尿路感染规范化治疗中国专家共识（2026版）

尿路感染规范化治疗中国专家共识（2026版）前言尿路感染作为临床极为常见的感染性疾病，其发病率高、复发率高，且随着抗菌药物的广泛应用，细菌耐药谱发生了显著变迁。为了进一步规范我国各级医疗机构对尿路感染的诊断与治疗，提高临床治愈率，减少细菌耐药性的产生，保障医疗安全与质量，特组织国内泌尿外科、感染科、微生物科、肾脏内科及药学等多学科专家，在既往共识及最新国内外循证医学证据的基础上，经过深入研讨与反复修订，制定本共识。本共识旨在为临床医生提供具有可操作性、基于最新医疗理念的规范化诊疗策略，涵盖从无症状菌尿到复杂尿路感染的全谱系管理，强调个体化精准治疗与抗菌药物管理（AMS）并重。一、流行病学与微生物学特征1.1流行病学概况尿路感染是全球范围内仅次于呼吸道感染的第二大感染类型。在我国，尿路感染占院内感染的30%至40%，是导致医院获得性感染的主要原因之一。流行病学数据显示，女性显著高于男性，这与女性尿道解剖结构较短、临近肛门及阴道等解剖特点密切相关。在绝经后女性中，由于雌激素水平下降导致局部防御机制减弱，发病率进一步升高。男性在50岁以前发病率较低，但50岁以后，随着良性前列腺增生等梗阻性疾病的增加，发病率呈上升趋势。1.2病原菌分布与耐药变迁尿路感染的致病菌谱具有明显的地域性和时间差异性。总体而言，革兰氏阴性杆菌仍是主要致病菌，占比高达80%至90%，其中大肠埃希菌最为常见，约占70%以上，其次为变形杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属等。革兰氏阳性球菌约占10%至20%，以粪肠球菌和屎肠球菌为主。近年来，随着广谱抗菌药物、免疫抑制剂及侵入性操作的应用，真菌感染（如念珠菌属）及少见病原体（如支原体、衣原体）的检出率呈缓慢上升趋势。耐药性是当前治疗面临的严峻挑战。我国监测数据显示，尿源性大肠埃希菌产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）的检出率维持在较高水平，部分地区甚至超过50%，这导致氟喹诺酮类及头孢菌素类药物的经验性治疗失败率增加。此外，碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）的出现，给复杂性尿路感染的治疗带来了极大困难。多重耐药菌（MDRO）的流行迫使临床医生必须依据当地最新的细菌耐药监测数据制定用药方案。二、尿路感染的定义与分类为了指导临床决策，必须对尿路感染进行科学分类。本共识推荐采用以下分类体系：2.1按感染部位分类下尿路感染：主要包括膀胱炎和尿道炎。症状通常局限于膀胱和尿道，表现为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，全身中毒症状较轻。上尿路感染：主要指肾盂肾炎。除膀胱刺激症状外，常伴有腰痛、肋脊角压痛或叩击痛，并伴有发热、寒战等全身感染中毒症状，严重者可并发菌血症或脓毒症。2.2按发病形式与基础疾病分类单纯性尿路感染：指发生于泌尿系统解剖结构功能正常、无免疫抑制状态患者的急性膀胱炎或急性肾盂肾炎。复杂性尿路感染：指伴有尿路梗阻、尿流不畅、神经源性膀胱、结石、肿瘤、泌尿系结构异常（如膀胱输尿管返流）或存在免疫抑制状态（如糖尿病、长期使用免疫抑制剂、移植术后）的尿路感染。此类感染致病菌谱更广，耐药率更高，治疗难度大，且极易复发。复发性尿路感染：指一年内发作≥3次，或6个月内发作≥2次。需进一步区分为再感染（新菌株感染）和细菌持续存在（同一菌株，治疗未彻底）。无症状菌尿（ASB）：指患者无尿路感染症状，但在连续两次清洁中段尿培养中，检出同一种真细菌菌落计数≥10^5CFU/mL。除特殊人群（如孕妇、即将接受尿路侵入性操作者）外，一般不推荐进行治疗。三、诊断策略3.1临床症状评估详细的病史采集和体格检查是诊断的基础。对于下尿路感染，典型的膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）是核心特征。对于上尿路感染，必须关注全身症状，如体温升高（>38℃）、明显的腰背部疼痛及肾区叩击痛。需注意，老年患者及免疫力低下患者，症状往往不典型，可能仅表现为精神萎靡、食欲不振或意识状态改变，临床需高度警惕。3.2实验室检查尿常规分析：是初步筛查的首选方法。尿白细胞酯酶检测阳性（常伴随亚硝酸盐阳性）提示尿路感染可能性大。镜检见白细胞（脓尿）是重要指标，但需排除阴道分泌物污染等因素。红细胞增多常见于出血性膀胱炎或结石并发感染。尿培养与药敏试验：是确诊的“金标准”。对于具有典型症状的女性急性单纯性膀胱炎，若条件允许，可暂不行尿培养，直接进行经验性治疗；但对于所有复杂性尿路感染、男性尿路感染、怀疑肾盂肾炎者及治疗失败者，必须在抗菌药物使用前留取清洁中段尿标本进行培养。标本采集：严格遵循无菌操作，推荐清洁中段尿。导尿标本或耻骨上膀胱穿刺标本适用于无法自行排尿或疑似厌氧菌感染患者。结果判读：对于有症状患者，单一细菌菌落计数≥10^3CFU/mL（对于导尿标本）或≥10^5CFU/mL（对于清洁中段尿）即具有临床意义。对于双侧感染或混合感染，需结合临床判断。血液检查：对于怀疑肾盂肾炎或脓毒症患者，应检测血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）及血培养。PCT升高有助于鉴别细菌感染与非感染性炎症，并评估病情严重程度。3.3影像学检查影像学检查主要用于寻找复杂性因素（如结石、梗阻、解剖异常）或评估并发症（如肾周脓肿）。超声检查：首选方法，无创、便捷，可发现肾积水、结石、膀胱残余尿量增加及前列腺形态改变。计算机断层扫描（CT）：推荐行CT尿路造影（CTU），对于显示尿路结石、肾周脓肿、气肿性肾盂肾炎等具有极高敏感性和特异性，是复杂性尿路感染评估的重要手段。磁共振成像（MRI）：适用于对碘造影剂过敏或孕妇（需评估安全性）患者，或需详细评估软组织情况时。四、治疗原则与抗菌药物应用策略4.1治疗总则尿路感染的治疗目标是清除细菌、控制症状、预防并发症、保护肾功能并防止复发。治疗原则包括：1.依据分类分级治疗：区分单纯性与复杂性，下尿路与上尿路感染。2.参考药敏试验：在获得药敏结果前进行经验性治疗，获知结果后根据药敏调整为目标治疗。3.选择适宜药物：根据药代动力学/药效学（PK/P）原则，选择在尿液或肾组织中浓度高、安全性好的药物。4.去除诱发因素：及时解除尿路梗阻、取出结石、拔除感染导管等。4.2抗菌药物选择的一般原则理想的尿路感染治疗药物应具备以下特点：在尿液中浓度高（通常需超过血药浓度）、抗菌谱覆盖常见致病菌、耐药率低、不良反应少、价格合理。经验性治疗推荐：需紧密结合当地细菌耐药监测数据。对于大肠埃希菌ESBL检出率低（<20%）的地区，氟喹诺酮类、二代/三代头孢菌素仍可作为首选；对于ESBL检出率高（>20%）或既往有产ESBL菌感染史的患者，需选择β-内酰胺酶抑制剂复合制剂（如哌拉西林/他唑巴坦）、头孢菌素（如头孢哌酮/舒巴坦）或碳青霉烯类。避免不必要的广谱用药：严格限制氟喹诺酮类和碳青霉烯类的使用，以减少耐药筛选压力。五、各类尿路感染的具体治疗方案5.1急性单纯性膀胱炎多见于健康女性，致病菌多为大肠埃希菌。初发经验治疗：推荐口服给药。首选药物包括磷霉素氨丁三醇（单剂顿服或3天疗法）、呋喃妥因（5-7天疗法）、二代头孢菌素（如头孢呋辛、头孢克洛）或复方磺胺甲噁唑（若当地耐药率<20%）。关于氟喹诺酮类：由于耐药率高且副作用风险，不再推荐作为急性单纯性膀胱炎的一线用药，除非其他药物无效或过敏。疗程：一般为3至5天。磷霉素单剂疗法依从性好，但清除率略低于短程疗法。5.2急性单纯性肾盂肾炎病情相对较重，需全身应用抗菌药物。轻症患者（可口服）：可选用氟喹诺酮类（如左氧氟沙星500mgqd，若当地耐药率低），或口服头孢菌素（如头孢地尔、头孢泊肟酯）。疗程通常为10至14天。重症患者（需住院或静脉给药）：初始经验治疗应覆盖ESBL及肠球菌。推荐静脉使用广谱β-内酰胺酶抑制剂复合制剂（哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸）、三代/四代头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肮）。若病情危重或怀疑产碳青霉烯酶细菌，可直接选用碳青霉烯类（亚胺培南/西司他丁、美罗培南）。疗程：热退后72小时可考虑转为口服序贯治疗，总疗程通常为14天。5.3复杂性尿路感染复杂性尿路感染治疗失败率高，在留取尿培养后，应立即开始广谱经验性治疗。经验性用药：必须覆盖假单胞菌、肠杆菌科细菌及肠球菌。推荐静脉给予哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯类或氨曲南（针对革兰氏阴性菌）。目标治疗：依据药敏结果调整。对于产ESBL菌株，首选碳青霉烯类或β-内酰胺酶抑制剂复合制剂；对于多重耐药铜绿假单胞菌，可能需联合用药（如β-内酰胺类+氨基糖苷类或喹诺酮类）。疗程：一般为7至14天，部分病例需延长至21天。需在停药后1-2周复查尿培养，以确定是否根治。5.4复发性尿路感染再感染：指不同菌株引起的再次感染。治疗同急性单纯性感染。预防措施包括多饮水、注意性生活卫生、排空膀胱等。若发作频繁，可采用低剂量长程抑菌疗法，如睡前口服呋喃妥因（50-100mg）或复方磺胺甲噁唑（半量），持续3-6个月。细菌持续存在：常由结石、梗阻或前列腺感染引起。需彻底寻找并去除解剖学异常。治疗疗程需延长至4-6周，甚至需手术干预。5.5特殊人群尿路感染妊娠期尿路感染：妊娠期由于生理改变，易发展为肾盂肾炎，且药物选择受限（需考虑胎儿安全）。禁用喹诺酮类、四环素类、氨基糖苷类。首选头孢菌素类（如头孢呋辛、头孢曲松）或青霉素类（如氨苄西林/舒巴坦）。无症状菌尿必须治疗，疗程3-7天。急性肾盂肾炎需住院静脉给药，疗程10-14天。尿路结石相关感染：结石是细菌的庇护所。在感染未完全控制前，严禁进行碎石等侵入性操作，以免引发菌血症甚至脓毒症休克。治疗需选用能穿透生物被膜的药物，并积极处理结石（完全清除是关键）。导管相关尿路感染（CAUTI）：长期留置导尿管几乎不可避免发生菌尿。若无临床症状，一般不建议治疗。若出现发热等全身症状，且排除其他感染源，应考虑CAUTI。治疗的关键在于拔除或更换导尿管。留取尿标本应在更换导管后进行。抗菌药物选择参考复杂性尿路感染。六、抗菌药物具体应用方案与剂量推荐为了方便临床查阅，本共识整理了常用治疗药物的推荐剂量与注意事项。药物类别代表药物成人常规剂量主要适应症注意事项磷霉素类磷霉素氨丁三醇3g，单剂顿服（或首剂3g，次日2g）急性单纯性膀胱炎胃肠道反应少，妊娠期B级，尿液浓度极高呋喃妥因呋喃妥因50-100mg，q6h单纯性膀胱炎、预防复发肾功能不全（eGFR<30）禁用，长期使用防肺毒性二代头孢菌素头孢呋辛250-500mg，bid单纯性膀胱炎、肾盂肾炎（轻症）广谱，对ESBL不稳定三代头孢菌素头孢他啶1-2g，q8h（静滴）复杂性UTI、肾盂肾炎（重症）抗铜绿假单胞菌活性强β-内酰胺酶抑制剂哌拉西林/他唑巴坦4.5g，q6-8h（静滴）复杂性UTI、医院获得性UTI覆盖ESBL及厌氧菌，需注意过敏反应碳青霉烯类美罗培南0.5-1g，q8h（静滴）ESBL感染、重症感染、多重耐药菌感染作为二线用药，严格控制使用指征氟喹诺酮类左氧氟沙星500-750mg，qd肾盂肾炎、复杂性UTI不作为一线首选，注意肌腱炎、QT间期延长风险复方磺胺甲噁唑TMP-SMX1-2片，bid单纯性膀胱炎（低耐药区）注意过敏、史蒂文斯-约翰逊综合征风险七、预防与随访管理7.1一般预防策略液体摄入：鼓励每日饮水量维持在2000mL以上，保持充足的尿量，起到机械性冲洗作用，这是最经济有效的预防手段。生活习惯：养成定时排尿习惯，避免憋尿。注意会阴部清洁，女性排便后应由前向后擦拭。性生活卫生：性生活后排尿有助于冲刷进入尿道的细菌。对于性生活相关频发UTI女性，可考虑性生活后预防性单剂服用抗菌药物（如头孢地尔或磷霉素）。7.2特殊预防措施绝经后女性：局部应用雌激素软膏可恢复阴道内环境，增加乳酸杆菌，抑制致病菌定植，降低复发率。免疫调节：对于反复发作且常规预防无效的患者，可考虑口服免疫刺激剂（如OM-89细菌提取物），但循证证据尚需进一步验证。7.3随访与监测疗效评估：大多数单纯性尿路感染患者在治疗48-72小时后症状应显著改善。若症状无缓解或加重，应重新评估诊断，复查尿常规及培养，并考虑调整抗生素或寻找复杂性因素。影像学复查：对于复杂性尿路感染或肾盂肾炎患者，在感染控制后，建议行泌尿系影像学检查（如CTU或MRU）以排除解剖异常或结石。长期管理：对于伴有糖尿病、神经源性膀胱等基础疾病的患者，应建立长期随访档案，定期监测肾功能及尿培养，防止慢性肾盂肾炎及慢性肾功能不全的发生。八、中西医结合治疗展望虽然本共识主要聚焦于现代医学的规范化治疗，但中西医结合在改善症状、减少复发方面显示出独特优势。中医理论认为尿路感染多属“淋证”范畴，病机多为湿热蕴结下焦。在急性期，清热利湿通淋中药（