胸腰椎爆裂性骨折护理查房

胸腰椎爆裂性骨折护理查房基本资料科

别:骨伤科住院号:15002223床

号:15床姓

名:韦某某性

别:女年

龄:55岁民

族:壮发病季节:雨水诊

断:

中医诊断：胸背部筋伤、骨折——气滞血瘀型

西医诊断：1、T7椎体爆裂性骨折并累及椎管2、T5.6椎体压缩性骨折3、T6/7椎管继发性窄狭4、脊髓损伤并截瘫5.左侧多发肋骨骨折并左肺挫伤6、左桡骨远端骨折7、两侧胸腔积液8、肺部感染

现病史：患者家属代诉入院3小时前在田间劳动时，不慎跌落到田地边沟里，胸背部先着地，伤后患者感胸背部疼痛，活动障碍，伤后不能翻身及行走，伴胸腹部及双下肢麻木，受伤当时无昏迷，头晕、头痛，无胸闷、气紧、心悸，无抽搐及大小便失禁等不适，伤后急呼我院120接入院，急诊检查诊断“T7椎体爆裂性骨折并截瘫”收入我科。入院症见：神志清醒，精神欠佳，腰背部疼痛伴活动障碍，伴胸腹部及双下肢麻木，纳食差，伤后二便未解。舌淡红，苔薄白、脉涩；入院时生命征：T:36℃P：89次/分R：22次/分BP：120/67mmHg。于2015-3-2110：00送手术室在插管全麻下行后路胸6至8椎管扩大减压+椎管扩大成形+胸5.6、8、9椎弓根钉内固定+胸6至胸8棘突间植骨融合术。于14：:10手术结束患者送回ICU监护，于2015-3-21病情稳定转回我科继续治疗。

个人史:出生生长于原籍，未到过疫区。平素生活规律，无特殊不良嗜好。

既往史:无特殊。护理查体:患者胸廓两侧不对称，左侧后胸部坍陷，未见明显连枷胸表现，胸椎左侧广泛性压痛，可扪及明显骨擦感，双侧呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，胸7-9椎体棘突处肿胀明显，后凸畸形，两侧肋缘以下平面痛触觉、温度觉感觉减退，左下肢肌力0级，感觉存在

，

右下肢肌力3-级，肌张力正常双膝反射、跟腱反射减弱，肢端血运可。四诊合参望神:神志清醒，精神欠佳，目光有神望色:口唇淡红望形:发育正常，营养中等，体型中等望态:被动体位声音:语言清晰气味:无特殊气味舌脉像:舌淡红、台薄白、脉涩中医辨证施治一、中医辨证：本病当属中医之筋伤骨折范畴，本病是由于跌伤受伤，外力所致，骨折断裂，血溢脉外，筋络由之不畅，气滞血瘀，不通则痛。病位在骨在里，涉及于筋脉，病理性质属实，秉正为气滞血瘀型二、治疗原则：1)按骨折常规护理，І级护理，禁食后改半流质饮食，结合中西医以益气、通络、活血、减轻水肿、预防应激性溃疡及对症支持治疗、择期行手术治疗。2)配合理疗、针灸、功能锻炼，中药口服治疗3)中医用药：

术前以益气、通络、活血为法，

方选补阳还五汤加减，每日一剂，水煎取汁150ml，早晚温服。

术后以扩张血管、抗炎、抗休克、调节免疫功能、补充微量元素、抗过敏。方选桃红四物汤加减。每日一剂，水煎取汁150ml，早晚温服。

辅助检查T7椎体爆裂性骨折T7椎体压缩性骨折辅助检查左侧第2、3、4、5.6、8、11后肋骨骨折左侧桡骨远端骨折辅助检查血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、术前五项1/3磷酸肌酸激酶3541U/L2/3WBC13.3×109/L、N92.50%、Hb96g/L、C反应蛋白41.55mg/L、凝血功能：纤维蛋白原5.04g/L、D2聚体32.93ug/ml、CK3162U/L4/3WBC19.0×109/L、N92.80%、Hb90g/L、C反应蛋白32.14mg/L护理诊断

and

相关因素1疼痛：与骨折软组织损伤、置胸腔闭式引流管、长期卧床、手术有关2气体交换受损：与脊髓损伤、多处肋骨骨折，清理呼吸道无效致分泌物存留有关3知识缺乏：缺乏疾病的相关知识4有清理呼吸道无效可能：与胸部疼痛，左肺挫伤，咳嗽无力，不能自行咳痰有关5有引起或加重脊髓损伤的危险：与脊柱骨折可能压迫脊髓有关6有失血性、痛性休克的可能：与骨折，胸腔积液有关7体温过高：与长期卧床、肺部感染有关8焦虑、恐惧：与疾病预后不佳，不理解特殊治疗有关9有管道引流不畅的可能：与患者胸椎骨折被迫平卧位有关10有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床，患肢夹板固定有关11便秘：与脊髓损伤，液体摄入不足，饮食及不活动有关12腹泻：与脊髓损伤后使用导泻药导致排泄功能异常有关13有电解质紊乱的危险：与患者长期卧床营养摄入不足，高热水丢失有关14睡眠型态紊乱：与骨折疼痛，担心疾病，睡眠环境，舒适度改变有关15有关节僵直的可能：与患肢长期固定，下肢截瘫，功能锻炼不积极以及不了解锻炼方法有关16营养失调：低于机体需要量与患者长期卧床、用药有关17活动无耐力：与骨折，脊髓损伤有关。18自我形象紊乱：与脊髓损伤导致截瘫有关19躯体移动障碍：与脊髓损伤导致截瘫有关20自理缺陷：与桡骨骨折，下肢截瘫有关21尿潴留：与患者长期留置尿管有关22有受伤的危险：与控制活动能力障碍有关23潜在并发症：压疮、尿路感染、下肢静脉栓塞、植物神经反射护理措施

疼痛:与骨折，软组织损伤有关I1、遵医嘱与患者卧硬板床，胸部予胸带固定，左桡骨小夹板固定，缓解疼痛，促进骨折愈合。2、嘱患者咳嗽咳痰时右手按压胸部，减少胸部张力，减轻疼痛。3、观察患者疼痛的性质，部位，程度，伴随症状和诱发因素。4、遵医嘱予患者药物止痛，评估用药效果。5.进行各项护理操作时，动作轻柔，操作前做好解释工作，使用轴线翻身法翻身，注意保护好脊柱、肋骨与左桡骨，减轻疼痛。6、耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担，缓解患者焦虑心情，以免因情绪不稳加重疼痛。嘱患者家属、同室病友与患者聊天分散患者注意力。7、患者可以进食后饮食选择清淡易消化，少量多餐，保持大便通畅以免便秘诱发疼痛。护理诊断/问题（相关因素)护理诊断/问题（相关因素)护理诊断/问题（相关因素)护理诊断/问题（相关因素)护理诊断/问题（相关因素)护理诊断/问题（相关因素)疼痛:与胸腔闭式引流、长期卧床有关I1患者翻身时保护好引流管注意避免拉扯，或压到胸腔引流管引起疼痛。2、班内护士做好巡房，各班护士做好交班查看引流管是否通畅，引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液过多胸腔内大出血引起疼痛。3、严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。4、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛的原因，预防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬高等功能锻炼，每次锻炼时间15到20分钟，以患者适劳为主。5.患者疼痛严重，可遵医嘱与患者止痛药。

护理诊断/问题（相关因素)护理诊断/问题（相关因素)护理诊断/问题（相关因素)护理诊断/问题（相关因素)护理诊断/问题（相关因素)护理诊断/问题（相关因素)疼痛:与胸腔闭式引流、长期卧床有关I1患者翻身时保护好引流管注意避免拉扯，或压到胸腔引流管引起疼痛。2、班内护士做好巡房，各班护士做好交班查看引流管是否通畅，引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液过多胸腔内大出血引起疼痛。3、严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。4、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛的原因，预防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬高等功能锻炼，每次锻炼时间15到20分钟，以患者适劳为主。5.患者疼痛严重，可遵医嘱与患者止痛药。

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