病历书写基本规范（重庆执行版2026 ）

病历书写基本规范（重庆执行版·2026整理）口径说明：重庆未单独发布名为“重庆市病历书写基本规范”的地方文件，全市统一执行国家卫健委《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号，2010年3月1日施行，同时废止2002年试行版）。重庆的地方约束体现在《重庆市医疗机构工作人员行为规范》（渝卫发〔2024〕17号，2024年3月15日印发）第二十七条、第三十九条，以及《医疗机构病历管理规定》《电子病历应用管理规范（试行）》等配套文件。本册已核对的订正：①“病情稳定慢性病至少5天记录1次”不是规范表述，规范只区分病危（每天至少1次）、病重（至少2天1次）、病情稳定（至少3天1次）；②阶段小结是“每月一次”，不是“住院满30天”；③电子病历不适用《病历书写基本规范》第四章“打印病历”条款（第三十七条明确电子病历另行制定规范），应执行《电子病历应用管理规范（试行）》；④原稿“重庆条例可处3000—10000元罚款”未检索到对应条文，已替换为可核实的医师法及重庆行为规范条款。一、文件依据与效力顺序发生冲突时按下列顺序适用：法律＞行政法规＞部门规章与规范性文件＞地方规范性文件＞本院制度。本院制度只能在上级文件允许的范围内加严，不得放宽。文件性质与效力管什么《医师法》（2022年3月1日施行）法律第二十四条：签署医学证明须亲自诊查、调查，按规定及时填写病历，不得隐匿、伪造、篡改或者擅自销毁病历等医学文书及有关资料《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）部门规范性文件病历书写的内容、格式与时限，共五章三十八条《医疗机构病历管理规定》（国卫办医发〔2013〕31号）部门规范性文件病历的保管、借阅、复印、封存、保存期限；检查检验结果24小时内归入或录入住院病历《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）部门规范性文件电子病历的身份认证、电子签名、留痕、归档后修改的审批要求《重庆市医疗机构工作人员行为规范》（渝卫发〔2024〕17号）市级规范性文件医师（第二十七条）、护士（第三十九条）须及时准确、完整规范书写病历，不得隐匿、伪造、篡改、窃取、抢夺、擅自涂改、擅自销毁《中医病历书写基本规范》国家中医药管理局制定中医病历按其执行，国家规范第三十六条明确“另行制定”二、基本要求：十条硬规定这一章是病历质控的“通用扣分项”，与具体科室无关，任何一份病历违反都直接判不合格。书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范（第三条），六个词缺一即瑕疵。用笔：蓝黑墨水、碳素墨水；需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔；计算机打印病历应符合保存要求（第四条）。语言：使用中文；通用外文缩写、无正式中文译名的症状体征疾病名称可用外文；规范使用医学术语，字迹清晰、标点正确（第五、六条）。错字修改：双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间并由修改人签名；禁止刮、粘、涂等掩盖原字迹（第七条）。电子病历的修改走留痕方式，不得用删除重写代替。签名责任：实习人员、试用期人员书写的病历，须经本机构注册的医务人员审阅、修改并签名方有效；进修人员由机构按其胜任情况认定后书写；上级医务人员对下级病历负有审查修改责任（第八条）。时间格式：一律阿拉伯数字、24小时制；抢救、死亡、急会诊、病危病程等关键记录须具体到分钟（第九条）。知情同意主体顺序：患者本人→不具备完全民事行为能力时由法定代理人→因病无法签字时由授权人员→为抢救患者且代理人或被授权人无法及时签字时，由医疗机构负责人或授权的负责人签字（第十条）。采取保护性医疗不宜告知患者本人的，告知近亲属并由其签署，同时及时记录。病历构成：住院病历含病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、影像与病理资料（第十六条）。打印病历：按规范内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名；统一纸张字体字号；已完成录入打印并签名的病历不得修改（第三十一至三十三条）。中医病历：执行国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》，体现理法方药一致，中医诊断、辨证、治法、方药完整（第三十六条）。三、门（急）诊病历书写时机：由接诊医师在患者就诊时及时完成（第十四条），急诊病历的就诊时间须具体到分钟（第十三条）。初诊记录内容：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见，医师签名。复诊记录内容：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见，医师签名。急诊留观记录：重点记录观察期间病情变化与诊疗措施，简明扼要，必须注明患者去向（第十五条）。门（急）诊抢救记录按住院病历抢救记录的要求书写。四、住院病历：时限速查表下表是规培考核与院内质控最常抽考的时限，全部出自《病历书写基本规范》原文，可直接背。文书时限条款易错点入院记录、再次或多次入院记录入院后24小时内第十七条不是“当班完成”24小时内入出院记录出院后24小时内第十七、二十条起算点是出院，不是入院24小时内入院死亡记录死亡后24小时内第十七、二十一条死亡时间记到分钟首次病程记录入院后8小时内第二十二条（一）含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三部分主治医师首次查房记录入院后48小时内第二十二条（三）须写查房医师姓名、专业技术职务日常病程记录病危：随时记录，每天至少1次且到分钟；病重：至少2天1次；病情稳定：至少3天1次第二十二条（二）规范无“慢性病5天”这一档阶段小结每月一次第二十二条（七）交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结接班记录接班后24小时内第二十二条（五）交班记录在交班前完成转入记录转入后24小时内第二十二条（六）转出记录在转出前完成抢救记录抢救结束后6小时内据实补记并注明第二十二条（八）须写参加抢救人员姓名与职称有创诊疗操作记录操作完成后即刻书写第二十二条（九）末句须写是否向患者说明常规会诊意见会诊申请发出后48小时内第二十二条（十）急会诊须10分钟内到场、结束后即刻记录手术记录术后24小时内第二十二条（十五）由手术者书写，第一助手代写须术者签名术后首次病程记录术后即时完成第二十二条（十八）与手术记录是两份文书，不能互相替代手术清点记录手术结束后即时完成第二十二条（十七）巡回护士与器械护士双签出院记录出院后24小时内第二十二条（二十）出院诊断与入院诊断须对应死亡记录死亡后24小时内第二十二条（二十一）重点记病情演变与抢救经过死亡病例讨论记录患者死亡一周内第二十二条（二十二）由科主任或副主任医师以上职称者主持手术相关文书是一条链，缺一环即扣分：术前小结（经治医师术前完成）→术前讨论（病情较重或手术难度较大者，由上级医师主持）→麻醉术前访视→手术安全核查记录（麻醉实施前、手术开始前、患者离室前三方核对并签字）→麻醉记录、手术记录→手术清点记录→术后首次病程记录→麻醉术后访视。医嘱规则（第二十八条）：每项医嘱只含一个内容，注明下达时间并具体到分钟；医嘱不得涂改，取消时用红色墨水标注“取消”并签名；原则上不得下达口头医嘱，抢救需口头医嘱时护士复诵，抢救结束后医师即刻据实补记。病危（重）通知书（第二十七条）：一式两份，一份交患方保存，一份归病历保存，须有患方签名、医师签名及日期。五、电子病历与打印病历不是一回事这是最容易被混讲的地方。国家规范第四章管的是“字处理软件编辑后打印”的打印病历，电子病历由第三十七条明确“另行制定”，实际执行《电子病历应用管理规范（试行）》。维度打印病历电子病历签名手写签名可靠的电子签名，一人一账号，严禁代登代签修改已完成录入打印并签名后不得修改全程留痕，保存修改人、修改时间与原内容；归档后原则上不得修改，确需修改须经批准并留痕存放纸质原件按病历管理规定保存系统存储、备份，可打印输出但不得改变原始记录两类都要守的底线：不得复制粘贴其他患者的病史与查体结果；不得套用模板而不作个体化修改；不得事后“补写”成与事实不符的记录。六、重庆地方要求与红线《重庆市医疗机构工作人员行为规范》把病历义务写进了医师与护士的分类行为规范，检查时与《病历书写基本规范》一并适用。医师（第二十七条）：签署医学证明文件必须亲自诊查、调查；按规定及时填写病历等医学文书；不得隐匿、伪造、篡改、窃取、抢夺或者擅自涂改、擅自销毁病历及资料；不得出具虚假医学证明。护士（第三十九条）：按要求及时准确、完整规范书写病历并认真管理，同样禁止隐匿、伪造、篡改、窃取、抢夺、擅自涂改、擅自销毁。管理责任（第二十二条）：严格落实医疗质量管理院、科两级责任制，建立健全医疗风险管理机制。结果查验：重庆各级医院病案质控普遍考核病案首页填写完整率与主要诊断编码正确率，具体目标值由本院质控方案设定，不能当作市卫健委统一硬指标对外引用。触线后果：病历伪造、篡改、隐匿、销毁，轻则按院内质控制度处罚并在医师定期考核中记不良记录，重则依据《医师法》承担行政处罚，构成医疗纠纷时依法推定医疗机构存在过错并承担赔偿责任，涉嫌犯罪的移送司法机关。七、院内检查最常扣的六类问题时限超期。入院记录超24小时、首次病程超8小时、手术记录超24小时、抢救记录未在6小时内补记，属一票否决项。拷贝痕迹。同一科室多份病历现病史、查体描述高度雷同，性别年龄与实际不符，是电子病历检查的重点。签名缺失。实习、规培、进修人员书写后无本院注册医师审阅签名；手术记录由第一助手书写而术者未签名。知情同意不完整。缺患者或授权人签字、缺医师签字与日期、手术同意书未列术中术后并发症与风险，病危通知书未做到一式两份。病程记录空转。只写“病情平稳、继续观察”，无病情变化、无上级医师意见、无诊疗措施调整理由；病危患者记录未到分钟。归档后改动。纸质病历归档后涂改、增删页，电子病历越权修改或删除痕迹，均按伪造病历处理。八、速记口诀入院24、首程8、主治查房48；病危天天记到分，病重隔天，稳定三天