赵刚教授骨质疏松症及骨质疏松性骨折的综合防治

医学教学课件·骨科专题骨质疏松症及骨质疏松性骨折的综合防治从骨代谢失衡到骨折全程管理汇报时间：2026CONTENTS·目录课程导览四章教学结构，建立骨质疏松症防治知识框架壹疾病本质—骨代谢失衡与流行病学贰风险评估—危险因素与诊断标准叁综合防治—基础治疗与药物干预肆骨折管理—处理原则与康复路径01疾病本质认识骨质疏松症的病理核心病理机制骨吸收超过骨形成是疾病本质壹收支失衡骨代谢收支失衡，是骨质疏松症的本质。骨骼由成骨细胞、破骨细胞和骨细胞组成的基本多细胞单位持续重塑：破骨细胞溶解旧骨成骨细胞分泌骨基质并促进矿化贰正常节律成年前骨形成>骨吸收，骨量攀升，在30岁左右达到峰值此后骨吸收逐渐超过骨形成，骨量净丢失。叁分子开关成骨细胞产生的

RANKL

与破骨细胞前体上的

RANK

结合，激活NF-κB通路，促进破骨分化护骨素

OPG

竞争性结合RANKL，抑制破骨生成肆失衡后果打破平衡衰老、雌激素缺乏、慢性炎症细胞失衡破骨细胞增多、凋亡减少；成骨细胞功能受抑结构破坏骨小梁变细断裂、皮质骨孔隙度增加骨强度下降这一机制解释了骨质疏松作为全身性骨病的本质，也为抗骨吸收与促骨形成两类药物提供了靶点。骨质疏松症及骨质疏松性骨折的综合防治04/23促抑发病机制遗传与激素共同决定骨量水平遗传决定骨量基线50%–80%个体间骨量差异由遗传决定近600个GWAS已鉴定的相关基因座位相关基因座位集中于四条通路WNTRANK维生素D雌激素雌激素缺乏是绝经后核心机制壹破骨细胞抑制减弱→数量增加、凋亡减少、寿命延长→骨吸收显著增强贰骨骼对力学刺激敏感性下降→类似废用性骨丢失叁骨形成虽有增加，但不足以代偿过度骨吸收→骨重建失衡遗传定基线，激素定速度。骨质疏松症及骨质疏松性骨折的综合防治05/23流行病学现状高患病率与低诊疗率的现实落差患病率随年龄陡升19.2%50岁以上人群患病率32.1%6.9%32.0%51.6%全国患病人数约

9000万，其中女性约

7000万分型以原发性为主90%原发性占比继发性：糖皮质激素、甲状腺功能亢进等疾病或药物所致“一高三低”是核心矛盾高患病率低知晓率低诊断率低治疗率多数患者骨折前无任何症状筛查关口前移，是降低骨折负担最现实的切入点骨质疏松症及骨质疏松性骨折的综合防治06/2350岁以上·女性50岁以上·男性65岁以上65岁以上·女性绝经后（Ⅰ型，绝经后5–10年）老年（Ⅱ型，70岁后）特发性（青少年型）02风险评估识别高危人群，规范诊断评估危险因素评估危险因素分为不可控与可控两类不可控因素年龄性别种族遗传骨量随年龄增长自然流失；女性患病率显著高于男性2–3倍母亲有髋部骨折史者子女风险增加可控因素激素疾病药物生活方式绝经后雌激素断崖式减少

→

破骨细胞活性增强甲亢、慢性肾病、吸收不良综合征、性腺功能减退可干扰骨代谢长期使用糖皮质激素、抗癫痫药、质子泵抑制剂加速骨丢失低体重、吸烟、过量饮酒、钙与维生素D摄入不足、久坐少动基层接诊三重点主动询问跌倒史与家族骨折史壹绝经后女性贰使用糖皮质激素超过

3个月叁低体重患者骨质疏松症及骨质疏松性骨折的综合防治08/23贰·临床识别临床表现：以疼痛、变形与脆性骨折为信号疼痛最常见信号最常见为腰背钝痛，久坐、久站或负重后加重。变形体态改变身高缩短超过

3厘米、驼背、肋骨下缘贴近骨盆，提示多节段椎体压缩。脆性骨折最重后果轻微跌倒、搬重物甚至咳嗽即可引发，好发部位依次为椎体、髋部、前臂和肱骨。50%最易漏诊的隐匿信号约50%的椎体骨折早期无明显外伤史，仅表现为衣服变长、裤脚拖地。基层识别要点面对腰背痛、身高变矮、驼背的中老年患者，尤其是绝经后女性，不应简单归因于自然衰老；应主动追问轻微外力下的骨折经历，并考虑安排骨密度检查。骨质疏松症及骨质疏松性骨折的综合防治09/23叁·诊断标准DXA骨密度是诊断的金标准双能X线吸收法（DXA）测量腰椎与髋部骨密度，以

T值

判定骨量状态。T值分级

绝经后女性及≥50岁男性T值≥−1.0→正常−2.5<T值<−1.0→骨量减少T值≤−2.5→骨质疏松T值≤−2.5且合并脆性骨折→严重骨质疏松儿童、绝经前女性及<50岁男性：改用

Z值，Z值≤−2.0视为低于同龄预期范围。独立诊断路径

满足其一即可确诊壹髋部或椎体脆性骨折贰DXA中轴骨

T值≤−2.5叁骨量减少合并肱骨近端、骨盆或前臂远端脆性骨折T值既是诊断依据，也是启动药物治疗的决策门槛。骨质疏松症及骨质疏松性骨折的综合防治10/23风险量化·筛查工具FRAX与筛查工具量化骨折风险FRAX：治疗决策的第二支柱计算未来

10年主要骨质疏松性骨折概率及髋部骨折概率。启动药物干预阈值：≥20%主要骨折风险≥3%髋部骨折风险中国人群的适用局限：国内大规模流行病学数据不足，FRAX可能

低估

中国人群骨折风险，临床应用须结合患者具体情况综合判断。IOF一分钟测试19项19项病史与生活方式问题，答“是”得1分，总分

≥6

提示患病概率

70%OSTA亚洲人自我筛查仅限绝经后女性公式为

体重−年龄

×0.2，按得分划分风险层级：>−1低风险−1至−4中风险<−4高风险两者联合预测价值更高，适合基层设备有限时先行初筛；筛查阳性者转诊行

DXA

确诊。骨质疏松症及骨质疏松性骨折的综合防治11/2303综合防治基础与药物并重，规范治疗路径基础治疗·营养基石钙与维生素D是所有治疗的基础钙剂选择碳酸钙元素钙含量高、价格低，适合胃酸正常者枸橼酸钙水溶性好，更适合老年人与胃肠功能弱者规范补钙每日元素钙

1000–1200

毫克，优先饮食补充分次服用，单次

≤500

毫克，避免与牛奶同服维生素D目标每日

800–1000

国际单位，维持血清25羟维生素D30–50

纳克/毫升肝肾功能不全者可用活性制剂，须监测血钙、尿钙，防高钙血症单独补钙不降骨折风险，钙与维生素D联合才有效。2026年指南强调：钙与维生素D须配合运动、药物等干预，贯穿治疗全程。骨质疏松症及骨质疏松性骨折的综合防治13/23基础治疗·行为干预运动处方与防跌倒同等重要壹运动处方2–3次/周30–60分钟/次执行顺序热身拉伸恢复停止负重有氧快走、慢跑阻抗训练哑铃、弹力带平衡练习太极、八段锦贰防跌倒干预居家环境改造加装扶手、防滑垫、夜灯感官矫治及时验配眼镜与助听器用药审视避免镇静类药物为什么必须是「处方」而非口头建议机械负荷不足抑制成骨细胞活性规律运动成骨刺激，而非仅生活方式建议运动频率、强度、防跌倒细节，要写得像药物处方一样具体。骨质疏松症及骨质疏松性骨折的综合防治14/23抗骨吸收药物治疗双膦酸盐与地舒单抗抑制骨吸收壹双膦酸盐抑制破骨细胞活性40%–70%降低椎体与髋部骨折风险阿仑膦酸钠每周一次口服，晨起空腹，服后保持直立≥30分钟唑来膦酸每年一次静脉滴注贰地舒单抗全人源单克隆抗体，结合RANKL抑制破骨细胞形成与存活每6个月皮下注射一次不受肾功能影响停药可致骨转换反弹、骨密度快速下降，须序贯其他抗骨吸收药叁雷洛昔芬适用于绝经后女性，降低椎体骨折风险，但增加静脉血栓风险。选药须综合评估

肾功能·口腔健康·胃肠道耐受骨质疏松症及骨质疏松性骨折的综合防治15/23药物治疗·促骨形成特立帕肽与罗莫佐单抗促进骨形成适用人群严重骨质疏松多发性椎体骨折抗骨吸收药疗效不佳特立帕肽重组人甲状旁腺激素类似物间歇刺激成骨细胞→显著增加腰椎与髋部骨密度用法疗程每日皮下注射，疗程≤

24个月安全监测监测血钙与骨转换标志物罗莫佐单抗硬骨素抑制剂兼具促骨形成与抗骨吸收双重作用用法频次每月注射一次目标人群面向骨折高风险患者序贯原则促骨形成治疗结束后，必须序贯使用抗骨吸收药维持骨量收益，否则骨密度快速回落；基层医生应避免停药后直接进入无干预状态。骨质疏松症及骨质疏松性骨折的综合防治16/23规范治疗·长期管理药物选择依据风险分层并需长期管理按风险分层选药极高危（已骨折）二级预防启动二级预防，优先注射制剂；多发椎体骨折者优先促骨形成药。高危未骨折一线起始首选口服双膦酸盐；胃肠不耐受者改用注射剂。疗程·假期·监测疗程与假期至少

1年，通常

3–5年；双膦酸盐3–5年后评估风险可安排药物假期，高风险者延长治疗。监测节奏每

1–2年复查骨密度，每

3–6个月监测血钙与肾功能，动态调整方案。20%椎体骨折后

1年内再骨折风险——骨折后尽快启动抗骨质疏松治疗，比单纯处理骨折局部更关键。依从性是基层管理的胜负手骨质疏松症及骨质疏松性骨折的综合防治17/2304骨折管理骨折处理与抗骨质疏松同步推进治疗要点骨折处理与抗骨质疏松须同步推进双线并进是铁律按部位定策略壹髋部骨折除手术禁忌者外尽早手术，缩短卧床时间，减少肺部感染与血栓贰稳定型椎体压缩骨折卧床休息+支具保护；疼痛明显者评估后可行椎体成形术，24小时内止痛率超过

90%叁不稳定型或伴神经压迫手术减压+内固定肆桡骨远端骨折多数手法复位+外固定手术≠治疗终点：骨质疏松未纠正，再骨折风险依然很高。骨折后必须同步启动抗骨吸收或促骨形成药物，而非仅处理局部。骨质疏松症及骨质疏松性骨折的综合防治19/23骨折局部处理与抗骨质疏松治疗同步推进，二者缺一不可肆·药物干预规范药物干预能显著降低再骨折风险再骨折是骨质疏松性骨折最严峻的后果。首次骨折后

1–2年为再骨折高发期。20%椎体骨折后1年内再骨折风险可达70%规范治疗可将该风险降低单纯补钙：仅属基础措施，不足以显著降低再骨折风险骨折后规范抗骨质疏松治疗，获益远超补钙药物选择·按骨折类型分层已骨折患者优先注射制剂多发椎体骨折优先促骨形成药非椎体/髋部骨折优先注射抗骨吸收药疗程与随访抗骨质疏松治疗通常持续

至少3–5年停药时机由专科医师根据复查结果判断，不应自行停药基层随访须固定问诊再骨折风险评估与药物连续性，避免骨折愈合后治疗中断致骨密度再次下降骨质疏松症及骨质疏松性骨折的综合防治20/23肆·康复管理术后康复按早中晚三期循序推进壹急性期止痛、尽早离床、防并发症术后

24–48小时

开始踝泵运动与股四头肌等长收缩髋部骨折：外展中立位，禁侧卧、盘腿脊柱骨折：硬板床，轴线翻身贰中期增活动、练肌力与平衡下肢与核心肌群为主，每周≥3次，每次

20–30分钟辅助物理治疗，目标降低跌倒概率叁长期渐进负重、回归日常术后

6周

骨折基本稳定，3个月

左右逐步脱离支具平衡差者用手杖或助行器，康复师指导下渐进负重全程配合疼痛管理、心理支持与辅助器具；基层医生按此框架指导患者在家属配合下长期坚持。骨质疏松症及骨质疏松性骨折的综合防治21/23肆·全程管理高危人群需要针对性关注与随访五类高危人群，风险各有量化依据壹绝经后女性雌激素骤降，5年内骨量快速丢失10%–20%

/5年骨量丢失幅度贰糖尿病患者高血糖抑制成骨细胞活性2–3

倍髋部骨折风险叁慢性肾病3期以上钙磷代谢紊乱，需定期监测骨代谢指标定期监测肆长期用糖皮质激素用药超过3个月即构成风险因素+50%骨折风险增加伍