肺栓塞护理讲课专家讲座

急性肺栓塞预防及护理内科ICU李铁花

-3-28肺栓塞护理讲课第1页【概述】肺栓塞（PE)

是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因一组疾病或临床综合征得总称。急性肺栓塞：

指发病时间较短，普通在14日以内，新鲜血栓堵塞肺动脉者。若发病时间超出14天，在3个月以内者，为亚急性肺栓塞。肺栓塞护理讲课第2页【概述】其发病率仅次于冠心病及高血压,死亡率居第三位,仅次于肿瘤及心肌梗死肺栓塞护理讲课第3页【病理生理】肺栓塞护理讲课第4页【病因】血栓其它：由脂肪滴、空气、羊水、新生物细胞（如肿瘤瘤栓)、寄生虫虫卵、吸毒等引发。极少数人因静脉输入药品颗粒和留置导管头端堵塞肺动脉引发。

肺栓塞护理讲课第5页【病因】极少数人是因为遗传造成血液高凝状态而致血栓形成。如凝血因子突变、凝血酶原基因缺点等。肺栓塞护理讲课第6页【病因】约有95%肺栓塞

来自下肢深静脉血栓。肺栓塞护理讲课第7页【病因】深静脉血栓形成危险原因主要有:

高龄、肥胖、长久卧床、制动、手术、恶性肿瘤、

妊娠、分娩、部分

心脏疾病，各种原

因造成血管内皮

损伤等。肺栓塞护理讲课第8页肺栓塞护理讲课第9页【病理生理】肺动脉栓塞对循环功效影响室间隔左移,左室充盈下降

右心室后负荷增加卵圆孔右向左单向开放

心内血液由右向左分流

体循环低血压

急性肺源性心脏病组织缺血缺氧肺栓塞护理讲课第10页【病理生理】肺动脉栓塞对肺循环血流动力学影响栓子阻塞肺动脉机械、神经反射和体液原因

肺血管阻力和肺动脉压增高

肺动脉压力增高和栓塞处血流冲击血管反射性肺动脉收缩

不存在原有心脏病时肺血管被阻塞范围后果20%～30%一定程度肺动脉高压，30%～40%时MPAP可达30mmHg右心室平均压可升高;40%～50%时MPAP可到达40mmHg右心室充盈压增加，心脏指数下降;50%～70%连续严重肺动脉高压;85%出现所谓“断流”现象可至猝死肺栓塞护理讲课第11页【病理生理】肺动脉栓塞对肺及呼吸功效影响反射性支气管痉挛

通气功效障碍

肺泡表面活性物质降低

局部或弥漫性肺水肿和肺不张

肺泡死腔增加通气量（V)与肺血流量（Q)百分比失调肺血分流深入加重低氧血症

肺梗死

肺栓塞护理讲课第12页【临床症状】PE严重程度取决于:

栓子性质

栓子大小

栓子阻塞范围

栓塞后释放液体因子

原心肺功效肺栓塞护理讲课第13页【临床症状】呼吸困难或气促，占84%，是PE常见症状，其程度与栓塞面积相关。胸痛，占74%，大多数表现为胸膜炎性胸痛，少数为胸骨后心绞样疼痛。咯血，占30%，普通量较少，大咯血少见。

肺栓塞护理讲课第14页【临床症状】咳嗽，占53%，多为干咳或伴有少许白痰，继发感染时可出现脓痰。晕厥，占13%能够是PE首发症状。可伴有发烧，多为低热，少数患者

有38℃以上发烧。由继发肺部

感染所致。肺栓塞护理讲课第15页【诊疗】临床症状+体征辅助检验

⑴血浆D-二聚体:对急性PE诊疗敏感性

高，特异性较低。对急性PE有较大排除

诊疗价值。

⑵动脉血气分析:常表现为低氧血症、低碳

酸血症、肺泡-动脉血氧分压差增加。

⑶胸部X线:缺乏特异性。肺栓塞护理讲课第16页【诊疗】螺旋CT造影:能发觉段以上肺动

脉内栓子，甚至能发觉深静脉血

栓，是PE确实诊伎俩之一，但对

亚段PE诊疗

价值有限。

肺栓塞护理讲课第17页【诊疗】

磁共振成像（MRI)：对段以上

肺动脉内栓子诊疗特异性和敏

感性均较高，有识别新旧血栓能

力，可为溶栓提供依据，且适合用于

对碘造影剂过敏者。

肺栓塞护理讲课第18页【诊疗】肺动脉造影:敏感性和特异性均较

高，但为有创性检验，可发生严重

并发症。超声心电图。心电图。肺栓塞护理讲课第19页尸检汇报血栓肺栓塞护理讲课第20页【治疗】PE治疗分为对症治疗和特异性治疗。1.对症治疗:

舒张支气管、改进低氧血症、止痛、抗休克、纠正心力衰竭。肺栓塞护理讲课第21页【治疗】2.特异性治疗：

溶栓、抗凝、手术，以及预防再栓塞。⑴溶栓治疗：

主要适合用于大面积PE者，伴休克和（或)血流动力学不稳定者。溶栓治疗最正确时间为14天内。溶栓并发症为出血。肺栓塞护理讲课第22页【溶栓治疗】适应症:

当前溶栓治疗主要用于2周内新鲜血栓栓塞。指征是确诊肺栓塞,详细包含:大块肺栓塞、肺栓塞伴休克、原有心肺疾病次大块肺栓塞引发循环衰竭者[1]。肺栓塞护理讲课第23页【溶栓治疗】禁忌症[2]

绝对禁忌症:

活动性内出血,近期自发性颅内出血相对禁忌症:

大手术、分娩、器官活检或不能压迫血管穿刺(10d内),10d内出现过胃肠道出血,15d内发生过严重外伤、2个月内出现过缺血性中风、控制不好重度;高血压(收缩压>180mmHg,舒张压>110mmHg)、近期心肺复苏、出血性疾病、肝肾疾病、糖尿病出血性视网膜病等。肺栓塞护理讲课第24页

【治疗】⑵抗凝治疗:

预防血栓复发和血栓再形成，是血流动力学稳定患者基本治疗方法。惯用药品为普通肝素、低分子肝素、华法林。肺栓塞护理讲课第25页溶栓成功后介入照片肺栓塞护理讲课第26页【治疗】⑶手术治疗:

可依据要求用介入方法利用不一样功效导管将血栓粉碎。⑷预防再栓塞:

降低或防止血栓形成，如纠正血液高凝状态，防止血管内皮损伤、降低血液淤积等。肺栓塞护理讲课第27页【普通护理】1.休息与活动绝对卧床休息PE急性期溶栓治疗期2周内,肝素或低分子肝素抗凝治疗7~10d,以预防发生血栓脱落,引发危险保护皮肤完整性,并增加舒适度合并下肢静脉栓塞,可将患肢用软枕抬高20~30°,膝关节屈曲15°,禁止按摩患肢及对患肢行冷热敷。肺栓塞护理讲课第28页【普通护理】2周后,若病情稳定,可帮助患者下床在床边活动。2、早期正确给氧

给予鼻导管或面罩吸氧,还应依据缺氧程度、血气分析结果,及时调整给氧流量、时间和方式。必要时行机械通气。3.生命体征监测

监测呼吸频率和节律;监测体温、血压、血氧饱和度;还应亲密关注心电图改变（窦性心动过速最常见）肺栓塞护理讲课第29页【普通护理】4.镇静止痛

肺栓塞患者多有胸痛表现,且疼痛常猛烈。护士应及时遵医嘱给予镇静止痛药品,如杜冷丁、吗啡等。但应注意药品副作用,尤其是呼吸抑制作用肺栓塞护理讲课第30页【普通护理】5.加强对肺栓塞症状和体征观察肺栓塞三联征为:呼吸困难、胸痛及咯血评定肢体肿胀时测量位置掌握。

普通采取皮尺测量双下肢周径进行对比,大腿测量位置在距髌骨上缘15cm处,小腿测量位置在距髌骨下缘10cm处[3]。应每日测量,做好标识并统计。一侧大腿或小腿周径较对侧大于1cm即有意义。肺栓塞护理讲课第31页【溶栓治疗护理】

溶栓治疗前护理办法

提供平静舒适、利于抢救病房。给予吸氧（3~6L∕min)，严重缺氧患者，给予高流量吸氧（10L∕min)，必要用机械通气。心电监护，亲密监测生命体征，氧饱和度，控制血压在正常水平。肺栓塞护理讲课第32页【溶栓治疗护理】

③评定：病史和近期用药情况以及近12小时有没有血尿，大便潜血;判断患者有没有溶栓禁忌证;12小时内是否有动、静脉穿刺点;评定血常规、凝血时间、血小板计数等。

肺栓塞护理讲课第33页【溶栓治疗护理】④通路准备:

留置2条静脉通道:

一条为溶栓专用通道，

一条为备用抢救用药通道。

备好抢救药品和各种抢救仪器。肺栓塞护理讲课第34页【溶栓治疗护理】治疗中护理办法:①溶栓要需用输液泵泵入，确保药品匀速进入体内。②血压袖带应避开进行，防止测血压时影响溶栓药品匀速进入体内。③遵医嘱进行血药浓度监测等。肺栓塞护理讲课第35页

【溶栓治疗护理】

用药效果观察

新鲜血栓被溶解,血管再通,并恢复肺供血是溶栓成功一个主要标志。

再灌注反应:患者表现头昏、耳鸣及头痛,此反应轻微用药后消失,无需特殊处理[4]肺栓塞护理讲课第36页【溶栓治疗护理】溶栓并发症观察和预防出血溶栓治疗最常见并发症是出血,其发生率为5%~7%,致死性出血发生率为1%,颅内出血发生率约为1.2%,约半数死亡[5]。观察再栓塞症状：肺栓塞三联征肺栓塞护理讲课第37页【溶栓治疗护理】不要挖鼻孔,剔牙禁止使用硬毛牙刷。尽可能降低皮下、皮内、肌肉及静脉穿刺,必要时行加压包扎。溶栓后4~6小时禁食辛辣、坚硬、多渣饮食,肺栓塞护理讲课第38页【抗凝治疗护理】抗凝方案

肝素/低分子肝素+口服抗凝剂,华法令使凝血酶原时间延长到正常1.5~2.5倍,国际标准化比率至2.0~2.5之间,然后停用肝素治疗。口服抗凝药疗程通常为6个月~1年,并发肺动脉高压和肺心病患者,疗程延长或终生治疗。肺栓塞护理讲课第39页【抗凝治疗护理】监测APTT和INR

主张每6小时测定1次,以后依据情况1~2d测定1次,平稳后改为每七天1~2次用药指导

加强华法令抗凝作用药品:促进蛋白合成激素、非类固醇类抗炎药、H2拮抗剂等药品,

抑制华法令抗凝作用药品:利福平、巴比妥、口服避孕药等肺栓塞护理讲课第40页【抗凝治疗护理】预防不良反应

出血:应教会患者掌握自我护理方法以预防出血。如不要挖鼻孔、防止碰撞不要用尖锐剃须刀,也应注意观察相关出血倾向。

皮肤坏死:见于大剂量使用华法令或C蛋白缺点患者,较少见,多发生于用药后1周肺栓塞护理讲课第41页【心理护理】

给予患者必要关心,消除患者住院期间担心、焦虑、恐惧等情绪。取得患者信任,主动配合治疗和护理。肺栓塞护理讲课第42页【预防】肺栓塞护理讲课第43页【预防】高危人群：高龄、肥胖、长久卧床、制动、手术、妊娠、分娩、高血压、高血脂、糖尿病患者。控制血压、血脂、血糖、体重;忌烟酒;降低血液高凝状态，预防或降低血栓形成。肺栓塞护理讲课第44页【预防】对高龄、肥胖、长久卧床、制动、手术、妊娠、分娩患者注意主动或被动运动,预防血液淤积而致血栓形成。患者不宜长时间保持一个体位,预防下蹲过久。肺栓塞护理讲课第45页【预防】饮食:确保每日饮水量:多饮水可降低血液粘稠度，增加血流速度。保持排便通畅:指导患者多食纤维素食，多食水果，多饮水，，排粪时切勿用力，如有便秘，能够服用通便药品或缓泄剂。肺栓塞护理讲课第46页【预防】用药及随访

如服用华法林期间,防止食用萝卜、菠菜、咖啡等食物。定时复查,若有不适随时复诊。肺栓塞护理讲课第47页【参考文件】[1]、程显声.肺动脉血栓栓塞治疗[J].中国实用内科杂志,,21(7):394-395.[2]、LiuY,HengCK,SahaN,etal.GenotypeassociationsoffactorⅦgenewithplasmafactocoagulantactivityandantigenle