腹部闭合性损伤救治指南（2026版）

腹部闭合性损伤救治指南（2026版）1.范围与总则本指南旨在规范腹部闭合性损伤的院前急救、院内评估、诊断及治疗流程，提升医疗救治质量，降低致残率和死亡率。腹部闭合性损伤是指腹壁皮肤完整，但腹腔内部脏器因外部暴力撞击、挤压或高处坠落等机制受到损伤的病理状态。其临床特点在于体表无伤口，内脏损伤容易被掩盖，且常伴有多发伤，病情复杂多变，误诊率和漏诊率较高。腹部闭合性损伤的救治应遵循“生命支持优先、损伤控制复苏、多学科协作”的核心原则。在2026版的更新中，特别强调了早期识别隐匿性血管损伤、精准的影像学评估以及损害控制外科（DCS）与损害控制复苏（DCR）的有机结合。医疗机构需建立快速反应团队（RRT），确保严重腹部创伤患者在“黄金1小时”内得到确定性治疗。2.流行病学与致伤机制腹部闭合性损伤多见于交通伤、坠落伤、斗殴及工业事故。根据致伤能量的大小，可分为钝性伤和穿透性伤（本指南特指钝性闭合伤）。不同致伤机制导致的损伤谱具有显著差异：交通伤：通常为高能量损伤，常合并方向盘撞击或安全带挤压，易导致小肠破裂、肠系膜血管撕裂以及胰腺、十二指肠等腹膜后位脏器的损伤。坠落伤：垂直暴力传导易导致肝、脾等实质性脏器的破裂及膈肌疝。挤压伤：除脏器破裂外，常伴有严重的肌肉软组织损伤和挤压综合征，需警惕肾功能衰竭。实质性脏器（肝、脾、肾、胰）损伤约占腹部闭合性损伤的70%~80%，主要临床表现为腹腔内出血；空腔脏器（胃、肠、膀胱）损伤约占20%~30%，主要临床表现为腹膜炎。约30%的患者同时存在实质性与空腔脏器损伤，此类患者病情最为危重，死亡率极高。3.初期评估与复苏腹部闭合性损伤的初期评估必须遵循ATLS（AdvancedTraumaLifeSupport）原则，按照ABCDE顺序进行，优先处理危及生命的紧急情况。3.1气道与呼吸管理迅速清除口腔异物，必要时建立人工气道。对于伴有胸部损伤的患者，需警惕张力性气胸或连枷胸引起的呼吸衰竭，确保血氧饱和度维持在95%以上。3.2循环复苏与出血控制这是腹部闭合性救治的关键环节。对于存在休克表现（收缩压<90mmHg，心率>120次/分，皮肤湿冷）的患者，应立即启动限制性液体复苏策略。限制性液体复苏：在未控制活动性出血前，避免大量输注晶体液，将收缩压维持在80~90mmHg（平均动脉压50~60mmHg）的允许性低血压水平，以防止稀释性凝血病和血凝块脱落。大量输血方案（MTP）：一旦激活MTP，建议按照血浆:血小板:红细胞=1:1:1的比例进行输注。首选红细胞悬液，配合使用去白细胞滤器，减少输血相关并发症。止血药物：氨甲环酸（TXA）应在伤后3小时内尽早使用，首剂1g静脉推注（超过10分钟），随后1g持续静脉滴注。3.3快速评估与致伤控制在复苏的同时进行简明创伤评分（GCS、RTS、ISS）和初级查体（FAST）。对于外院转诊或院前时间过长的患者，需警惕低体温、酸中毒和凝血病组成的“致死三联征”。4.诊断策略在患者血流动力学相对稳定或经初步复苏后好转的前提下，应进行详细的病史询问和体格检查，并合理利用辅助检查手段。4.1病史与体格检查重点询问暴力作用部位、方向、大小及患者伤后的症状。腹痛的部位、性质、范围及放射痛是重要线索。实质性脏器破裂：主要表现为面色苍白、脉搏细速、腹胀、移动性浊音阳性。空腔脏器破裂：主要表现为剧烈腹痛、呈板状腹、肝浊音界缩小或消失、肠鸣音减弱或消失。腹膜后血肿：可有腰部疼痛、肠麻痹，有时伴有血尿。直肠指检是必须的检查项目，可发现直肠损伤、前列腺浮动或指套染血，提示可能的泌尿系或肠道损伤。4.2影像学检查4.2.1床旁超声检查（FAST）FAST是创伤患者快速筛查的首选方法，具有无创、可在床旁进行、可重复的特点。重点检查肝肾隐窝、脾肾隐窝、心包及盆腔有无积液。FAST对腹腔内游离积液的敏感度较高，但在空腔或腹膜后损伤中存在局限性。4.2.2计算机断层扫描（CT）对于血流动力学稳定的患者，全腹部增强CT是评估腹部闭合性损伤的“金标准”。扫描时机：建议在伤后早期进行，使用多排螺旋CT。扫描范围：从膈顶至耻骨联合，必要时包括胸部。扫描方案：必须包括动脉期和门静脉期双扫描，有助于区分血管活性出血和渗出血，并准确评估脏器血供。三维重建：利用MPR、MIP及VR技术，清晰显示血管损伤、骨折及脏器破裂情况。4.2.3诊断性腹腔穿刺（DPP）与腹腔灌洗（DPL）在无条件进行CT或FAST检查结果不确定时，可采用DPP。若抽出不凝血（>0.1mL），提示腹腔内出血。DPL虽然敏感度高，但特异性较低，且有创，目前已逐渐被FAST和CT取代，但在极度危重不便搬动的患者中仍有应用价值。4.3实验室检查除常规血常规、凝血功能、血型鉴定外，应重点关注血清淀粉酶、脂肪酶（胰腺损伤）及尿常规（泌尿系损伤）。对于怀疑碱中毒或酸中毒的患者，需进行血气分析。5.损伤严重程度评分与分级为了量化损伤程度并指导治疗，推荐采用美国创伤外科协会（AAST）脏器损伤评分量表（OIS）。以下为常见脏器的损伤分级概要：脏器I级II级III级IV级V级脾脏被膜下血肿<10%面积被膜下血肿10%-50%面积；或被膜撕裂<1cm深度，未累及小梁血管被膜下血肿>50%面积；或被膜/实质撕裂1-3cm，累及小梁血管裂伤累及段门或脾门血管，导致>25%脾脏失血脾脏粉碎性或脾门血管撕裂导致脾脏完全缺血肝脏被膜下血肿<10%面积；或肝实质裂伤<1cm被膜下血肿10%-50%面积；或肝实质裂伤1-3cm被膜下血肿>50%面积；或实质裂伤>3cm；或肝右叶/左叶损伤肝实质裂伤累及肝叶的25%-75%；或肝右叶/左叶内的血管损伤肝实质裂伤>75%肝叶；或肝后下腔静脉/肝静脉主干撕裂肾脏肾挫伤或被膜下血肿，无实质裂伤肾实质裂伤<1cm，无尿外渗肾实质裂伤>1cm，无尿外渗肾实质裂伤贯通皮髓质并进入集合系统；或肾动脉/静脉主干损伤肾脏粉碎性；或肾蒂撕裂致肾脏完全缺血6.非手术治疗（NOM）随着影像学技术的发展和重症监护水平的提高，非手术治疗已成为血流动力学稳定的腹部闭合性损伤（尤其是脾、肝、肾损伤）的首选方案。6.1适应症与禁忌症绝对适应症：血流动力学稳定（收缩压>90mmHg，无持续性输血需求）；无腹膜炎体征；CT评估为AASTI-III级损伤（部分IV级肝脾损伤也可尝试）；神志清楚，能配合复查。相对适应症：合并颅脑损伤需手术者；老年人（生理储备下降）；病理性肥胖。禁忌症：血流动力学不稳定；明确的空腔脏器穿孔征象；严重的腹膜炎体征；无法控制的凝血功能障碍。6.2治疗措施绝对卧床：严格卧床休息2-3周，减少活动，避免加重出血。血流动力学监测：持续心电监护，严密监测血压、心率、尿量。建立通畅的静脉通道。禁食水与胃肠减压：对于疑似空腔脏器损伤或需手术的患者，应禁食水并留置胃管。影像学随访：伤后24小时、72小时及1周复查腹部增强CT，观察血肿吸收情况及有无迟发性出血。输血支持：血红蛋白低于70g/L或出现明显贫血症状时，可适量输注红细胞悬液。6.3中转手术指征在NOM期间，若出现以下情况，应立即中转手术：1.经积极补液输血后，血流动力学仍不稳定，或出现“反弹”现象。2.腹痛范围扩大，出现明显的腹膜刺激征。3.复查CT显示血肿迅速扩大，或出现大量腹腔积液。4.疑似空腔脏器损伤导致的全身感染中毒症状加重。5.肠梗阻逐渐加重且无法缓解。7.手术治疗7.1手术指征患者经初步复苏后，血流动力学仍不稳定，且高度怀疑腹腔内大出血。明确的空腔脏器破裂或严重的腹膜炎。腹腔穿刺抽出不凝血且迅速凝固，伴有休克征象。影像学提示严重脏器损伤（AASTIV-V级）伴有血管损伤。7.2剖腹探查术切口选择：首选正中切口，因其进腹快、显露好，且易于向上下延伸。对于特定脏器损伤，也可采用经腹直肌切口或肋缘下切口。探查顺序：遵循“先止血、后修补；先实质、后空腔”的原则。进腹后，首先迅速吸尽积血，控制活动性出血（如暂时阻断肝门、肾蒂）。随后系统探查：脾脏->肝脏->胃->十二指肠->空回肠->结肠->直肠->系膜->盆腔脏器。防止遗漏：必须仔细检查小肠系膜根部、腹膜后、膈肌顶部等隐蔽部位。必要时切开胃结肠韧带探查小网膜囊。7.3损害控制外科（DCS）对于出现“致死三联征”（低体温<35℃、酸中毒pH<7.2、凝血病INR>1.5）的极危重患者，应果断实施DCS，避免在生理耗竭状态下进行长时间复杂手术。DCS分三个阶段：1.第一阶段：初始简化手术。控制出血：采用填塞、钳夹、气囊导管压迫或血管结扎等方法。控制污染：快速关闭破裂的空腔脏器，单层连续缝合防止肠液外溢。暂时关腹：使用无菌塑料袋（Bogota袋）或真空辅助关闭装置（VAC）覆盖伤口，避免腹壁张力过高导致腹腔间隙室综合征（ACS）。2.第二阶段：ICU复苏。纠正低体温、酸中毒和凝血病。恢复正常血容量和组织灌注。3.第三阶段：确定性手术。通常在初次手术后24~48小时，患者生理指标恢复正常后进行。取出填塞物，重建血管吻合，进行正式的消化道重建或脏器切除。8.常见脏器损伤的处理要点8.1脾脏损伤脾脏是腹部闭合性损伤中最易受损的器官。保脾治疗：对于AASTI-III级且血流动力学稳定者，首选非手术治疗。对于术中发现的II-III级裂伤，可采用缝合修补、部分脾切除术或应用生物胶粘合。脾切除术：适用于IV-V级粉碎性破裂、伴有病理性脾破裂、或合并严重多发伤需尽快结束手术者。全脾切除后，应建议患者接种肺炎球菌、脑膜炎球菌和嗜血流感疫苗，以预防OPSI（脾切除后严重感染）。8.2肝脏损伤肝脏损伤死亡率较高，主要死于大出血和胆漏。非手术治疗：适用于血流动力学稳定、无腹膜炎、CT未发现血管损伤的I-III级损伤。手术治疗：Pringle手法：阻断肝门血流（每次不超过15-20分钟），控制入肝血流。清创缝合：清除失活的肝组织，结扎断面的血管和胆管，深部褥式缝合。填塞止血：对于凝血功能差、裂伤深广者，采用大网膜或纱垫填塞，是DCS的重要手段。肝动脉结扎：适用于肝动脉破裂导致的难以控制的出血，需注意肝功能代偿。肝切除术：对于局限性的肝叶粉碎性损伤，可行规则性或不规则性肝切除。8.3胰腺损伤胰腺损伤位置深，早期诊断困难，常伴发十二指肠损伤，并发症多（胰瘘、脓肿）。诊断：血清淀粉酶升高不具特异性，CT显示胰腺断裂、肿胀或胰周积液是重要依据。治疗：I-II级：充分的引流是关键。III-IV级（近端胰腺损伤）：可行远端胰腺切除术（保留脾脏）。若肠系膜上血管左侧，可行远端胰体尾切除。V级：若合并十二指肠广泛破裂，可行胰十二指肠切除术（Whipple），但急诊手术死亡率极高，应极度慎重。8.4十二指肠损伤由于十二指肠位于腹膜后，早期症状隐匿，易漏诊。诊断：CT见腹膜后积气、右肾周积液或口服造影剂外溢。术中见十二指肠周围血肿、捻发音或胆汁染色应高度怀疑。治疗：小裂伤：清创后横向缝合，加空肠造瘘减压。大裂伤或合并胰腺损伤：缝合修补后，需行空肠Roux-en-Y吻合转流（十二指肠憩室化），或使用Cogbill改良术式（幽门排外），防止肠液腐蚀吻合口。8.5小肠与结肠损伤小肠：单发小裂伤可行横向缝合修补。多发破裂、肠段严重挫伤或系膜血管损伤导致肠管血运障碍时，需行肠切除吻合术。结肠：右半结肠：若损伤轻、腹腔污染轻、患者全身情况好，可行一期修补或切除吻合。左半结肠：传统做法行结肠造口（二期手术）。但在2026版指南中，对于腹腔污染轻、休克时间短、手术时间<4小时的患者，推荐行术中灌洗后的一期吻合。对于高危患者，仍推荐Hartmann术式（近端造口、远端闭合）。8.6腹膜后血肿骨盆骨折伴腹膜后血肿：多为静脉丛或骨折端渗血，首选非手术治疗和介入栓塞。严禁盲目切开血肿探查，否则会导致无法控制的大出血（“开棺效应”）。中央型、搏动性或扩展性血肿：提示大血管损伤，应在充分备血和血管控制下切开探查。9.术后管理与并发症防治9.1重症监护严重腹部损伤术后应转入ICU密切监护。呼吸支持：继续机械通气直至呼吸功能完全恢复，警惕ARDS（急性呼吸窘迫综合征）。循环监测：监测CVP、尿量，维持水电解质酸碱平衡。营养支持：尽早建立肠内营养（EN）通道。术后24-48小时若肠道功能恢复，应开始肠内营养，保护肠黏膜屏障。9.2腹腔间隙室综合征（ACS）腹腔高压（IAH）是腹部创伤术后严重的并发症，常由大量液体复苏、肠管水肿、腹内填塞引起。监测：通过膀胱压间接监测腹腔内压（IAP）。IAP>12mmHg为IAH，>20mmHg伴有器官功能障碍为ACS。分级处理：I级（12-15mmHg）：保守治疗，胃肠减压，镇静肌松。II级（16-20mmHg）：优化容量管理，使用利尿剂。III级（21-25mmHg）：考虑手术减压。IV级（>25mmHg）：必须立即行开腹减压术。9.3常见并发症处理腹腔脓肿：多位于膈下或盆腔。表现为高热、腹痛、白细胞升高。B超或CT引导下穿刺引流是首选。胰瘘：保持引流通畅，应用生长抑素抑制胰腺分泌，防治腐蚀性血管出血。肠瘘：早期以引流为主，控制感染。待病情稳定、全身状况改善后，行确定性手术（肠瘘切除吻合）。出血：术后早期（24-48小时）出血多为凝血病或手术止血不彻底；晚期出血多因感染腐蚀血管。需根据原因选择药物、介入栓塞或再次手术。10.特殊人群的救治要点10.1儿童腹部闭合性损伤儿童腹壁薄弱，内脏弹性好，易发生实质性脏器破裂且被膜完整，易形成延迟性破裂。特点:对失血耐受力差，休克进展快。对策:极度重视保脾治疗（儿童切除脾脏后暴发性感染风险极高）。影像学检查首选CT（避免不必要的辐射暴露，但在病情不明时不可省略）。10.2老年人腹部闭合性损伤老年人器官退行性变，血管硬