外科课件 25、肝脏疾病

南方医科大学

教案

2015—2016学年春季学期

所在单位___________南方医院

系、教研室外科学教研室

课程名称___________肝脏疾病

授课对象2013年级临床医学本科

授课老师_________

职称___________教授

教材名称外科学统编教材第八版

教案首页

授课题目肝脏疾病授课形式理论课

授课时间2016-05-04授课学时2

1、熟悉肝脏的分叶分段。

2、熟悉肝脓肿的病因、诊断，鉴别诊断和治疗原则。

教学目的3、了解肝包虫病的病因、诊断和治疗方法。

与要求4、掌握原发性肝癌的诊断、鉴别诊断和治疗原则。

5、熟悉肝血管瘤的诊断、鉴别诊断和治疗原则。

6、了解肝囊肿的诊断与治疗原则。

1.肝脏解剖生理概要。

2.肝脓肿的病因，细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的诊断及手术指征。

3.肝包虫病的病因、临床表现、诊断和治疗方法。

基本内容

4.原发性肝癌的病因、病理、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则。

5,肝脏良性肿瘤的诊断、鉴别诊断和治疗原则。

6.肝囊肿的临床表现、诊断和治疗原则

重点1、肝脓肿的诊断、鉴别诊断和手术指征。

难点2、原发性肝癌的诊断与鉴别诊断。

主要教学

幻灯、视频、板书

媒体

主要外

Liverabscess?hydatiddisease,neoplasm,Primarylivercancer,secondary

语词汇/metastaticcancer,cavernoushemangioma,liveradenoma,livercyst

有关本内容

肝移植、肝干细胞移植

的新进展

主要参考资

《黄家驷外科学》第七版吴孟超、吴在德主编。

料或相关网站

系、教研室

审查意见

课后体会

授课题目授课形式

教学过程

时间分配

教学内容

媒体选择

第四十七章肝疾病

笫一节解剖生理概要第一节肝解

【大小与形态】肝重约1.2〜1.5kg,左右径约25cm：前后径约15cm,上下径约剖生理概

6cmo肝呈不规则楔形，右侧钝厚，左侧扁窄。膈面圆隆，脏面扁平。右肝下缘平右要:

肋缘，左肝下缘在剑突卜.约3cm。时间2分

【韧带与管道】膈面有镶状韧带、左、右三角韧带、冠状韧带。前缘有肝圆韧带。钟。板书、

脏面有肝胃韧带和肝卜二指肠韧带。门静脉、肝动脉和肝胆管的肝内分布大体相同，幺J灯。

且共同被Glisson纤维鞘包裹。该管道系统的肝内分布可用门静脉的肝内分布来代

表，故称门静脉系统

【肝蒂与肝门】肝十二指肠韧带及其所包含的门静脉、肝动脉、胆总管、淋巴管、

神经和其它软组织统称为肝蒂，该肝蒂进出肝组织的部位称为第一肝门。第二肝门指

肝后上方的腔静脉窝，肝左、中、右静脉在此处进入下腔静脉。肝后方的短、小静脉

常直接汇入肝后下腔静脉，故比处又称第三肝门。

【分叶与分段】中国五叶六段分法（图41-1）：即正中裂将肝分为左、右两半，

左、右半肝又被叶间裂分成左外叶、左内叶、右前叶、右后叶和尾状叶；左外叶和右

后叶再被段间裂分成上、下二发，尾状叶也分成左、右二段‘国际Couinaud八段分

法（图41—2）：即以肝裂和肝静脉在肝内的分布为基础，将肝分为8段。两种分法相

当于尾状叶为I段，左外叶为H、III段，左内叶为IV段，右前叶为V、VIII段，右后叶

为VI、Ml段。

郤H中国肝分叶分段法

【肝小叶】目前的定义有三种：①肝血管小叶，即以中央静脉为中心，肝细胞板

呈放射状排列在其周围，形成六边棱柱状结构。这种小叶缺乏解剖学和功能学依据，

小叶之间没有明确的界限，只是人为地区分。②肝门管小叶，即以汇管区门管为中心,

周围三条中央静脉为边角，构成三边棱柱状结构。这种小叶的划分以胆汁分泌为依据。

③肝腺泡，即以门管的终末支为中心，周围中央静脉为边界，构成圆柱状结构。FI前

认为，肝腺泡是肝脏最基本的结构和功能单位。

【其它特点】肝血供应3。%来自肝动脉，70%来自门静脉，但两者的供氧总量

几乎相等。肝的再生潜能很大。动物实验证明，正常肝切除70%〜80%仍可维持正

常生理功能，且能在6周后修复生长到将近原来的重旱，但人体约需1年才能恢复到

原来肝的重量。

【重要功能】肝担负着重要而复杂的生理功能，如①分泌胆汁：每日持续不断地

分泌胆汁约600〜1000ml。②物质代谢功能：如糖异生和血糖调节作用，氨基酸合成、

脱氨和转氨作用，维持体内各种脂质含量和比例相对恒定作用。③凝血功能：肝是多

种凝血因子产生的场所。④生物转化作用：肝是体内最重要的解毒器官。⑤免疫作用：

肝是机体的重要免疫器官之一,

第二节肝脓

肿：时间10

第二节肝囊肿(cystofliver)

分钟。媒体

肝囊肿是一种比较常见的良性肝脏疾病，根据发病原因人同，可将其分为非寄生

板书、视频、

虫性和寄生虫性肝囊肿两种。后者主要是肝包虫病。

幻灯。

一、非寄生虫性肝囊肿

【病因病理】

依据囊肿的病因和病理，非寄生虫性肝囊肿又可分为先天性、创伤性、炎症性和

肿瘤性囊肿，其中先天性肝囊肿最常见，病因是肝内胆管和淋巴管在胚胎期发育异常

所致。所谓创伤性肝囊肿，实质是创伤后的肝血肿液化坏死而成的假性囊肿。炎症性

肝囊肿是指由肝内胆管狭窄和阻塞而造成的远侧胆管囊状扩张，故又称为潴留性囊

肿。肿瘤性肝囊肿包括畸胎性囊肿、囊状淋巴瘤、囊性腺瘤等囊性肿瘤。

临床最常见的先天性肝囊肿，又可分为单发性囊肿和多发性囊肿两种，后者又称

多囊肝。单发性肝囊肿以肝右叶多见，体积可大可小。囊壁内层为上皮，外层为纤维

组织。囊液大多清澈透明，少数可含胆汁。多发性肝囊肿大多分布于全肝，囊肿大小

不等，囊壁内层为上皮，外层为胶原样组织。囊液大多清澈透明，少数可含胆汁。

【临床表现】

先天性肝囊肿以女性多见，其中单发囊肿的多发年龄段在20〜50岁，多发囊肿

的多发年龄段在40〜60岁。

先天性肝囊肿生长缓慢，小囊肿不引起任何症状，多在查体中做影像检查时意外

发现。大囊肿可有邻近脏器受压表现，如饱胀不适、右上腹隐痛等。右上腹肿块和肝

肿大是单发性肝囊肿的最主要体征，特点是肿块与肝相连，表面光滑，有囊性感、无

明显压痛。多发性肝囊肿可在肝表面触及多个大小不等的囊性结节。

【诊断】

病史和临床表现对肝囊肿诊断有帮助，但确定诊断依靠BUS、CT、MR等影像学检

查。诊断为多发性肝囊肿的病人，还应注意检杳肾、肺、胰等器官有无囊性病变并存。

【治疗】

小而无症状的肝囊肿，无论是单发还是多发，均不需要做特殊处理。

单发性大而有症状的肝囊肿，可按下述方法处理：①囊肿穿刺抽液术，可能需反

复多次实施，抽尽囊液后注入无水酒精可加速治愈。②囊肿开窗术或肝部分切除术。

多发性肝囊肿一般不主张手术治疗。对于伴有症状者，可针对引起症状的大囊肿

进行囊肿穿刺抽液处理，如囊肿局限于某肝段或肝叶，也可实施相应肝段或肝叶切除

术。

对于囊肿继发感染、囊内出血或囊液染有胆汁者，应在开窗术后或穿刺抽液后留

置引流管，或实施囊肿空肠Rcux-Y吻合术。

无论是单发性还是多发性肝囊肿，当继发肝功能不全时，均可考虑肝移植。

二、肝包虫病(hydatiddiseaseofliver)

本病又称肝棘球拗病(echnococcosisofliver),是畜牧区常见的人畜共患性寄

生虫病。我国西部是包虫病的蔚发地区。本病主要有两种类型，一种是由细粒棘球绦

虫的虫卵感染所致的囊型肝包虫病，较常见。另一种是泡状敷球绦虫的虫卵感染所致

的泡型肝包虫病，较少见。

㈠囊型肝包虫病

【病因】犬肠内绦虫卵随粪便排出，污染饮水或食物，人吞食污染物后即被感染,

虫卵在十二指肠经消化液作用后发育成恸，物穿过肠粘膜进入门静脉系统，抵达肝脏

和其它部位发育成为包虫囊。

【病理】包虫病的内囊即为包虫囊本身，其中内囊外层为角质层，内囊内层为生

发层，可产生大量头节和生发囊，生发囊脱落后形成与母囊结构相同的子囊，子囊乂

可产生孙囊，周而复始，使囊肿不断增大。包虫病的外囊为纤维性包膜，由机体反应

而形成。包虫病囊肿的大小可以相差很大，如囊肿破入体腔，可发生广泛性能种植和

严重过敏性反应，甚至造成休克和死亡。囊肿有时继发细菌感染包虫性脓肿。

【临床表现】

1.病史特点：病人大多有牧区生活史或和家畜密切接触史，常有数年乃至数十年

的经常性皮肤瘙痒和等麻疹反复发作史。

2.症状体征：绝大多数无特异性表现，而且不明显。不少病人是在偶尔发现上

腹部肿块才引起注意。囊肿长至巨大时也出现迫症状。常见体征包括右上腹局限性隆

起，右上腹肿块和肝肿大，肿块与肝相连，肿块呈半球形、表面光滑、边界清楚、无

压痛。

3.并发症表现：

1）压迫并发症：症状与包虫囊肿的大小和位置有关，位于肝顶部可使膈肌抬高

而影响呼吸，位于肝左叶可压迫胃而影响饮食，位于肝内可压迫肝组织而形成囊肿周

围局灶性肝硬化。

2）破裂并发症：如囊肿向腹腔破裂，病人大多有突发性剧烈腹痛，伴腹部肿块

骤然缩小，出现腹膜炎和急性过敏反应，甚至出现过敏性休克。如囊肿向胆道破裂，

病人可出现右上腹绞痛、畏寒发热和黄疽等表现。如囊肿向胸内破裂，病人可出现肝

-膈-胸膜腔屡、肝-膈-支气管屡、胸腔继发性物囊播散种植、继发肺部感染与肺脓肿

等。如囊肿向腔静脉破裂，可致肺动脉栓塞。

3）感染并发症：包虫囊肿继发细菌感染后，病人的表现酷似肝脓肿，如糜寒、第三节肝

发热、肝区疼痛、肝脏肿大等，棘球拗病:

4）过敏并发症：多数病人在病程过程中会出现皮肤红斑、痛痒、尊麻疹、胸闷、时间8分

恶心、腹泻等过敏反应。发生囊肿破裂或囊液外溢时，可发生过敏性休克。钟。板书、

5）继发性门脉高压：主要是包虫囊肿压迫肝门所致，病人门静脉高压症状明显,幻灯。

但肝功能尚可正常，这是与肝便化门脉高压症的主要鉴别点。如包虫囊肿位于第二肝

门,病人可出现巴德-吉亚利综合征（Budd-ChiariSyndrome）表现。

【诊断】

1.可有流行病学接触史或过敏反应史。

2.具有包虫囊肿压迫、破裂功继发细菌感染的相应临床表现。

3.体格检查有典型的肝包虫囊肿体征（右上腹肿块，触之表面光滑，压之有弹

性，叩之有震颤，并随呼吸上下移动）。

4.影像学检查：可显示囊肿部位、大小和形态结构。BUS、CT.MRI可将囊型肝

包虫病分为五型，即单囊型、多子囊型、内囊塌陷型、实变型和钙化型。

5.实验室检查：血常规检查可见嗜酸性粒细胞增多。包虫特异性抗原测定具有

确定诊断和随访监测的价值。传统的包虫囊液皮内试验（Casoni试验）应在临床上终

止使用，因该试验的假阳性和假阴性率高，且可引起过敏反应甚至休克。

【鉴别诊断】

1.先天性肝囊肿；无流行病学接触史，影像检查可见囊液均匀，囊壁无“双层壁”

影像特征，包虫免疫学试验阴性。

2.细菌性肝脓肿：有感染发病史，无“双层壁”影像特征，包虫免疫学试验阴性，

有细菌性肝脓肿的主要临床和影像特点。

【治疗原则】

手术摘除包虫是主要的治疗方法，药物治疗是手术前后重要的辅助治疗手段。手

术中应常规使用抗过敏药物，做好抢救过敏性休克的准备。常用抗包虫药有苯丙硫味

I唯类（如阿苯达哇和甲苯达啤）和毗唾酗等。常用的手术方法有：

1.肝包虫囊肿内囊摘除术，

2.肝包虫囊肿外囊完整剥除术。

3.肝部分切除术。

㈡泡型肝包虫病

【病因】狐、狼肠内绦虫卵随粪便排出，污染饮水或食物，人吞食污染物后即被

感染，虫卯在十二指肠经消化液作用后发育成蝴，坳穿过肠粘膜进入门静脉系统，抵

达肝脏发育成为包虫囊。

【病理】泡型肝包虫病的病理特征是：病灶由众多约1皿大小的囊泡组成，并呈

外生浸润性生长。肉眼观呈无数个小囊状蜂窝样结构，囊内罕见原头节，充满透明胶

冻状液体，可直接侵犯邻近组织，亦可向肺、脑转移，故本病又有“虫癌”之称。

【临床表现】

1.病史特点：病人多有狐、狼接触史。

2.症状体征：病人的表现酷似肝癌，早期无明显不适，后随病灶增大，出现右

上腹肿块伴胀痛不适，食欲减退，体重减轻。晚期出现梗阻性黄痕和或门脉高压表现,

并可能寓现肺、脑转移病灶。第四节肝肿

【诊断】瘤：时间14

1.有流行病学接触史。分钟。板书、

2.临床上有肝占位性病灶的表现。视频、幻灯。

3.影像学检查：BLS、CT、MRI可见肝内高密度占位性病灶，“不规则坏死液化腔

及散在可不规则片状钙化灶”为其典型的影像学特征。

4.实验室检查：包虫特异性抗原尤其Em2和Eml8抗原测定具有确定诊断的价值,

其诊断敏感性和特异性均大于90%o

【鉴别诊断】

主要应与原发性肝癌鉴别：两者的影像表现不同，肝癌时CT可见“快进快出”

表现，包虫病可见“不规则坏死液化腔及散在可不规则片状钙化灶”的影像特征。肝

癌时甲胎蛋白阳性，包虫免疫学试验阴性，而包虫病时甲胎蛋白阴性，包虫免疫学试

验阳性。

【治疗原则】

1.肝部分切除术：是治疗泡型肝包虫病的有效方法，适用于病灶可切除的病人。

2.肝移植：是治疗泡型肝包虫病的最后手段，适用于病灶广泛而不能切除的晚

期病人。

3.药物治疗：可抑制病灶发展，延长病程。

第三节肝脓肿(liverabscess)

肝感染后未及时处理或处理不正确即可形成脓肿。肝脓肿有细菌性和阿米巴性两

种。两者在临床上都有发热、肝区疼痛和肝肿大，但二者在病因、病程、临床表现及

治疗上都各有特点。

一、细菌性肝脓肿(bacteriticabscessofliver)

【病因与病理】

1.致病菌种类：大多数脓肿由多种细菌混合感染。常见细菌有大肠杆菌、金黄

色简萄球菌、厌氧链球菌、类杆菌属。

2.感染途径：①胆道逆行感染，②肝动脉顺行感染，③门静脉顺行感染，④淋

巴管逆行感染，⑤开放性肝损伤直接感染。

3.脓肿特点：脓肿可以很大，也可以很小，可以多个，也可以单个。

【临床表现】

1.病史特点：大多数病人合并存在胆道感染或其它部位感染。

2.临床表现：寒战高热、肝区疼痛、肝脏肿大。重者有黄疽和肝区皮肤水肿。

3.化验检杳：血白细胞计数增多，肝功能化验异常。

4.影像检查：X线检查可见右膈肌抬高、运动受限、胸膜炎或胸腔枳液。BUS、

CT和URI检杳可显示肝内脓肿的部位、大小和形态结构。

5.并发症表现：脓肿穿破胸腔、心包、腹腔、胆道时，可有相应表现。

【诊断和鉴别诊断】

依据病史和临床表现，X线、BUS或CT检查结果，可诊阙肝脓肿。诊断性穿刺抽

出脓液可以确定诊断。

细菌性肝脓肿应注意与其它肝脓肿和右膈下脓肿相鉴别(表47—1、2)。

表47-1细菌性肝脓肿与其它肝脓肿的鉴别

细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿包虫性肝脓肿

病史胆道感染或其它部位惨染阿米巴性痢疾史常继发了包虫囊肿内感染

症状起病急，全号脓毒症状重起病较慢，病程较长起病慢，病程长，可有过敏症状，

全身中毒症状较轻

体征肝大不明显，多无局限性隆起肝大显著，可行局限性隆起右肋缘略鼓出或上腹部4局限性

酸起

脓肿较小，常为多发性较大，多数为单发性通常较大，多为单发传钙化

脓液多为黄白色脓液,涂片和培养有呈巧克力色，无嗅味，可找到阿多为黄色糊状，与包虫内囊皮混

细菌。米巴滋养体合

血象白细胞计数和中性粒细胞均明嗜酸性粒细胞计数可措加嗜酸性粒细胞和中性粒细胞均增

显升高加，包虫试验阳性。

细菌细菌培养阳性若无混合感染，细菌培养阴性细菌培养可为阳性，多为混合感

培养染

粪便无特殊发现部分病人可找到阿米巴滋养体无特殊发现

检查

诊断性抗感染治疗明显有效抗阿米巴药物治疗有效抗包虫药物治疗部分有效

治疗

表47-2细菌性肝脓肿与右膈下脓肿的鉴别

细菌性肝脓肿右膈下脓肿

病史胆道感染或其它部位感染化脓性腹膜炎或腹部大手术后

临床表现全身脓毒症状，寒战高热，肝区势摘，肝肿寒战岛热、全身脓毒症状、肝区疼摘和肝肿

大等表现较理。右宿牵涉性踊较轻或无。大等表现较轻。右肩牵涉性痛技正。

X线检查右膈下常无气液平面右膈下常出现气液平面

BUS.CT、MR病灶在肝内病灶在右膈下肝外

【治疗】

1.非手术治疗

1）积极治疗原发病灶。

2）抗生素治疗：在致病菌未明确前，可按经验选用应广谱抗生素。细菌培养和

药敏结果出来后，应及时依据结果调整用药。

3）加强全身对症与支持治疗。

2.手术治疗

1）经皮肝穿刺脓肿置管引流术。

2）脓肿切开引流术：①经腹腔脓肿切除引流，适用于多数病人。②经腹膜外脓肿

切除引流，主要适用于肝右叶后侧脓肿。

脓肿切开引流的注意事项①脓肿已向胸腔穿破者，应同时引流胸腔：②胆源性

肝脓肿，应同时引流胆道；③血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶。

3）肝叶、段切除术：适用于①局限性慢性厚壁脓肿，②范围局限在可切除限度

内的多发性肝脓肿。③脓肿切开引流后脓肿壁不塌陷、留有死腔或炎道长期不愈。

二、阿米巴性肝脓肿（arnebicliverabscess）

这是肠道阿米巴感染的尹发症。该脓肿的诊断和鉴别诊断见表47—1。阿米巴

性肝脓肿治疗以抗阿米巴药物治疗为主，手术仅适用于①抗阿米巴治疗及穿刺引流后

脓肿无缩小。②脓肿继发细菌感染，并经综合治疗不能控制。③脓肿较大，有穿破危

险。④脓肿已破入胸腔、腹腔或邻近器官。⑤脓肿位于边缘或左外叶，穿刺容易误伤

脏器或污染腹腔。手术方法包括①经皮肝穿刺脓肿置管引流大。②开腹脓肿切开引流

术。③脓肿切除术或称肝叶段切除术。

第四节肝良性肿瘤(benignneoplasmofliver)

临床上肝良性肿瘤较为少见，但肿瘤的种类很多，如肝海绵状血管瘤、肝腺瘤、

脂肪瘤、神经纤维瘤、局灶性结节性增生和粘液瘤等，其中以肝海绵状血管瘤最多见。

一、海绵状血管瘤(cavernoushemangiomaofliver)

【病因】

病因未明，可能与先天性肝血管发育异常有关。

【病理】肿瘤大多为单发，但也可多发。肿瘤位于肝右叶多于位于肝左叶。肿瘤

的大小可以相差很大，小者可仅有数亳米，大者可重达18公斤。肿瘤呈紫红色，境

界清楚，表面光滑，质地柔软，按压如海绵。切面观呈蜂窝状，瘤内充满血液。显微

镜下可见大小不等的囊状血窦，窦内布满红细胞，血窦之间为纤维组织间隔。

【临床表现】

本病多见于中年女性，但可以发生于任何年龄，男性病人也不少。肿瘤发展缓慢,

病程可达数年乃至数十年之久，肿痛小时可无任何临床症状，通常在做BUS等肝脏影

像检查或其它疾病做剖腹术时发现。肿瘤逐渐增大后，可出现肝肿大和压迫症状，如

食欲减退、上腹饱胀、腹痛不适。查体可触及腹部肿块，肝脏肿大，肿块与肝相连，

表现光滑，质地柔软，有囊性感。肿瘤发生破裂，可出现急腹症表现和失血性休克，

这是本病的最危险并发症。

【诊断和鉴别诊断】

临床表现对诊断有帮助，但确定诊断依赖于影像学检查。BUS、CT、MR、肝动脉

造影、SPECT等检查，对肝海绵状血管瘤的诊断价值都很大。

本病的诊断需与肝癌相鉴别，在临床上将肝海绵状血管痼误诊为肝癌的者为数不

少，尤其是小血管瘤与小肝癌更易混淆，值得重视。表47-3列出了两种疾病的鉴别

要点。

表47-3肝海绵状血管瘤与原发性肝癌的鉴别要点

鉴别项目肝海绵状血管瘤原发性肝癌

性别女性多见男性多见

病程较长，数年较短，数月

对全身影响小，全身情况好大，晚期全身情况差

合并肝硬变极少数绝大多数

肿块特点质软，光滑，无压痛，可压缩质硬，不光滑，有压疝，不可压缩

肝功能正常晚期有变化

HBsAg大多数阴性大多数阳性

甲胎蛋白阴性约80%阳性

SPECT病变区放射性增强病变区放射性减低

肝动脉造影早•出晚归血管湖呈弧形排于瘤周肿瘤血管，肿瘤染色

CT增强后病变区缩小增强后病变区更明显

MR病灶呈T1W低信号T2W高强信号病灶呈T1W稍低信号T2W高信号

【治疗】

小的无症状肝血管瘤无需治疗，但应每隔3〜6个月做BUS检杳，动态观察肿瘤

变化。手术治疗的指征：①肿瘤直径＞10cm；②肿瘤直径5〜10cm,但位于肝脏边

缘，易发生外伤性破裂出血；③肿瘤直径3〜5cm,但有明显症状，或不能排除肝癌。

手术的方法包括：①肝部分切除术：这是当前治疗肝海绵状血管瘤的最有效方法。②

肝血管瘤捆扎术：适用于直径小于15cm的血管痛。③肝动脉结扎术、肝动脉栓塞术。

不宜或不愿手术者，可选用冷冻治疗、微波固化治疗、适形放射治疗等。

二、肝腺瘤(adenomaofliver)

【病因】

病因尚未阐明，可能与口服避孕药有关，也可能与胚胎发育异常有关。

【病理】

肝腺瘤多见于肝右叶，外观呈黄色，界限清楚，质地较硬。约7陶肝腺痛为单发，

多发者只占约29机肿瘤大小不一，小者直经在1cm以下，大者直经可达20cm以上。

绝大多数肿瘤有完整包腴，少数无包膜者易恶变。按肿瘤细胞学分类，肝腺瘤可分为

肝细胞腺瘤、胆管细胞腺瘤和混合细胞腺瘤。

【临床表现】

肝腺瘤发展缓慢，病程可达数年乃至数十年。早期可无任何症状，大多在做影像

学检查或上腹部其它手术偶然发现。后期随肿瘤逐渐增大，可出现腹胀、隐痛或恶心

等压迫症状。发生瘤内出血时,可出现明显的右上腹内。发生肿瘤破裂出血时，可出

现急腹症和失血性休克。

【诊断和鉴别诊断】

本病术前诊断困难，容易与肝癌相混淆，尤其容易与AFP阴性肝癌相混淆。有些

病例要靠剖腹活检，才能做出定性诊断。肝穿刺活检有引起腹腔内出血的危险，应慎

重。

具有参考价值的诊断要点包括①女性病人，有口服避孕药史。②肿瘤发展缓慢，

病程长。③全身情况较好，无恶病质表现。④肝功能正常，卬胎蛋白测定阴性。⑤影

像学检查显示肝内实质性占位性病变，但肝腺瘤的影像学表现没有特异性。

【治疗】

肝腺瘤有恶变和破裂出血须向，一旦诊断明确或考虑本病，应予以手术切除。鉴

于部分病人在停用避孕药后肿瘤可能退化，故多数学者认为大于5cm的肿瘤应积极手

术治疗；小于5cm的肿瘤若无症状且诊断明确，可在停用避孕药的情况下，定期做

BUS或CT检查，若继续增大，则行手术治疗，若无变化或退化缩小，可暂不手术，

继续观察。对无法切除的肝腺瘤，可选择肝动脉结扎或肝动脉栓塞治疗。

三、肝局灶性结节增生(focalnodularhyperplasia,FNH)

【病因】病因尚未阐明，可能与血管畸形有关。

【病理】多为单发，肝左右两叶均可发病。病灶为结节性肿块，质地硬，无包膜,

呈褐色或黄褐色，边界清楚。肿块多位于肝包膜下，肝表面可见脐样凹陷。肿块多数

小于5cm,少数较大者可超过10cm甚至达到20cm.肉眼观：FNH类似肝硬化结节，

切面中央可见星芒状疤痕，并向四周呈放射状分隔。光镜下：FNH由增生的肝细胞索

组成，可见放射状薄层纤维隔将其分开，无汇管区和中央静脉。中央疤痕处常有较大

动脉，并发出放射状小分支通过纤维隔至病变周围，使得其在动脉造影中呈现典型的

辐轮状表现。

【临床表现】

病人多数为女性，无特异临床表现，大多在健康查体或因其它疾病做影像检查时

偶然发现。BUS检查可有多种表现，典型表现为肝包膜下肿块，边界清楚，实质回声

可高于或低于正常组织，中央可见线状星形同声。CT平扫表现为边界清楚的低密度

病灶，典型图像可见中心性裂隙状透光影，注射造影剂后，此中心低密度区消失。

【诊断和鉴别诊断】

本病诊断主要依赖影像学检查，BUS和CT检查可对本病作较为准确的诊断。对

于可疑病例，可做手术活检。本病应注意与纤维板层型肝癌相鉴别，该型肝癌也可见

中央低密度的瘢痕病灶，但除此之外还有钙化影，可以与FNH相鉴别。第五节肝囊

【治疗】肿：时间6

在诊断明确后，无症状和肿瘤较小者，无需特殊治疗，定期进行影像观察即可。分钟。板书、

有症状和肿瘤较大者，积极性实施肝部分切除术是较为安全的方法。对诊断不确定或幻灯。

不能排除恶变者，应积极采取手术治疗的方法。对于病灶无法切除的病例，可选择肝

动脉栓塞或肝动脉结扎术治疗，

第五节肝恶性肿瘤（malignantneoplasmofliver）

肝恶性肿瘤可分为原发性和转移性两大类。肝原发性恶性肿瘤中源于上皮组织者

称原发性肝癌，最多见：源于间叶组织者称原发性肝肉瘤，如血管内皮细胞肉瘤、恶

性淋巴瘤、纤维肉瘤、肌肉瘤和粘液肉瘤等，较少见。转移性肝癌较原发性肝癌多见,

国内为2:1〜4:1,西方国家高达20:1以上。

一、原发性肝癌（primarycancerofliver）：

这是我国常见的恶性肿瘤之一,病人中位年龄40〜50岁，男/女比例为3:1〜6:1。

近年的发病率有增高趋势。根据1995年卫生部统计，肝癌年死亡率在我国居肿瘤死

亡率的第二位。

【病因】

病因尚未完全明了，可能的因素包括肝硬化、病毒性肝炎、化学性致癌物和水土

因素等。

【病理】

1.按大体形态分类：可分为结节型、巨块型和弥漫型，其中以结节型最常见，

且大多伴有肝硬化。巨块型较少见，且较少伴有肝硬化。弥漫性肝癌最少见，肉眼难

以和肝硬化区别。

2.按肿瘤大小分类：可分为微小肝癌（直径小于或等于2厘米）、小肝癌（直径

大于2厘米但小于或等于5厘米）、大肝癌（直径大于5厘米但小于或等于10厘米）

和巨大肝痛（直径大于10厘米

3.按组织学类型分类：可分为肝细胞癌、胆管细胞癌和混合细胞癌。我国的绝

大多数原发性肝癌是肝细胞癌，

4.按生长方式分类：可分为浸润型、膨胀型、浸润膨胀混合型和弥漫型。

5.按癌细胞分化程度分类：I级为高度分化，H、IH级为中度分化，N级为低

度分化。

6.肝癌侵袭和转移特点：原发性肝症极易侵犯门静脉及属支，癌栓经门静脉系

统形成肝内播散；肝外血行转移最多见于肺，其次为骨、脑等。淋巴转移至肝门淋巴

结最多，其次为胰周、腹膜后、主动脉旁及锁骨上淋巴结。此外，肝癌向横膈、结肠

肝曲等邻近器官直接侵犯和向腹腔种植转移的情况也不少见,

【临床表现】早期大多无症状，中晚期表现有肝区疼痛，肝脏肿大，食欲减退，

体重减轻，腹部饱胀等。

1.肝区疼痛：大多数病人以此为首发症状，可表现为持续性钝痛、刺痛或张痛。

2.体重减轻：这也是肝癌病人的常见表现之一，晚期病人还可呈现恶病质表现。

3.消化道症状：如食欲减退、腹部饱胀。部分病人还可能伴恶心、呕吐或腹泻。

4.发热：大多数表现为低热。

5.肝肿大：这是中晚期肝症最常见和最主要体征。呈送行性加大，质地坚硬，

边缘不规则，表面凹凸不平。

6.贫血、黄疸、腹水、消瘦：这是晚期肝癌的四种症状和体征。

7.癌旁表现：如低血糖症、红细胞增多症、高血钙和高胆固醇血症等，仅见于

少数病人。

8.转移表现：癌肿发生肺、骨、脑等处转移时，可产生相应症状。

9.并发症：主要有肝性脑病、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发感染。

【诊断】肝癌出现典型表现后，诊断并不困难，但往往已非早期。所以，凡有肝

病史的中老年病人，如出现原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大，就应做甲胎

蛋白检测和BUS检查。

1.肿瘤标志物检测：

⑴血清甲胎蛋白测定:放射免疫法测定AFP持续2400ug/L,并能排除妊娠、

活动性肝病、生殖腺和胎胚源性肿瘤，即可考虑肝癌诊断。但要注意，约30%的肝

癌病人AFP阴性。

⑵其他标记物检查：如Y一谷氨酰转肽酶、异常凝血酶原、al一抗胰蛋白酶、

a-L-岩藻糖甘酶、酸性铁蛋白、碱性磷酸陋、乳酸脱氢酶同工晦等，病人均可高于正

常，但都属于非特异变化，只能作为肝癌的辅助性诊断指标<

2.影像学检查

（DBUS检查：可显示肿瘤的大小、形态、部位和肝静脉或门静脉内有无癌栓等变

化，可发现直径1cm左右病灶，诊断准确率可达80%左右。

<2）CT检查：比BUS的敏感性和特异性更高，可检出直径约1cm的癌灶，诊断准

确率可达90%。

⑶动脉造影检查：这是FI前诊断小肝癌的最敏感方法，枪出直经小于2.0cm肝癌

的阳性率可达90%。

⑷MRI检查：诊断价值与CT相仿，但与血管瘤的鉴别优于CT。

⑸放射性核素肝扫描：放射性核素发射计算机体层扫描（ECT）可能分辨直径1〜

2cm的肿瘤病灶，正电子发射断层扫描（PET）可发现直经0.5〜1cm的肿瘤病灶，有

条件时可选用，但费用昂贵。

3.肝穿刺活检：发现癌细胞可以确定肝癌诊断，但阴性并不能完全排除诊断。

4.腹腔镜检查：对位于肝表面的肿瘤有诊断价值。

【鉴别诊断】

⑴转移性肝癌：⑵肝硬化结节：⑶肝良性肿瘤：（4）邻近器官的肿瘤

【并发症与转归】

1.肝癌破裂出血

2.上消化道出血

3.肝功能衰竭

4.肝外转移

【治疗】

1.外科治疗

（1）肝癌切除术：这是目前治疗肝癌首选和最有效的治疗方法。在总体上，肝癌

切除术后5年生存率为30%〜40%,其中微小肝癌切