术后恶心呕吐防治专家共识（2025版）

术后恶心呕吐防治专家共识（2025版）前言术后恶心呕吐是围手术期最常见的并发症之一，尽管在过去几十年中麻醉技术和药物有了显著进步，但PONV的发生率依然居高不下。在未采取预防措施的高危患者中，其发生率可高达80%。PONV不仅导致患者极度不适、焦虑和满意度下降，还可能引发严重的并发症，如伤口裂开、切口疝、误吸性肺炎、水电解质紊乱以及颅内压升高等。此外，PONV会延长住院时间，增加医疗费用，甚至在日间手术中导致非计划住院。为了进一步规范和优化PONV的防治策略，基于最新的循证医学证据，结合国内外相关指南及临床实践，特制定《术后恶心呕吐防治专家共识（2025版）》。本共识旨在为临床医师提供一套科学、系统、可操作的PONV防治方案，以改善患者预后，提升医疗质量。一、PONV的病理生理机制与影响因素PONV的发生机制极为复杂，目前尚未完全阐明，主要涉及呕吐中枢的激活。呕吐中枢位于延髓外侧网状结构，它接收来自多个区域的神经冲动，包括化学感受器触发区、前庭系统、大脑皮层、胃肠迷走神经以及咽喉部感受器。这些信号通过多种神经递质传递，其中5-羟色胺（5-HT3）、多巴胺、组胺、乙酰胆碱和神经激肽-1（NK-1）受体起着关键作用。PONV的影响因素主要分为患者因素、麻醉因素和手术因素三大类。准确识别这些风险因素是进行个体化防治的基础。1.患者相关风险因素性别：女性患者发生PONV的风险显著高于男性，约为男性的2-3倍。这可能与性激素水平或中枢神经系统对致吐刺激的敏感性差异有关。年龄：成年人的PONV风险随年龄增长而降低，青少年和中年人风险最高，而老年人（>60岁）风险相对较低。儿童中，PONV的发生率随年龄增长而增加，青春期达到高峰。不吸烟史：吸烟者体内的尼古丁可能通过诱导肝药酶或影响神经递质释放而降低PONV风险，因此不吸烟是非吸烟状态是独立的风险因素。PONV史或晕动症史：既往有PONV发作史或晕动症（如晕车、晕船）的患者，其发生PONV的风险显著增加，通常为无此类病史患者的3-4倍。其他：术后阿片类药物使用（PCA）也是重要的风险因素。2.麻醉相关风险因素麻醉方式：全身麻醉显著高于区域麻醉（椎管内麻醉或神经阻滞）。在全身麻醉中，使用挥发性吸入麻醉药（如七氟醚、地氟醚、异氟醚）和氧化亚氮（笑气）是明确的风险因素。相比之下，全凭静脉麻醉（TIVA，如丙泊酚复合瑞芬太尼）能显著降低PONV发生率。术中及术后阿片类药物：阿片类药物激动μ受体，可直接或间接（通过延缓胃排空）触发呕吐中枢。术中大剂量使用阿片类药物或术后使用患者自控镇痛（PCA）泵，均会增加风险。围术期补液量：术中液体输入不足或过量均可能诱发PONV。适当的液体负荷有助于维持血流动力学稳定和内脏灌注，减少致吐物质的释放。3.手术相关风险因素手术类型：某些类型的手术因其特定的解剖部位和操作特点，具有极高的PONV发生率。主要包括：腹腔镜手术（气腹牵拉迷走神经）、腹部手术（胃肠道牵拉）、妇科手术（盆腔脏器牵拉）、眼科手术（眼心反射）、耳鼻喉科手术（中耳、内耳操作刺激前庭系统）以及斜视矫正术。手术时长：手术时间越长，PONV风险越高。通常认为手术时间超过30分钟即开始增加风险，超过3小时为高风险因素。二、PONV的风险评估与分层为了优化医疗资源的利用，避免对所有患者进行过度预防，同时确保高危患者得到充分保护，术前进行风险评估至关重要。目前临床应用最广泛且验证最为充分的是Apfel简化风险评分系统。该系统包含四个独立的风险因素：女性、不吸烟、有PONV/晕动症史、术后使用阿片类药物。根据患者具备的风险因素数量，可将其PONV发生风险分为以下等级：低风险（0-1个因素）：基础发生率约为10%-20%。中风险（2个因素）：基础发生率约为30%-40%。高风险（3-4个因素）：基础发生率约为60%-80%。对于成人和儿童，虽然具体的评估工具略有不同，但核心原则一致。在临床实践中，推荐对所有患者进行快速Apfel评分，并据此制定预防策略。值得注意的是，对于某些极高危的手术（如腹腔镜妇科大手术），即使Apfel评分较低，也应将其风险等级上调一级。三、PONV的防治原则与策略PONV的防治应遵循“预防为主，防治结合，多模式联用，个体化给药”的原则。单一药物往往只能阻断一种受体通路，而PONV涉及多种递质，因此联合使用不同作用机制的止吐药是提高防治效果的关键。1.减少基础风险诱因（非药物干预）在实施药物预防前，首先应通过优化麻醉管理和手术操作来降低患者的基线风险：麻醉方式选择：对于高危患者，优先推荐全凭静脉麻醉（TIVA），尽量避免使用挥发性吸入麻醉药和氧化亚氮。如果必须使用吸入麻醉，应尽量降低浓度。区域麻醉技术：尽可能采用椎管内麻醉或外周神经阻滞。对于必须行全身麻醉的患者，联合使用区域阻滞技术可显著减少术中及术后阿片类药物的用量，从而降低PONV风险。适当补液：术中维持足够的有效循环血容量，推荐目标导向液体治疗（GDFT），避免低血容量引起的内脏缺血和致吐物质释放。避免胃胀：术前严格禁食禁饮，术中使用鼻胃管进行胃肠减压（针对腹部手术），术后尽早拔除胃管。减少术后阿片类药物：多模式镇痛是核心。联合使用非甾体抗炎药（NSAIDs，如帕瑞昔布、氟比洛芬酯）、对乙酰氨基酚、加巴喷丁/普瑞巴林、右美托咪定等，在保证镇痛效果的同时，最大程度地减少阿片类药物消耗。2.药物预防策略临床常用的止吐药主要包括以下几类：5-HT3受体拮抗剂、NK-1受体拮抗剂、糖皮质激素、抗胆碱能药和抗组胺药/酚噻嗪类药物。5-HT3受体拮抗剂：是目前预防PONV的一线药物，主要通过阻断外周迷走神经末梢和中枢化学感受器触发区的5-HT3受体发挥作用。代表药物：昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、雷莫司琼、帕洛诺司琼。特点：帕洛诺司琼为第二代长效5-HT3受体拮抗剂，其受体结合力更强，半衰期长达40小时，特别适用于术后24-48小时的延迟性PONV预防。NK-1受体拮抗剂：通过阻断中枢神经系统中的P物质与NK-1受体结合发挥作用，对呕吐的抑制作用强于恶心。代表药物：阿瑞匹坦、福沙匹坦、罗拉匹坦。特点：阿瑞匹坦口服吸收良好，福沙匹坦为静脉制剂。该类药物在预防高危患者和迟发性PONV方面表现优异，且无明显镇静或锥体外系反应。糖皮质激素：具有强大的抗炎和抗水肿作用，其止吐机制可能与中枢或外周前列腺素合成抑制有关，也可能通过释放内啡肽来实现。代表药物：地塞米松。特点：价格低廉，效果确切，且具有增强其他止吐药（如5-HT3受体拮抗剂）疗效的协同作用。需注意其可能引起血糖升高，糖尿病患者慎用。抗胆碱能药：主要通过阻断毒蕈碱受体发挥作用，对预防与迷走神经刺激相关的PONV（如腹部手术）效果较好。代表药物：东莨菪碱（透皮贴剂）。特点：透皮贴剂应在术前4小时或前一晚贴敷，作用可持续72小时。适用于预防术后迟发性PONV，但可能引起口干、视物模糊或谵妄（老年人慎用）。抗组胺药与酚噻嗪类：传统止吐药，主要阻断组胺H1受体或多巴胺D2受体。代表药物：异丙嗪、氟哌利多、氯丙嗪。特点：氟哌利多小剂量（0.625-1.25mg）使用时止吐效果良好，且锥体外系反应和镇静作用发生率极低，是经典的二线或联合用药选择。3.临床推荐用药方案根据风险分层，推荐以下阶梯式预防方案：低风险患者（0-1个风险因素）：不建议常规进行药物预防。重点在于减少诱发因素（如补液、减少阿片类药物）。若患者发生PONV，则按挽救治疗方案处理。中风险患者（2个风险因素）：建议1-2种不同机制的药物联合预防。方案A：诱导期给予地塞米松（4-5mg）。方案B：手术结束前给予5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼4mg）。方案C（联合）：地塞米松（诱导）+5-HT3受体拮抗剂（术毕）。高风险患者（3-4个风险因素）：建议联合2-3种（甚至4种）不同机制的药物进行“全覆盖”预防。标准三联方案：地塞米松（诱导，4-5mg）+5-HT3受体拮抗剂（术毕，如昂丹司琼4mg或帕洛诺司琼0.075mg）+NK-1受体拮抗剂（术前，如阿瑞匹坦40mg口服或福沙匹坦150mg静注）。替代方案：若无法使用NK-1受体拮抗剂，可加用氟哌利多（0.625-1.25mg术毕）或东莨菪碱贴剂。麻醉方式调整：强烈建议采用全凭静脉麻醉（TIVA）替代吸入麻醉。特殊手术（如腹腔镜手术、化疗等极高危情况）：无论Apfel评分如何，均应按照高风险患者方案处理，并确保包含NK-1受体拮抗剂和长效5-HT3受体拮抗剂（帕洛诺司琼），以覆盖术后48小时的风险期。常用止吐药剂量与给药时机表药物类别药物名称推荐剂量（成人）给药时机主要副作用备注5-HT3受体拮抗剂昂丹司琼4mg手术结束前头痛、一过性肝酶升高经典首选，性价比高格拉司琼0.35-1mg手术结束前头痛、便秘作用强度稍强于昂丹司琼托烷司琼2mg手术结束前头痛、头晕对眩晕相关呕吐效果较好帕洛诺司琼0.075mg手术结束前便秘、头痛长效，推荐用于高危及延迟性呕吐NK-1受体拮抗剂阿瑞匹坦40mg术前1小时口服疲乏、食欲下降胶囊剂，需术前口服福沙匹坦150mg诱导前20分钟静注注射部位反应磷酯前体药物，静注后迅速转化糖皮质激素地塞米松4-5mg(或0.1mg/kg)麻醉诱导期血糖升高、伤口愈合延迟建议作为联合用药的基础丁酰苯类氟哌利多0.625-1.25mg手术结束前锥体外系反应（罕见）、QT间期延长小剂量安全有效，性价比高抗胆碱能药东莨菪碱贴剂1.5mg术前4小时或前一晚贴敷口干、视物模糊、尿潴留持续72小时，特别适合预防迟发性呕吐四、PONV的挽救性治疗尽管采取了充分的预防措施，仍有部分患者会发生PONV。此时的处理称为挽救性治疗。挽救治疗的原则是：换药治疗，即给予与预防用药作用机制不同的止吐药。1.治疗时机一旦患者出现恶心（持续超过15分钟）或呕吐，应立即进行药物治疗。不要等待症状自行缓解，以免发展成严重呕吐或误吸。2.药物选择策略若未进行预防：可给予5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼4mg静注）或地塞米松（若术中未用）。若预防用药包含5-HT3受体拮抗剂：挽救治疗不应重复使用同类药物，除非距离上次给药已超过6-8小时。推荐使用NK-1受体拮抗剂（若未用）、氟哌利多（0.625mg）、小剂量丙泊酚（10-20mg静注）或异丙嗪（6.25-12.5mg）。若预防用药包含地塞米松：由于地塞米松起效慢且半衰期长，挽救治疗中不应重复使用。若预防用药为多模式联合：应评估已使用的药物种类，选择未覆盖机制的药物。例如，若已用5-HT3和地塞米松，挽救治疗首选氟哌利多或NK-1受体拮抗剂。3.非药物挽救措施吸氧：确保充分氧合，避免低氧血症引起的恶心。补充液体：检查是否有低血容量，适当补液。穴位刺激：按压内关穴（P6）可作为辅助治疗手段。镇静：对于极度焦虑且伴有恶心的患者，小剂量苯二氮䓬类药物（如咪达唑仑1mg）可能有助于缓解症状，但需警惕呼吸抑制。五、特殊人群的PONV防治1.儿童PONV防治儿童PONV的发生率与成人相当，甚至更高。儿童的风险因素包括：手术时间>30分钟、年龄≥3岁、斜视手术、扁桃体腺样体切除术及有PONV家族史。药物选择：5-HT3受体拮抗剂是儿童预防PONV的首选药物。昂丹司琼推荐剂量为0.1-0.15mg/kg（最大4mg）；帕洛诺司琼推荐剂量为1.5μg/kg（最小20μg）。地塞米松：可有效预防儿童PONV，推荐剂量为0.15-0.3mg/kg（最大5-10mg）。需注意其对手术部位感染风险的潜在影响（如扁桃体切除术后出血风险，虽有争议但需谨慎）。策略：对于中高风险儿童，推荐昂丹司琼复合地塞米松。尽量避免使用抗胆碱能药和氟哌利多，因其副作用（如意识模糊、锥体外系反应）在儿童中更明显。2.孕产妇PONV防治孕产妇是PONV的高危人群，且涉及胎儿安全，用药需格外谨慎。剖宫产术：椎管内麻醉（腰麻或硬膜外）下的剖宫产PONV发生率相对较低，但低血压和血管加压药的使用是常见诱因。预防低血压是关键。药物安全性：目前认为，5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼）在妊娠期使用相对安全（B类药物），不增加致畸风险。地塞米松也可使用，但需评估母体血糖风险。策略：首选5-HT3受体拮抗剂。若发生严重低血压相关的恶心，首要任务是提升血压（麻黄碱或去氧肾上腺素），而非盲目使用止吐药。3.日间手术患者PONV防治日间手术要求患者快速康复出院，PONV是导致延迟出院和非计划再入院的首要原因。目标：在保证疗效的前提下，优先选择长效、副作用少、不影响出院的药物。策略：避免使用强效阿片类药物镇痛，改用NSAIDs和多模式镇痛。推荐使用帕洛诺司琼（长效）覆盖出院后的风险期。避免使用可能引起过度镇静的药物（如异丙嗪）作为一线预防。出院前需确保患者进食水良好且无恶心症状，并备好口服止吐药（如昂丹司琼口溶片）带回家备用。六、多模式快速康复外科（ERAS）背景下的PONV管理在ERAS理念下，PONV的管理是不可或缺的一环。ERAS强调术前禁食优化（术前2小时饮用碳水化合物饮料）、术后早期进食。这要求麻醉科医师必须高效控制PONV，否则早期进食将无法实施，甚至加重患者痛苦。术前宣教：告知患者PONV的风险及应对措施，减轻焦虑。麻醉深度监测：使用BIS监测指导麻醉用药，避免麻醉过深导致的苏醒延迟和PONV增加。目标导向