中医优势病种单病种-糖尿病肾病

糖尿病肾病治疗方案中医优势病种（单病种）诊疗方案

一、概述

糖尿病肾病（DiabeticNephropathy,DN）是由于糖尿病糖代谢异常为主因所致的肾小球硬

化，并伴尿蛋白含量超过正常，称为糖尿病肾病。DN是糖尿病最常见、最严重的慢性并发症之

一，属于糖尿病微血管病变，是糖尿病患者致残致死的重要原因之一.随着糖尿病发病率的迅速

上升，DN的发病率亦逐渐增加.调查显示，我国I型糖尿病患者的DN患病率约为30%〜40%,2型

糖尿病约为15%〜20%.临床上许多就诊的病人只单纯重视血糖的检查,而忽视DN的早期检诊.DN

的危害非常巨大，若不积极治疗，最终可发展为终末期肾衰竭（Endstagerenal

disease,ESRD）.积极控制rflL糖和及早治疗肾损也是改善预后的关键。

糖尿病性肾病属于祖国医学消渴，尿浊，水肿，虚损等范畴，中医文献中无糖尿病性肾病这

一名称，但对本病的临床表现早有记战，如《圣济总录》云：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，

肾气虚衰，气化失常，开合不利，水液凝聚体内而出现水肿。”《证治要决》则指出：“三消久

而小便不臭，反作舔气，在溺中滚涌，更有浮在溺面如猪脂，此精不禁，真元竭矣。

二、诊断

【西医诊断分期】

1.诊断

（1）病史及症状

有糖尿病病史，肾脏损害的临床表现与肾小球硬化的程度呈正相关。出现微量蛋白尿时，糖

尿病病史多已5〜6年，临床诊断为早期糖尿病肾病，无任何临床表现：约80%的患者在10年内

发展为临床糖尿病肾病，即尿蛋白定量大于0.5g/24h,通常无明显血尿，临床表现为水肿、高血

压；一旦出现持续性蛋白尿，伴有食欲减退、恶心和呕吐、贫血，提示已出现慢性肾功能不全。

（2）体检发现

不同程度高血压、浮肿，严重时可出现腹水、胸水等。多合并糖尿病性视网膜病变。

（3）辅助检查

①尿糖定性是筛选糖尿病的一种简易方法，但在糖尿病肾病可出现假阴性或假阳性，故测

定血糖是诊断的主要依据。

②尿白蛋白排泄率CJAE）20pg/min或者30mg/24h,是诊断早期糖尿病肾病的重要指标；

当尿常规检查尿蛋白阳性或者尿微量白蛋白检查3次中有2次（每次检查时间间隔1周以上）尿

微量白蛋白比肌酊大于30ing/rnmol.C；即诊断为糖尿病肾病。尿沉渣一般改变不明显，较多白细

胞时提示尿路感染；有大量红细胞，提示可能有其他原因所致的血尿。

③糖尿病仔病晚期，内生肌酎清除率下降和血尿素氮、肌酎增高。

©核素肾动态肾小球滤过率（GFR）增加和B超测量肾体积增大，符合早期糖尿病肾病。

在尿毒症时GFR明显下降，但肾脏体枳往往无明显缩小。

⑤眼底检查，必要时作荧光眼底造影，可见微动脉瘤等糖尿病眼底病变。

2.分期

I期：肾小球高滤过期。以肾小球滤过率（GFR）增高和肾体积谓大为特征，新诊断的胰岛

素依赖型糖尿病病人就已有这种改变，与此同时肾血流量和肾小球毛细血管灌注及内压均增高。

这种糠尿病肾脏受累的初期改变与高血糖水平•致，是可逆的，经过胰岛素治疗可以恢复，但不

一定能完全恢复正常。这一期没有病理组织学的损害。

II期:正常白蛋白尿期。这期尿白蛋白排出率（UAE）正常（＜20pg/min或＜30mg/24h）,运动后

UAE增高绡休息后可恢免.这一期肾小球已出现结构改变.肾小球毛细向管基底膜（GBM）增厚和系

膜基质增加，GFR多高于正常并与血糖水平一致，GFR>150^1L/min患者的糖化血红蛋白常〉9.5%。

GFR>150mL/min和UAE>30pg/min的病人以后更易发展为临床糖尿病仔病。糖尿病肾损害I、

口期病人的血压多正常。I、II期病人GFR增高，UAE正常，故此二期不能称为糖尿病肾病。

III期：早期糖尿病肾病期。主要表现为UAE持续高于2pg/min(相当于30〜3111g/2心)，初

期UAE20s70pg/min时GFR开始下降到接近正常(130mL/min)。高滤过可能是病人持续微量白蛋

白尿的原因之一，当然还有长期代谢控制不良的因素。这一期病人血压轻度升高，降低血压可部

分减少尿微量白蛋白的排出。病人的GBM增厚和系膜基质增加更明显，已有肾小球结节型和弥漫

型病变以及小动脉玻璃样变，并已开始出现肾小球荒废。据一组长期随诊的结果，此期的发病率

为16%,多发生在病程》5年的糖尿病人，并随病程而上升。

IV期：临床糖尿病肾病期或显性糖尿病肾病期。这一期的特点是大量白蛋白尿，UAE>2

pg/min或持续尿蛋白每日〉0.5g,为非选择性蛋白尿。血压增高。病人的GRV明显增厚，系膜基

质增宽，荒废的肾小球增加1(平均占36%),残余肾小球代偿性肥大。弥漫型损害病人的尿蛋白与

肾小球病理损害程度-致，严重者每日尿蛋白量〉2.0g,往往同时伴有轻度镜下血尿和少量管型,

而结节型病人尿蛋白量与其病理损害程度之间没有关系。临床糖尿病肾病期尿蛋白的特点：不像

其他肾脏疾病的尿蛋白，不因GFR下降而减少。随着大量尿蛋白丢失可出现低蛋白血症和水肿，

但典型的糖尿病仔病“三峡征”一一大量尿蛋白(>3.0g/24h)、水肿和高血压，只见于约30如勺糖

尿病肾病病人。糖尿病肾病性水肿多比较严重，对利尿药反应差，其原因除血浆蛋白低外：至少

部分是由于糖尿病肾病的钠潴留比其他原因的肾病综合征严重。这是因为胰岛素改变了组织中

Na+、K+的运转，无论是I型病人注射的胰岛素或II期病人本身的高胰岛素血症，长期高胰岛素

水平即能改变Na+代谢，使糖尿病病人潴Na+,尤其是在高Na+饮食情况下。这一期病人GFR下

降，平均每月约下降ImL/min,但大多数病人血肌酊水平尚不高。

V期：肾功能衰竭期。糖尿病病人一旦出现持续性尿蛋白发展为临床糖尿病肾病，由于肾小

球基底膜广泛增厚，仔小球毛细血管腔进行性狭窄和更多的仔小球荒废，肾脏滤过功能进行性下

降，导致肾功能衰竭，最后病人的GFR多<10mL/min,血肌肝和尿素氮增高，伴严重的高血压、

低蛋白血症和水肿。病人普遍有氮质血症引起的胃肠反应，如食欲减退、恶心呕吐，并可推发贫

血和严重的高血钾、代谢性酸中毒和低钙搐搦，还可继发尿毒症性神经病变和心肌病变。这些严

重的合并症常是糖尿病好捕尿毒症病人致死的原因。

【中医辨证分型】

1.病因病机

本病的基本病机特点是“本虚标实”。本虚指阴虚、阳虚、气虚、血虚、肝虚、心虚、脾虚、

肺虚、肾虚。《灵枢*五变》曰：“五脏皆柔弱者，善病消痒。”标实即痰浊、水湿、瘀血,疾病

不同发展阶段，病机重点不同。对本病的病机，历代较普遍地重视肾虚。消渴病日久，伤阴耗气,

阴损及阳是其基本发展趋势。而禀赋不足，或劳倦太过，均可导致肾元亏虚。现代学者则普遍重

视肾虚血瘀病机。我们认为本病早期阴虚热结为主要病机，日久则伤阴耗气，而致气阴两虚，肾

气不固，气阴不足，经脉失养，由虚致瘀，成血脉不通、终脉瘀阻。病变以肾为中心，更因肝肾

同源、金水相生、脾肾共主二天，也常表现为肝肾同病、肺肾同病、脾肾同病。中期主要病机：

在早期气阴两虚、血脉瘀阻的基础上，肾元进一步受损，气虚及血，阴损及阳，而致气血俱虚、

阴阳俱虚，血不利则为水，而痰湿血瘀互结。晚期主要病机：在中期气血阴阳已虚、血瘀痰浊水

湿互阻的基础上，病情继续发展，肾体劳衰，肾用失司，气血阴阳俱衰，五脏俱病，血脉瘀阻，

浊毒内留，可表现为纷繁复杂的五脏见症，预后不良。

2.辨证分型

主证：

(1)气虚血瘀

尿浊，神疲乏力，气短懒言，咽干燥，头晕多梦，或尿频尿多，手足心热，心悸不宁，舌体

瘦薄，质红或淡红，苔少而干，脉沉细无力；

（2）肝肾阴虚

尿浊，眩晕耳鸣，五心烦热，腰膝酸痛，两目干涩，小便短小，舌红少苔，脉细数；

（3）脾肾阳虚

排尿味甜，尿有泡沫。伴渴喜饮，腰酸疲乏，心悸自汗，或晨起面浮，傍晚附肿，舌红苔薄,

脉细数无力；

（4）阴阳两虚

小便频数，夜尿增多，或者少尿，尿有泡沫，面浮肢肿，伴腰膝酸软，舌干燥，或神疲肢冷,

阳痿早泄.舌暗淡.苔白而干.脉沉细无力.

兼证：

（1）肝阳上亢证：兼见头晕头痛，苦目眩，脉弦有力；

（2）瘀血阻络证：舌色暗，舌下静脉迂曲，瘀点瘀斑，脉沉弦涩；

（3）膀胱湿热：兼见尿频、急迫、灼热、涩痛，舌苔黄腻，脉滑数。

变证：

（1）湿毒中阻证：恶心呕吐频发，头晕目眩，周身水肿：或小便不行，舌质淡暗，苔白腻，

脉沉弦或沉滑；

（2）水毒上攻证：神志恍惚，目光呆滞，甚则昏迷，或突发抽搐，鼻皿齿削，舌质淡紫有齿

痕，苔白厚腻腐，脉沉弦滑数：

（3）饮停心包证：气喘不能平卧，畏寒肢凉，大汗淋油，心悸怔忡，肢体浮肿，卜肢尤甚，

咳吐稀白痰，舌淡胖，苔白滑，脉疾数无力或细小短促无根或结代。

三、治疗方法

1.西医治疗原则

（1）糖尿病肾病尚无特效治疗。

（2）钠葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂现在被认为在DKD患者中可以保护肾功能，

预防终末期肾病（ESKD）、减少因心衰住院率和心血管死亡事件。近20年来，首次有•种治疗药

物在预防肾功能丧失、终末期仔病（ESKD）、心衰住院和心血管死亡方面获得了监管机构的批准。

美国食品和药品监督管理局（FDA）批准「SGLT2抑制剂-卡格列净的上市，尤其值得注意的是批

准其适应症是预防死亡，这在肾脏病领域是第一个药物。

在2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病（CVD）或高CVD风险的患者的心血管结局安

全性试验的二次分析中，意外地发现了SGLT2抑制剂对蛋白尿、eGFR降低和ESKD的益处。

（3）胰高血糖素样肽1（GLPT）受体激动剂是新出现的一种有效控制血糖、降低动脉粥样

硬化性心血管疾病风险和保护eGFR的药物，即使在晚期CKD患者中也有效。验证胰高血糖素样

肽T（GLP-1）受体激动剂在2型糖尿病患者中的心血管结局的试验证明：这类药物降低血糖

而不会促进低血糖的发生，还能提供心血管保护作用，尤其是对动脉粥样硬化性CVDo这些试验

的次要分析，以及那些设计来测试GLP1降糖有效性和安全性的试验，均提示：度拉糖肽和利拉

鲁肽预防了白蛋白尿的发生和进展，以及eGFR的降低。这一效应在eGFR<60ml/min/1.73m2的

患者中更明显。

（4）表现为肾病综合征者绝大多数不宜用糖皮质激素，有报道雷公藤治疗有明显疗效。

（具体机制为：①保护和修复肾小球基底膜蛋白，使肾小球基底膜的电荷屏障的完整性得以维

持，从而降低蛋白的排泄。②增加尿蛋白的选择性，有助于改善尿蛋白患者的机械屏障的损伤。

③诱导单核细胞凋亡，发挥免疫调节作用。④抑制自身相关抗体的产生，降低肾脏血栓素A2的

水平，从而减轻蛋白尿的排泄。）

（5）应积极控制血糖，包括饮食治疗、服降糖药和应用胰岛素。当出现氮质血症时，要根

据血糖及时调整胰岛素和服降糖药的剂量和种类。

（6）限制蛋白质摄入量（A0.8g/日）。必要时加必需第基酸或a-酮酸治疗。

（7）伴血压或浮肿但肾功正常者，可选用小剂量嚷嗪类利尿剂。肾功能不全者应选用洋利尿

剂或哼|哒帕胺片；高度浮肿者，除严格限制钠的摄入，应适当扩容利尿：若血压过高或有心功能

不全，经枳极扩溶利尿病情无改善者，可考虑透析治疗。

（8）积极将血压降到18.6Kpa以下。建议首选ACEI及ARB,在降压的同时可改善GFR和减

少尿白蛋白排出率，但要防止功能性GFR下降；酌情合用利尿剂、钙通道阻滞剂和心脏选择性0-

受体阻滞剂。

（9）应积极治疗高脂血症和高尿酸血症。

（10）应用抗血小板聚集和粘附的药物，如潘生丁、抵克力得、阿司匹林或肝素等。辨证施

治正确使用中药，尤其对控制血糖、改善微血管病变有良好的作用。

11、当Ccr在10〜或血肌肝530710"mon/L时可考虑替代治疗。

2.中医辨证论治

主症

（1）气虚血瘀

治法：益气养阴，补肾益精，祛湿通络，活血化瘀：

方药：补养还五汤加减，常用药：桃仁、红花、川茸、当归1、赤芍、生地黄、酒地龙、车

前草、玉米须、荧实、甘草、黄黄；

（2）肝肾阴虚证

治法：滋补肝阴、温补肾阳，祛湿通络，活血化瘀；

方药：知柏地黄丸加减，常用药：知母、黄柏、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹

皮、川苜、丹参、地龙、车前草；

（3）脾肾阳虚证

治法：滋阴温阳，补肾益精，祛湿通络，活血化瘀；

方药：附子理中丸加减，常用药：米仁、黄黄、党参、仙灵脾、炒白术、茯苓、桂枝、肉欢

蓉、制大黄、制半夏、川苍、酒地龙；

（4）阴阳两虚证

治法：温补脾肾、化气利水、温经通络：

方药：真武汤加减，常用药：

附子、桂枝、泽泻、猪苓、茯苓、炒白术、川萼、地龙；

兼证

（1）肝阳上亢证

治法：平肝熄风；

方药：镇肝熄风汤；

（2）瘀血阻络证

治法：活血化瘀。

方药：除土方外，宜加桃仁、红花、当归、川芳、丹参等。

（4）膀胱湿热证：

治法：清热利湿。

方药：八正散加减；反复发作，迁延难愈，无比山药丸加减；血尿合用小蓟饮子；

变证

（1）湿毒中阻证

治法：清热化湿解毒；

方药：旋覆代赭汤加减，常用药：旋覆花、代赭石、甘草、党参、半夏、生姜、大枣：

加减：呕恶甚加吴茱萸、黄连：

(2)水毒上攻证

治法：利湿开窍，解毒熄风：

方药：菖蒲郁金汤送服安宫牛黄丸加减，常用药：石菖蒲、郁金、炒桅子、连翘、鲜竹叶、

竹沥、灯心草、菊花、牡丹皮。加减：