2026过敏性鼻炎诊疗指南

2026过敏性鼻炎诊疗指南过敏性鼻炎是特应性个体接触致敏原后，由IgE介导的鼻黏膜非感染性慢性炎症性疾病，是临床最常见的过敏性疾病之一。2023-2025年全国多中心横断面流调数据显示，我国18岁以上成人过敏性鼻炎自报患病率为18.5%~22.3%，6~17岁儿童青少年患病率为15.7%~26.8%，相较于2011年11.2%的成人患病率上升趋势显著，其中城市地区患病率高于农村，长江流域、华北、东北花粉致敏高发区患病率可达29.7%。随着气候变暖、城市化进程加快、生活方式变化，我国致敏原谱呈现明显变迁：尘螨仍是全国范围内常年性致敏的首要致敏原，占常年性AR患者致敏原的59.2%；宠物（猫、狗）皮屑致敏率10年间从8.7%上升至21.4%，成为一线城市青年AR患者的第二大常年致敏原；气候变暖导致豚草、葎草、蒿属花粉的散粉期较10年前延长2~3周，花粉致敏患者的症状发作时长平均增加12天；长江以南梅雨地区链格孢、枝孢霉等真菌致敏占比达21.7%，成为夏秋季AR发作的重要诱因。从发病机制来看，2020年以来的基础与临床研究进一步明确了AR的2型炎症通路核心：致敏原进入鼻腔后突破受损的上皮屏障，诱导上皮细胞释放胸腺基质淋巴细胞生成素（TSLP）、白介素-33（IL-33）、白介素-25（IL-25）等上游细胞因子，激活2型固有淋巴细胞（ILC2）、树突状细胞，诱导Th2细胞分化，释放白介素-4（IL-4）、白介素-5（IL-5）、白介素-13（IL-13）等炎症因子，促进B细胞合成IgE结合于肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面，当再次接触相同致敏原时，肥大细胞脱颗粒释放组胺、白三烯、前列腺素等介质，引发速发相的喷嚏、鼻痒、清水涕症状；同时炎症因子募集嗜酸性粒细胞等炎症细胞浸润，导致鼻黏膜水肿、鼻高反应性，引发迟发相的持续性鼻塞症状。近年研究进一步证实神经-免疫交互作用在AR发病中的核心地位：鼻黏膜上皮的瞬时受体电位（TRP）通道被组胺、刺激性气味、温度变化激活后，可直接诱发神经反射，加重喷嚏、清水涕症状，是鼻高反应性的重要机制。此外，约13.2%的疑似非过敏性鼻炎患者实际为局部过敏性鼻炎（LAR），即鼻黏膜局部合成特异性IgE介导炎症反应，无全身致敏证据，既往常被误诊为血管运动性鼻炎，需引起临床重视。在临床分型层面，本版规范保留既往经典分型框架，结合临床实际补充三类特殊亚型：一是按致敏原暴露节律分为季节性AR（致敏原包括花粉、季节性飘散的真菌孢子等，症状发作与致敏原播散期严格对应）、常年性AR（致敏原包括尘螨、蟑螂、常年存在的宠物皮屑、室内真菌等，症状呈全年间断或持续发作）；二是按症状发作时长分为间歇性AR（症状发作<4天/周，或连续发作<4周）、持续性AR（症状发作≥4天/周，且连续发作≥4周）；三是按疾病严重程度分为轻度AR（症状轻微，对睡眠、日常活动、学习工作无明显影响）、中重度AR（症状明显或严重，影响生活质量与社会功能）。新增三类特殊亚型：①局部过敏性鼻炎：皮肤点刺试验、血清特异性IgE检测均为阴性，但鼻黏膜局部特异性IgE升高，鼻激发试验阳性，症状表现与典型AR一致；②老年AR：60岁以上新发或持续存在的AR，占老年鼻炎人群的28.4%，因免疫衰老导致症状不典型，以鼻后滴漏、持续性鼻塞为主要表现，喷嚏、清水涕症状相对轻微，易与萎缩性鼻炎、药物性鼻炎混淆；③妊娠期AR：妊娠期雌激素水平升高导致鼻黏膜充血水肿，叠加致敏原暴露诱发症状，发生率为18.9%，需与妊娠期生理性鼻塞鉴别。临床分型需同步评估共病状态：流调数据显示我国AR患者中40.6%合并不同程度的支气管哮喘，72.3%合并过敏性结膜炎，21.9%合并慢性鼻窦炎伴鼻息肉，16.8%合并分泌性中耳炎，12.4%合并阻塞性睡眠呼吸暂停，共病状态直接影响治疗方案选择与长期预后。在诊断评估环节，需遵循“病史-体征-辅助检查-鉴别诊断”的标准化流程，避免过度诊断或漏诊。一是病史采集：需详细记录患者症状发作的时间规律、诱发因素、致敏原接触史（包括宠物饲养、居住环境、职业暴露、花粉季外出史等）、家族过敏史、既往用药反应、共病相关症状（包括咳嗽、喘息、眼痒、耳闷、打鼾等）。AR典型症状为阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒、鼻塞，儿童患者可出现不典型表现，如反复揉鼻（过敏性敬礼征）、下睑暗影（过敏性黑眼圈）、反复清咽、夜间打鼾，长期未控制可出现上颌骨变长、牙列不齐等腺样体面容。二是体格检查：典型体征为双侧鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔可见清水样分泌物，可伴眼睑肿胀、结膜充血，合并哮喘者可闻及双肺散在哮鸣音，儿童患者可伴腺样体肥大、扁桃体肿大。三是辅助检查：①过敏原检测：皮肤点刺试验（SPT）为首选体内检测方法，检测前需停用第二代口服抗组胺药3~7天、鼻用糖皮质激素1~2天，采用标准化变应原试剂，风团直径较阴性对照≥3mm为阳性，检测灵敏度达87%、特异度达82%；血清特异性IgE（sIgE）检测不受用药状态影响，适用于存在皮肤划痕症、严重特应性皮炎、无法停用干扰药物的患者，sIgE≥0.35IU/ml为阳性，但需注意约23%的sIgE阳性人群为无症状致敏，不能单独作为诊断依据，需结合病史匹配性判断；鼻激发试验（NPT）为局部过敏性鼻炎诊断、致敏原因果关系判定的金标准，适用于SPT及血清sIgE阴性但临床高度怀疑AR、拟启动特异性免疫治疗需明确致敏原的患者，将标准化变应原逐步递升浓度滴入鼻腔，若激发后症状总评分≥5分或鼻阻力较基线升高≥100%即可判定为阳性；②鼻分泌物细胞学检测：为常规辅助检查，鼻分泌物涂片中嗜酸性粒细胞比例≥5%支持过敏性炎症诊断，可用于鉴别以中性粒细胞升高为主的感染性鼻炎、以肥大细胞升高为主的肥大细胞增多症性鼻炎；③功能评估：采用视觉模拟评分（VAS）量化症状严重程度，0分为无症状、10分为能想象到的最严重症状，VAS<3分为轻度、3~7分为中度、>7分为重度；采用鼻结膜炎生活质量问卷（RQLQ）评估疾病对生活质量的影响；所有中重度持续性AR患者需常规完善肺功能、支气管激发/舒张试验，筛查隐匿性气道高反应性，数据显示约30%的无喘息症状AR患者存在气道高反应性，是未来进展为典型哮喘的高危人群。四是鉴别诊断：需重点区分以下易混淆疾病：血管运动性鼻炎由温度变化、刺激性气味、情绪波动诱发，变应原检测阴性，鼻分泌物嗜酸性粒细胞比例<5%；急性鼻炎为病毒感染所致，病程1周左右，初期清水涕后期转为黏脓涕，伴咽痛、发热等全身症状；脑脊液鼻漏多有颅脑外伤或鼻腔手术史，表现为单侧清水样涕，低头时流量增加，分泌物β2转铁蛋白阳性、糖含量≥1.7mmol/L，无阵发性喷嚏、鼻痒症状；药物性鼻炎多有长期连续使用鼻减充血剂史，表现为持续性鼻塞，鼻黏膜充血肥厚；结构性鼻炎由鼻中隔偏曲、下鼻甲骨质肥大导致，症状持续存在，无阵发性喷嚏、清水涕发作特点。AR的确诊需满足三个核心条件：存在与致敏原暴露匹配的典型症状；存在鼻黏膜苍白水肿、清水样分泌物的典型体征；至少1项变应原检测结果阳性且与病史一致，同时排除其他类型鼻炎。在治疗环节，需遵循“防治结合、分层阶梯、共病同治、全病程管理”的原则，落实规避致敏原、药物治疗、特异性免疫治疗、患者健康教育的综合干预策略。第一，致敏原规避为所有治疗的基础，需根据患者致敏原类型制定个体化方案：尘螨致敏患者需每周用60℃以上热水烫洗床上用品，使用密度<20μm的防螨床品，将室内相对湿度控制在50%以下，避免使用布艺沙发、毛绒玩具，定期用配备HEPA滤网的吸尘器清洁室内环境，避免卧室内铺设地毯；花粉致敏患者需在花粉季关闭门窗，外出时佩戴N95口罩、密闭式防风镜，回家后及时更换外衣、冲洗鼻腔、清洗面部及头发，避免在室外晾晒衣物，花粉浓度高峰时段（每日10:00-16:00）减少户外活动；宠物皮屑致敏患者需尽量避免宠物进入室内活动区域，若无法送走宠物需每周为宠物洗澡2次，持续运行空气净化器过滤悬浮皮屑，定期清洁宠物活动区域；真菌致敏患者需保持室内通风干燥，及时清理卫生间、厨房的霉变区域，梅雨季节减少室内盆栽绿植摆放，避免接触霉变食物、腐殖质。鼻腔冲洗作为基础物理干预手段，推荐所有AR患者常规使用：采用32~34℃的等渗生理盐水或2%~3%高渗盐水，每天1~2次冲洗鼻腔，可有效清除鼻腔内附着的致敏原、炎症分泌物，减轻黏膜水肿，其中高渗盐水适用于鼻塞症状明显的发作期患者，等渗盐水适用于长期维持清洁，儿童患者需选用年龄匹配的专用冲洗装置，调整冲洗压力避免呛咳或中耳刺激。第二，药物治疗需根据患者分型、严重程度选择一线用药，严格掌握疗程与适应症，避免不合理用药。一线治疗药物包括：①鼻用糖皮质激素（INCS）：为中重度AR的首选用药，可全面改善喷嚏、流涕、鼻痒、鼻塞等所有鼻部症状，同时减轻眼部症状、降低气道高反应性。临床常用药物包括糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、布地奈德、糠酸氟替卡松、环索奈德，成人常规剂量为每侧鼻孔100μg每天1次，3~11岁儿童为每侧鼻孔50μg每天1次，持续性AR患者推荐疗程4~12周，待症状完全控制2周后逐步阶梯减量，以最低有效剂量维持，避免突然停药导致症状反弹。INCS正确使用方法为喷药时头稍前倾，喷头朝向同侧外耳道口方向，避免直接喷射鼻中隔，可将鼻出血不良反应控制在5%以下；长期规范使用（1年以上）对儿童身高增长的年均影响<0.2cm，无明确下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制风险，妊娠B类药物（布地奈德）在获益大于风险时可用于妊娠期AR患者。②第二代口服抗组胺药（OAH）：为轻度间歇性AR的首选用药，也可与INCS联合用于中重度AR治疗。常用药物包括西替利嗪、氯雷他定、非索非那定、左西替利嗪、地氯雷他定、卢帕他定、比拉斯汀，成人常规剂量为每日1次口服，儿童按体重调整剂量，用药后1~2小时即可起效，对喷嚏、鼻痒、流涕症状改善显著，对鼻塞的改善作用弱于INCS，推荐疗程不少于2周，持续性AR患者疗程4周以上。第二代口服抗组胺药镇静不良反应发生率<3%，无明确心脏QT间期延长风险，其中非索非那定、比拉斯汀等新型药物药物相互作用极少，适用于老年、从事高空作业及驾驶工作的患者。③鼻用抗组胺药（INAH）：常用药物包括氮卓斯汀、奥洛他定、左卡巴斯汀，用药后15~30分钟即可起效，对鼻塞的改善作用优于口服抗组胺药，成人每侧鼻孔1喷，每天2次，疗程2~4周，主要不良反应为轻微口苦，安全性良好。氮卓斯汀与丙酸氟替卡松的复方鼻喷剂为2026版推荐的中重度AR首选用药，较单药治疗疗效提升32%，每天1~2次给药即可覆盖全症状控制，患者依从性显著提升。④白三烯受体拮抗剂（LTRA）：常用药物为孟鲁司特钠，成人10mg每天1次口服，儿童根据年龄选择4mg或5mg剂量，对鼻塞症状的改善优于第二代口服抗组胺药，尤其适用于合并哮喘、阿司匹林不耐受三联征、夜间鼻塞影响睡眠的患者，推荐疗程4~8周，用药前需告知患者及家属关注神经精神不良反应（噩梦、焦虑、睡眠障碍，发生率约0.1%），出现相关症状及时停药，不推荐作为单药长期用于无合并哮喘的AR患者。⑤肥大细胞膜稳定剂：常用2%色甘酸钠鼻喷剂，每侧鼻孔1喷每天3~4次，需在症状发作前1~2周开始使用，无明确不良反应，适用于儿童、妊娠期患者的轻度季节性AR预防。二线治疗药物需严格掌握适应症：①鼻用减充血剂：常用羟甲唑啉、赛洛唑啉鼻喷剂，每侧1~2喷每天不超过2次，用药后10分钟即可快速缓解鼻塞，连续使用不得超过7天，避免诱发药物性鼻炎，禁止作为AR长期维持用药，口服减充血剂禁用于儿童、高血压、青光眼、前列腺增生患者。②口服糖皮质激素：仅用于花粉季高峰期严重急性发作、局部用药控制不佳的患者，成人给予泼尼松0.5mg/kg/天，疗程3~5天短程使用，不推荐长期使用，禁用于儿童、妊娠期、合并糖尿病/消化道溃疡/严重高血压的患者。③生物制剂：抗IgE单克隆抗体奥马珠单抗为中重度难治性AR的一线生物制剂，适用于经过4周以上规范INCS联合抗组胺药治疗症状仍未控制（VAS>5分）、尤其是合并哮喘、慢性自发性荨麻疹的患者，根据血清总IgE水平及体重计算给药剂量，每2~4周皮下注射1次，疗程12~24个月，临床有效率达82.7%，不良反应以轻微注射部位反应为主，发生率<2%；抗IL-4Rα单克隆抗体度普利尤单抗适用于12岁以上合并慢性鼻窦炎伴鼻息肉、特应性皮炎、哮喘的中重度AR患者，初始剂量400mg皮下注射，之后每2周200mg维持，疗程16~24周，对血嗜酸性粒细胞≥300/μl的2型高炎症患者有效率达78.3%，可同步改善上下气道炎症；抗TSLP单抗特泽鲁单抗、抗IL-13单抗曲洛基尤单抗为三线推荐，用于经过前述两类生物制剂治疗仍控制不佳的重度难治性AR。第三，特异性免疫治疗（AIT）是目前唯一可改变AR自然病程的对因治疗手段，通过逐步递升剂量的致敏原提取物刺激，诱导机体免疫耐受，达到长期症状缓解、减少新发致敏、阻止AR向哮喘进展的效果。适应症包括：临床症状与致敏原明确相关、SPT或血清sIgE阳性，经规范药物治疗症状控制不佳；持续性AR尤其是合并稳定期哮喘（FEV1≥70%预计值）；不愿长期接受药物治疗；致敏原种类少（1~2种），以尘螨、蒿属花粉、豚草花粉等标准化变应原致敏为主。禁忌症包括：未控制的重度哮喘（FEV1<70%预计值）；治疗期间需持续使用β受体阻滞剂；合并严重自身免疫性疾病、恶性肿瘤；妊娠期女性不启动AIT，已进入维持期的妊娠患者可继续原有剂量治疗。AIT给药途径包括皮下注射免疫治疗（SCIT）与舌下含服免疫治疗（SLIT）：SCIT分为剂量递增期（3~6个月，每周注射1次逐步递升剂量）与维持期（3~5年，每4~8周注射1次），标准化尘螨变应原SCIT临床有效率约85%，可降低AR进展为哮喘的风险达50%，需在配备肾上腺素等急救设备的医疗机构开展，注射后留观30分钟，严重全身过敏反应发生率约0.001%；SLIT为居家自行给药，目前常用制剂包括粉尘螨滴剂、黄花蒿花粉滴剂，每日舌下含服1~3分钟后咽下，剂量递增期2~4周，维持期3~5年，临床有效率约75%，不良反应以轻微口腔黏膜瘙痒、一过性胃肠道不适为主，严重全身过敏反应发生率<0.0001%，适用于低龄儿童、无法定期到院注射的患者。AIT规范疗程不少于3年，停药后长期疗效可维持8~10年。第四，外科治疗为AR的辅助干预手段，需严格掌握适应症，禁止将手术作为AR的首选治疗方案。适应症为：经规范化药物治疗、AIT干预至少1年，症状仍严重影响生活质量（VAS>7分）；合并明确鼻腔结构异常（鼻中隔重度偏曲、下鼻甲骨性肥大），影响鼻腔通气与药物递送；合并慢性鼻窦炎伴鼻息肉经药物治疗无效。推荐手术方式包括：鼻中隔矫正术纠正结构异常；下鼻甲低温等离子射频消融术，在保留黏膜功能的前提下缩小肥大下鼻甲体积，禁止采用下鼻甲黏膜广泛切除、激光/冷冻烧灼等过度损伤鼻黏膜功能的术式；高选择性鼻后神经切断术，适用于以难治性清水涕、频发喷嚏为主要表现的患者，通过切断鼻腔副交感神经纤维降低鼻高反应性，术后2年有效率约70%，短期腭部麻木、鼻腔干燥等不良反应多在3~6个月内恢复。在特殊人群诊疗中需遵循差异化原则：儿童AR患者优先选择无镇静作用的第二代口服抗组胺药（左西替利嗪可用于6个月以上婴幼儿，西替利嗪、氯雷他定可用于2岁以上儿童），3岁以上儿童可使用糠酸莫米松等鼻用糖皮质激素，5岁以上儿童可开展SLIT，严格限制鼻减充血剂使用，必要时疗程不超过3天，常规筛查腺样体肥大、分泌性中耳炎、哮喘等共病，避免长期张口呼吸导致腺样体面容；老年AR患者优先选择无抗胆碱能不良反应、无镇静作用的第二代抗组胺药（如非索非那定、比拉斯汀），INCS常规剂量使用安全，合并青光眼、前列腺增生的患者避免使用口服减充血剂与第一代抗组胺药，注意与萎缩性鼻炎鉴别，避免长期自行使用鼻减充血剂诱发药物性鼻炎；妊娠期AR患者以鼻腔冲洗为基础干预，症状控制不佳时可选用氯雷他定、西替利嗪等妊娠B类口服抗组胺药，鼻用激素优先选择布地奈德，禁用鼻减充血剂与口服糖皮质激素，妊娠期间不启动AIT；