超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识

超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识第1页一、ASCVD定义临床ASCVD包含急性冠状动脉综合征、心肌梗死史、稳定或不稳定心绞痛、冠状动脉或其它血管重建术、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作和周围血管病变等,以上均为动脉粥样硬化相关性疾病超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识第2页超高危ASCVD人群定义定义为发生过≥2次严重ASCVD事件或发生过1次严重ASCVD事件合并≥2个高风险原因患者为超高危ASCVD患者超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识第3页超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识第4页干预靶点:血脂异常尤其是血清LDL-C水平升高是ASCVD主要危险原因。血脂异常治疗标准是经过降脂治疗以降低患者ASCVD风险。现有研究证实LDL-C水平是ASCVD事件主要影响原因。所以LDL-C是降脂治疗首要干预靶点,非HDL-C是降脂治疗次要干预靶点超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识第5页干预靶标超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识第6页超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识第7页

降脂药品治疗1.他汀类药品治疗2.非他汀类药品治疗超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识第8页1.他汀类药品治疗他汀类药品，是超高危ASCVD患者二级预防基石。其经过竞争性抑制内源性胆固醇合成限速酶HMG-CoA还原酶，使细胞内胆固醇合成降低，肝细胞内胆固醇水平下降，继而经过负反馈调整使肝细胞表面LDL受体显著上调，循环中LDL和极低密度脂蛋白（VLDL)颗粒表面载脂蛋白B和E与上调受体相结合，将循环中LDL和VLDL颗粒大量转移至肝细胞内，从而使血中LDL-C和VLDL-C水平显著下降。他汀类药品可显著降低血清总胆固醇、LDL-C，对甘油三酯。

超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识第9页血脂康胶囊虽被归入降脂中药,但其降脂机制与他汀类似,系经过当代药品生产质量管理规范标准工艺,由特制红曲加入稻米生物发酵精制而成,主要成份为13种天然复合他汀,系无晶型结构洛伐他汀及其同类物。常见剂量为0.6g,2次/d。

超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识第10页超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识第11页2.非他汀类药品治疗非他汀类降脂药品，包含其它降低LDL-C药品，如胆固醇吸收抑制剂（依折麦布)、PCSK9抑制剂、胆酸螯合剂；降低TG药品如贝特类、烟酸类；其它降脂药，如omega-3脂肪酸等。

超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识第12页依折麦布:依折麦布能有效抑制肠道内胆固醇吸收。另外，他汀类药品与依折麦布含有协同作用，二者联合治疗可深入降低血清LDL-C水平，同时不增加他汀类药品不良反应，对于接收最大耐受剂量他汀类药品治疗4~6周后LDL-C水平仍不达患者，可联合依折麦布进行治疗，以到达LDL-C水平＜1.4mmol/L且较基线降幅超出50%以上治疗靶标超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识第13页PCSK9抑制剂:PCSK9主要在肝脏内质网合成,在高尔基体内乙酰化后分泌至血液中。PCSK9可降解低密度脂蛋白受体影响LDL内化,使LDL不能被去除,从而造成LDL-C水平升高。PCSK9抑制剂如依洛尤单抗、阿利西尤单抗可结合PCSK9,抑制其与LDLR结合,进而阻止LDLR降解,使肝脏表示更多LDL-R,降低血浆LDL-C水平超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识第14页PCSK9抑制剂以剂量依赖方式降低LDL-C，最多可降低70%，在他汀类治疗之上最多可再降低60%。PCSK9抑制剂降低了全因死亡率、心血管死亡率和心肌梗死，风险越高患者，接收PCSK9抑制剂治疗获益越大。

超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识第15页有研究者提出,除了降LDL-C外,PCSK9抗体还可能经过其它机制来改进心血管结局。这些机制包含减轻动脉粥样硬化斑块内炎症和氧化应激,以及抑制促血栓形成路径。这些作用对于ACS患者可能格外主要使用他汀类药品时,循环中PCSK9水平上调,这提醒抑制PCSK9通路有可能补充他汀类降LDL-C作用。

超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识第16页PCSK9优点1、其作用于与其它降脂药品不一样靶点，经过联合应用可实现机制互补。2、它不能进入细胞内，只是在细胞表面与受体结合，所以不会带来过多代谢性影响。3、另外，因为它是大分子，无法经过血脑屏障，也就不存在对于中枢神经系统影响。4.它是注射剂且患者可自行注射，无需天天服用，患者依从性和耐受性也更高超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识第17页肝或肾功效受损患者无须调整阿利西尤单抗（alirocumab)或依洛尤单抗（evolocumab，商品名瑞百安)剂量,但当前没有重度肝或肾功效受损患者用药数据。超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识第18页超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识第19页用药剂量依洛尤单抗（商品名瑞百安)用于原发性或混合性血脂异常推荐剂量为一次140mg、每2周1次，或一次420mg、每个月1次，均为皮下给药；2种剂量在临床上等效。超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识第20页阿利西尤单抗（波立达)起始剂量是一次75mg、皮下注射、每2周1次。维持剂量是一次75-150mg、皮下注射、每2周1次。开始用药或调整剂量后应在4-8周内测定血浆LDL-C水平，假如LDL-C降低不充分，则上调剂量至150mg。若患者倾向于降低给药频次，阿利西尤单抗另一个起始剂量为一次300mg，每4周1次。接收该剂量方案患者，应在预定下1剂给药之前检测LDL-C。假如LDL-C降低不充分，可给予一次150mg、每2周1次，在预定下1剂给药日开始采取这种新剂量。调整剂量后应在4-8周内复测LDL-C。

超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识第21页超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识第22页极低LDL-C水平安全性极低LDL-C水平通常是指LDL-C<1.0mmol/L患者。当前研究还未发觉极低LDL-C水平与低或正常LDL-C水平不良事件发生率之间存在差异超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识第23页ESC/EAS血脂异常管理指南中指出，当前尚无极低LDL-C水平（比如<1.0mmol/L)相关不良反应证据。不