血栓性血小板减少性紫癜专家共识（2026版）

血栓性血小板减少性紫癜专家共识（2026版）1.病理生理学与发病机制血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是一种极为罕见但致死率极高的全身性血栓性微血管病（TMA）。其核心病理生理机制在于血管性血友病因子裂解酶（ADAMTS13）活性严重缺乏，导致超大分子血管性血友病因子多聚体（UL-vWF）在血浆中异常蓄积，进而引起血小板过度聚集与微血管血栓形成。ADAMTS13是一种主要由肝脏星状细胞合成的金属蛋白酶，其主要生理功能是在剪切力作用下裂解vWF的A2域，防止其形成过长的多聚体。当ADAMTS13活性缺乏时，UL-vWF无法被正常降解，这些超长多聚体具有极强的血小板结合能力。在高剪切力环境（如微动脉和毛细血管）中，UL-vWF伸展并暴露出血小板结合位点，诱导血小板粘附、聚集，形成富含血小板和vWF的微血栓。这些微血栓不仅造成机械性溶血性贫血和血小板减少，还会导致微循环障碍，引起受累器官（如脑、肾脏、心脏、胰腺等）的缺血与功能障碍。根据病因不同，TTP主要分为遗传性TTP（即Upshaw-Schulman综合征）和获得性TTP。遗传性TTP系由ADAMTS13基因突变导致酶活性降低或缺乏，常在感染、妊娠或手术等应激因素诱发下发病。获得性TTP则更为常见，主要由自身抗体介导，即患者体内产生针对ADAMTS13的抑制性自身抗体（多为IgG），导致酶活性被中和或加速清除。此外，部分自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）、恶性肿瘤、药物（如噻氯匹定、氯吡格雷、免疫检查点抑制剂等）或妊娠也可继发TTP。值得注意的是，除了ADAMTS13缺乏途径外，补体系统的过度激活、中性粒细胞胞外诱捕网的形成以及内皮细胞损伤在TTP的发病与进展中也扮演了重要角色，这些继发机制往往加剧了微血管炎症和血栓形成的恶性循环。2.临床特征与分型TTP的临床表现具有高度的异质性，但典型的“五联征”仍是诊断的重要线索。然而，在临床实践中，完全具备“五联征”的患者不足10%，多数患者仅表现为三联征（微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经系统症状）甚至二联征。微血管病性溶血性贫血（MAHA）：几乎见于所有TTP患者。由于微血栓中的纤维蛋白网和剪切力破坏红细胞，外周血涂片可见大量破碎红细胞（>1%）和异形红细胞，患者出现黄疸、苍白、乏力及血红蛋白尿，乳酸脱氢酶（LDH）显著升高，常超过正常值上限的2倍甚至更高，间接胆红素升高，网织红细胞比例增高。血小板减少：呈重度减少，血小板计数常低于20×10⁹/L，甚至低于10×10⁹/L。皮肤黏膜出血是常见表现，如瘀点、瘀斑、鼻衄、牙龈出血等，但严重的内脏出血相对较少见，这与弥漫性肺泡出血等TMA表现有所不同。神经系统症状：发生率约50%-70%，表现多样且波动大。可从轻微的头痛、头晕、视力模糊、感觉异常，迅速进展为意识障碍、失语、偏瘫、癫痫发作甚至昏迷。神经系统的症状往往随微血栓的动态变化而呈“游走性”和“波动性”，这是TTP区别于脑卒中的重要特征。肾脏损害：约30%-50%的患者出现不同程度的肾脏损伤，表现为蛋白尿、血尿，轻度血肌酐升高，但严重的肾功能衰竭需要透析者在TTP中相对少见，更多见于溶血尿毒症综合征（HUS）。发热：约25%的患者伴有发热，通常为低中度发热，无明显感染灶，可能与细胞因子释放有关。根据发病诱因和临床背景，TTP可进一步细分为：免疫性TTP（iTTP）：占获得性TTP的大多数，存在抗ADAMTS13自身抗体。继发性TTP：合并自身免疫病、恶性肿瘤、感染（如HIV）、药物或妊娠。遗传性TTP（cTTP）：呈常染色体隐性遗传，多在婴幼儿期发病，少数成年发病。3.诊断路径与评估鉴于TTP的极高致死率，建立快速、规范的诊断流程至关重要。诊断不应等待ADAMTS13活性结果回报，而应基于临床怀疑度立即启动治疗。临床评分系统的应用：对于怀疑TMA的患者，推荐使用PLASMIC评分或French评分进行初步风险评估，以鉴别iTTP与其他TMA（如溶血尿毒症综合征）。评分项目PLASMIC评分标准French评分标准Plateletcount(血小板计数)<30×10⁹/L=1分≥30×10⁹/L=1分LDH(乳酸脱氢酶)≥600U/L或正常上限2倍=1分-Activecancer(活动性肿瘤)无=1分无=1分Stemcell/Solidorgantransplant(移植史)无=1分无=1分MCV(平均红细胞体积)<90fL=1分-INR(国际标准化比值)<1.5=1分-Creatinine(肌酐)<2.0mg/dL(<177μmol/L)=1分≥2.0mg/dL(≥177μmol/L)=1分总分与判读高风险：6-7分中风险：5分低风险：0-4分高风险：≥2分低风险：0-1分实验室确诊检查：1.ADAMTS13活性检测：是确诊TTP的金标准。活性水平<10%（通常<5%）强烈支持TTP诊断。需注意，检测结果通常需要数小时至数天，不能因此延误治疗。2.ADAMTS13抑制物检测：若存在抑制物，提示为获得性免疫性TTP。3.抗ADAMTS13抗体滴度：IgG型抗体最常见，滴度高低与疾病活动度及复发风险相关。4.外周血涂片：必须由经验丰富的血液形态学家复核，寻找破碎红细胞、头盔形红细胞及血小板聚集。5.结合珠蛋白与Coombs试验：结合珠蛋白显著降低或测不出，Coombs试验阴性有助于排除免疫性溶血性贫血。鉴别诊断：必须严格排除其他引起TMA的疾病，包括不典型溶血尿毒症综合征、弥散性血管内凝血（DIC）、HELLP综合征、恶性高血压、硬皮病肾危象等。DIC通常伴有凝血酶原时间（PT）延长和纤维蛋白原降低，而TTP凝血功能基本正常；aHUS主要表现为严重的肾功能损害，ADAMTS13活性正常。4.急性期治疗策略TTP属于医疗急症，一旦临床怀疑，无论确诊检查是否回报，应立即开始治疗。治疗的核心目标是尽快清除ADAMTS13抑制物、补充活性酶、抑制血小板聚集及控制免疫反应。血浆置换：血浆置换仍是TTP治疗的基石。其作用机制包括清除抗ADAMTS13自身抗体、UL-vWF多聚体以及补充功能性ADAMTS13酶。置换方案：推荐每日进行1次，置换量为1.0-1.5倍预估血浆量（通常约40-60mL/kg体重）。置换液：首选新鲜冰冻血浆（FFP）。若出现过敏反应或大量置换导致凝血因子稀释，可选用冷上清或溶剂洗涤/病原体灭活血浆。疗程：持续至血小板计数恢复正常且稳定（通常>150×10⁹/L）至少2天，且LDH水平基本恢复正常，神经系统症状消失。通常需要5-14天甚至更久。紧急过渡：若因客观条件限制无法在启动治疗的数小时内进行血浆置换，可先输注新鲜冰冻血浆（30mL/kg），但这不能替代血浆置换。免疫抑制治疗：旨在抑制自身抗体产生，从根本上阻断疾病进程。糖皮质激素：应与血浆置换同步使用。推荐甲泼尼龙1.0g/kg/d静脉冲击，连续3-5天，随后改为泼尼松1mg/kg/d口服，并根据病情逐渐减量。对于高危或无法耐受冲击治疗者，可选用泼尼松1mg/kg/d口服或地塞米松40mg/d静脉注射。利妥昔单抗：作为抗CD20单克隆抗体，能快速清除B淋巴细胞，减少抗体产生。推荐在诊断确立后尽早加入（通常第1-4天给予，每周1次，剂量375mg/m²，共4周）。研究显示，早期联合利妥昔单抗可显著降低缓解率和减少复发。对于难治性或复发性TTP，利妥昔单抗同样有效。其他免疫抑制剂：对于难治性病例，可考虑使用环磷酰胺、环孢素A、霉酚酸酯或长春新碱。硼替佐米作为蛋白酶体抑制剂，通过清除浆细胞，在难治性iTTP中显示出良好前景。抗血小板治疗：虽然微血栓由血小板聚集形成，但抗血小板药物在急性期的应用仍有争议。鉴于患者常有严重的血小板减少，除非有明确的心脏微血管缺血或血栓形成证据，一般不常规使用阿司匹林或氯吡格雷。若使用，需严密监测出血风险。新型治疗药物：卡普赛珠单抗：卡普赛珠单抗是一种纳米抗体，能特异性结合vWF的A1域，阻断vWF与血小板的相互作用，从而抑制微血栓形成。本版共识强烈推荐将卡普赛珠单抗作为急性期TTP的辅助治疗，特别是在血浆置换难以获取或病情进展迅速的情况下。用法：初始剂量10mg静脉输注，随后每日10mg皮下注射，直至血小板计数恢复正常。用药期间需监测凝血功能，警惕出血风险。优势：起效极快，能迅速控制微血管病性溶血和器官缺血，改善神经系统症状，降低死亡率。5.难治性与复发性TTP的管理难治性TTP的定义：指经过正规血浆置换联合免疫抑制治疗7天后，血小板计数仍未恢复正常，或LDH未下降，或神经系统症状持续恶化/反复。难治性TTP死亡率极高，需采取更为积极的升级治疗方案。治疗策略调整：1.强化血浆置换：增加置换频次至每日2次，或增加单次置换量。2.升级免疫抑制：立即启用利妥昔单抗（若未使用）；若已使用利妥昔单抗且无效，可换用硼替佐米（1.3mg/m²，每周1次，共4周）或环磷酰胺。3.尽早使用卡普赛珠单抗：若尚未使用，应立即给药。4.大剂量静脉免疫球蛋白（IVIG）：剂量2g/kg，分2-5天使用，可能通过免疫调节作用辅助控制病情。5.脾切除术：作为抗体产生的主要器官，脾切除曾是难治性TTP的有效手段。随着利妥昔单抗和卡普赛珠单抗的普及，脾切除的应用已大幅减少，仅在上述药物治疗均无效且危及生命的极端情况下考虑。复发性TTP的定义：指达到缓解后停药至少30天，再次出现TTP的临床表现或实验室指标异常。复发多发生在停药后的第一年内。预防与治疗：1.诱导缓解后的维持治疗：初次缓解后，建议继续使用利妥昔单抗维持治疗（如每3个月1次）或低剂量糖皮质激素维持数月，具体疗程需根据个体化风险决定。2.监测复发风险：定期监测ADAMTS13活性。若缓解期ADAMTS13活性持续低下（<20%）或再次出现抑制物，提示临床复发风险极高，需进行preemptive（先发制人）治疗，通常给予利妥昔单抗，可在临床症状出现前预防疾病爆发。3.复发时的治疗：再次启动血浆置换和免疫抑制治疗，方案同急性期。6.特殊人群管理妊娠相关TTP：妊娠是TTP的重要诱因，尤其是遗传性TTP常在妊娠首次发病。iTTP也易在妊娠期复发或恶化。由于TTP与HELLP综合征、妊娠期急性脂肪肝等鉴别困难，建议对所有妊娠期出现的TMA进行ADAMTS13活性检测。治疗上必须立即进行血浆置换。甲泼尼龙和利妥昔单抗在妊娠中晚期使用相对安全（利妥昔单抗尽可能推迟至妊娠晚期以避免影响胎儿B细胞）。卡普赛珠单抗在妊娠期的数据有限，但在危及生命且其他治疗无效时可权衡使用。对于遗传性TTP患者，整个孕期需定期预防性输注新鲜冰冻血浆。儿童TTP：遗传性TTP在儿童中比例较高。临床表现与成人相似，但腹痛症状更为突出。治疗原则与成人相同，血浆置换仍是核心。对于婴幼儿或血管通路建立困难的患儿，可先输注FFP或冷上清。利妥昔单抗在儿童中的应用已积累一定经验，剂量可调整为375mg/m²或750mg/m²（分次）。老年TTP：老年患者常合并多种基础疾病，对血浆置换的耐受性较差，死亡率较高。治疗需积极，但需密切关注心血管并发症和感染风险。免疫抑制剂剂量需根据肾功能和一般状况调整。肿瘤相关TTP：部分恶性肿瘤（如胃癌、肺癌、淋巴瘤）可继发TTP。治疗重点在于原发病的控制。若原发病无法控制，单纯针对TTP的治疗往往效果不佳。需权衡利弊，避免过度治疗。7.支持治疗与并发症防治输血策略：红细胞输注：由于存在严重溶血和贫血，当血红蛋白<70g/L或伴有明显的缺氧症状时，应输注去白细胞的悬浮红细胞。输血可改善组织供氧，缓解心脏负担。血小板输注：这是一个极具争议的问题。传统观点认为，血小板输注可能加重微血栓形成，被视为“禁忌”。然而，在发生危及生命的严重出血（如颅内出血、消化道大出血）或需进行侵入性操作时，在充分血浆置换和免疫抑制治疗覆盖下，可谨慎输注单采血小板。感染防控：TTP患者处于免疫紊乱状态，加之大剂量糖皮质激素和免疫抑制剂的使用，极易发生感染。感染也是TTP患者死亡的主要原因之一。应严格执行无菌操作，加强手卫生。对于使用大剂量激素和利妥昔单抗的患者，推荐预防性使用磺胺甲恶唑/甲氧苄啶（SMZ-TMP）预防肺孢子菌肺炎。密切监测体温、炎症指标，一旦发现感染迹象，应尽早根据经验使用广谱抗生素，并根据病原学结果调整。心血管与神经系统监护：心肌损伤：约30%-50%的患者存在心肌酶升高，部分可表现为心肌梗死或心力衰竭。需动态监测心电图、肌钙蛋白及超声心动图。神经系统：对于有意识障碍或癫痫发作的患者，应给予气道保护、吸氧、脱水降颅压等对症支持。避免使用可能诱发血小板减少的药物。电解质与代谢管理：注意纠正溶血导致的电解质紊乱（如高钾血症、低钙血症）。由于大量血浆置换，需监测血钙和镁水平，必要时补充。8.预后评估与长期随访预后评价体系：随着血浆置换和利妥昔单抗的普及，TTP的急性期死亡率已从历史上的90%以上降至10%-20%。预后主要取决于诊断延迟时间、治疗反应速度以及是否存在严重的器官并发症（如脑卒中、心肌梗死）。长期随访计划：TTP缓解后，患者仍面临复发风险和长期并