主动脉夹层个案护理查房

个案护理·CaseStudy主动脉夹层个案护理查房一例StanfordA型主动脉夹层患者的全程护理实践汇报人责任护士日期2026年10月查房导览01疾病认知与病例导入认识夹层本质，引入真实个案02护理评估与病情监测识别危险信号，动态评估病情03护理诊断与问题分析明确护理问题，锁定护理焦点04护理措施与并发症防控落实循证措施，防范致命并发症05健康宣教与查房小结延伸院外管理，总结查房要点疾病认知与病例导入认识夹层，才能守住生命线从疾病本质到真实个案，开启本次查房01内膜撕裂如何演变为致命夹层主动脉夹层不是单纯血管撕裂，而是持续的力学灾难内膜一旦撕裂，血液直冲中膜，灾难由此起步从撕裂到夹层：三步连环01结构撕裂—主动脉壁分内膜、中膜、外膜三层，内膜撕裂后血液冲入中膜。02真假两腔—血液沿主动脉长轴剥离，形成真假两腔，假腔压迫真腔。03剪切力三角—护理关注时间、血压、剪切力三角，收缩压每升高20mmHg，剪切力约增加30%，破裂风险呈指数级上升。高血压为何是头号危险因素我国患者发病更年轻，高血压控制不佳是最突出推手高血压是主动脉疾病最突出的推手，血压波动成常见诱因流行病学数据5至10例/10万人全球年发病率好发年龄50至70岁2至5比1男女比约51岁我国患者平均发病年龄较欧美年轻10岁以上危险因素3项合并高血压70%至80%患者，血压大幅波动是常见诱发因素马凡综合征等遗传性结缔组织病约占5%至10%二叶主动脉瓣者发病风险升高4至10倍分型分期决定护理重点Stanford分型占比A型占约2/3B型占约1/3分型与分期要点A型累及升主动脉，破裂风险极高，约占全部病例三分之二分期发病14天内为急性期，15至90天为亚急性期，超过90天为慢性期个案入院病史回顾项目内容基本信息张某，男性，58岁，已婚，农民主诉突发胸背部剧烈疼痛

3小时，急诊入院既往史高血压

15年，最高

190/110mmHg，长期自行服用硝苯地平缓释片，控制不佳个人史吸烟

30年，每日

20支；饮酒

25年，每日约

200ml

白酒家族史父亲有高血压病史，无主动脉夹层遗传病史长期血压失控，突发胸痛入院——病史中的每一个细节都是护理评估的起点撕裂样剧痛伴血压飙升指标结果体温、脉搏、呼吸36.8℃每分钟112次每分钟24次血压（左上肢、右上肢）185比115mmHg170比105mmHg白细胞计数12.5乘以10的9次方每L，中性粒细胞82.3%主动脉CTA升主动脉夹层，破口位于升主动脉，升主动脉直径约4.5cm无明显诱因突发胸骨后撕裂样剧痛，迅速波及背部，伴大汗、烦躁、恶心呕吐1次护理评估与病情监测每一次评估，都是与时间的赛跑动态监测，捕捉病情变化的蛛丝马迹02首诊十分钟快速评估评估维度危险阈值疼痛VAS不低于7分，呈撕裂样血压双侧上肢收缩压差不低于20mmHg心率每分钟不低于110次氧合血氧饱和度低于90%尿量低于0.3mL每（kg乘h），提示肾灌注下降神经新发单侧肌力不高于3级任一红标触发，立即静卧、避免搬动，同步通知医师三级预警锁定危险信号三级预警分级标准!三级预警三级红标紧急处置原则三级红标一经出现，须立即通知医生，启动镇痛泵与双通道降压疼痛评分：不低于8分，撕裂样收缩压：不低于180mmHg心率：每分钟不低于110次四肢血压差：不低于20mmHg意识：嗜睡或昏迷分级预警让危险信号无处遁形血压与心率是生命晴雨表每5分钟一次测压，是与夹层的赛跑双侧血压对比警惕双上肢差超过20mmHg，标记脉搏减弱肢体血压目标收缩压100至120mmHg，兼顾基础血压个体化调整心率目标每分钟60至80次，降低主动脉壁剪切力心电监护持续监测，警惕室性心律失常及传导阻滞出入量记录记录24小时出入量，评估降压药物疗效与不良反应疼痛与灌注监测不留盲区疼痛的每一次变化，都可能提示病情走向疼痛评估部位前胸、后背、腰腹、下肢性质撕裂、刀割、搏动时间持续、阵发疼痛持续加剧提示夹层扩展，突然缓解需警惕破裂先兆灌注监测每小时记录尿量评估肾灌注，检查四肢皮温与脉搏对称性出现双峰脉提示真假腔交替灌注，窄脉压预示心包填塞前兆每小时观察意识、瞳孔、肢体活动，警惕头臂动脉或脊髓供血受累影像检查的护理配合规范配合是保障检查安全与图像质量的前提检查护理配合要点CTA建立

20G

留置针，对比剂加温至

37℃；记录基线肌酐与eGFR，高危者预水化TEE禁食不少于

6h，口含利多卡因胶浆；备吸引器与口咽通气道转运携带硝酸甘油喷雾与除颤仪，避免剧烈搬动返回观察监测对比剂肾病征象；TEE后

30min

内禁饮，观察声嘶CTA/TEE/转运/返回观察四类检查护理配合要点护理诊断与问题分析找准问题，护理才有方向从评估数据到护理诊断的精准转化03五大护理诊断一览诊断清晰，护理才能精准护理诊断相关因素优先级急性疼痛主动脉壁撕裂、假腔压力升高

一级

心输出量减少真腔受压、心包积液、主动脉瓣关闭不全

一级

组织灌注改变分支动脉夹层或血栓

二级

焦虑与恐惧突发濒死感、陌生环境

二级

知识缺乏疾病罕见、自我管理知识不足

三级

基于NANDA框架的个案护理诊断护理问题优先级排序先保命，再安神，最后赋能保命→安神→赋能逐级递进，有序落实护理分级以生存优先为轴，依病情急危程度分层排序，逐级落实护理干预01保命急性疼痛降低血管壁剪切力，阿片类药物精准滴定01保命心输出量减少快速容量反应性评估，血管活性药物微泵02安神组织灌注改变目标导向液体复苏，监测腹腔间隔综合征02安神焦虑恐惧给予信息支持，与家属同步沟通03赋能知识缺乏开展分层健康教育，可视化讲解护理目标与预期成果急性疼痛疼痛评分逐步下降至可耐受范围，患者表情放松循环稳定收缩压维持

100至120mmHg，心率维持每分钟

60至80次组织灌注尿量维持在正常范围，四肢脉搏对称、皮温暖心理平稳情绪稳定，能主动配合治疗与护理无并发症住院期间无主动脉破裂、心包填塞及脏器缺血发生护理措施与并发症防控精准护理，守住每一道防线血压心率双标管理，并发症早防早控04血压心率双标管理路径情形护理处置每5min评估动脉波形实时监测，警惕支气管痉挛急性低血压（SBP低于80mmHg）立即停扩管药，快速胶体

250mL

冲击常见误区单用硝普钠不伴β阻滞剂，可致反射性心动过速、增加剪切力疼痛镇静谵妄三元闭环心率每分钟低于

50次

时停用右美托咪定，避免过度镇静掩盖脑缺血环节评估工具目标与干预疼痛VAS加行为疼痛量表BPS芬太尼

25μg

静推，记录镇痛后

30min镇静RASS评分维持RASS负2至0

，右美托咪定

0.4μg每kg每小时

泵入谵妄CAM-ICU每

2h

筛查，减少夜间灯光与噪音心理护理与家属同步支持稳住情绪，就是稳住血压以心理护理稳住情绪，以家属同步支持稳住康复节奏患者心理干预识别恐惧根源焦虑恐惧多源于突发濒死感与对疾病预后的不确定通俗解释与疏导用通俗语言解释疾病进展与治疗措施，指导放松呼吸训练家属陪伴安抚允许家属陪伴减轻孤独感，避免情绪激动诱发血压升高家属同步支持结构化沟通分级安抚采用结构化沟通告知病情，家属情绪量化后分级安抚关注应激反应关注术后创伤后应激反应，必要时联合心理科会诊并发症预警与防控动脉破裂是最常见死因，防控必须抢在征象之前并发症预警信号护理动作主动脉破裂面色苍白、四肢湿冷、血压骤降立即平卧、快速补液、通知医师心包填塞颈静脉怒张、奇脉、血压下降备心包穿刺，紧急影像确认急性肾损伤尿量低于

0.3mL/(kg·h)

、肌酐升高评估容量，必要时利尿脏器缺血下肢麻木、腹痛伴乳酸升高立即报告，准备急诊检查术后护理要点术后早期，血压管理与出血监测是护理核心血压管理维持收缩压100至120mmHg经动脉导管实时监测防止吻合口撕裂出血监测血红蛋白低于80g/L备2U红细胞胸管量超过100mL/h连续3h启动二次探查镇痛镇静右美托咪定维持RASS-2至0夜间关灯降低谵妄活动管理协助轴线翻身角度小于30度，避免牵拉胸骨切口尽早床上活动预防深静脉血栓逐步过渡下床健康宣教与查房小结出院不是终点，管理才刚开始延续护理，让患者带着方案回家05出院后如何自我管理出院不是终点，而是长期管理的开始饮食低盐低脂，每日食盐不超过5克，多食新鲜蔬果与粗纤维活动以休息为主，循序渐进；避免提重物、剧烈咳嗽、用力排便用药遵医嘱定时定量服药，β受体阻滞剂不可自行增减血压家庭自测，收缩压100–120mmHg，舒张压60–70mmHg心理保持心情舒畅，避免情绪激动，必要时寻求心理支持随访计划与预警信号随访时间监测内容出院后

1、3、6、12个月影像学随访（CTA或MRA），监测假腔与人工血管状态之后

每年主动脉影像学复查日常早晚自测血压心率并记录预警信号出现

突发胸背撕裂样疼痛、声音嘶哑、下肢麻木、血压不对称

等信号，立即急诊就医查房小结与讨论要点以个案为镜，以循证为尺控压是护理第一要务，循证复盘驱动质量改进以双测对照与四线并行为径，把每次查房沉淀为可复用的护理共识。控压第一要务抓住

时间、血压、剪切