脑梗死住院病历模板

脑梗死住院病历模板一、模板使用说明本模板依据《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）与《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》编写，适用于神经内科/神经内科病区收治的脑梗死（缺血性脑卒中）患者住院病历书写。使用时将「〔〕」内的占位内容替换为实际信息，方括号选项「A/B」按实际情况勾选其一。•书写时限：入院记录24小时内完成；首次病程记录8小时内完成；抢救记录抢救结束后6小时内据实补记•签名要求：实习/试用期人员书写的病历须经本机构合法执业的注册医师审阅、修改并签名•诊断编码：出院诊断按ICD-10I63.x（脑梗死）分类，亚型按TOAST分型标注二、住院病历首页（住院号：〔〕）2.1基本信息项目内容姓名〔〕性别男/女年龄〔〕岁职业〔〕婚姻已婚/未婚/丧偶民族〔〕籍贯〔省市〕入院日期〔YYYY-MM-DDHH:MM〕记录日期〔YYYY-MM-DDHH:MM〕病史陈述者本人/家属（关系：〔〕），可靠程度：可靠/基本可靠/欠可靠联系人及电话〔张某某〕，1********入院方式平车/轮椅/步行发病到院时间〔〕小时（发病时间〔HH:MM〕为计算溶栓/取栓时间窗的起点）2.2出院信息（出院时补填）•入院诊断：〔如：脑梗死（左侧大脑中动脉供血区，TOAST分型：大动脉粥样硬化型）〕•出院诊断：〔〕•出院日期：〔YYYY-MM-DD〕，实际住院〔〕天•疗效：治愈/好转/未愈/死亡/自动出院•NIHSS评分：入院〔〕分→出院〔〕分•是否进入卒中绿色通道：是/否；静脉溶栓：是/否（药物〔〕，时间〔HH:MM〕，DNT〔〕分钟）；机械取栓：是/否三、入院记录3.1主诉〔如：突发右侧肢体无力伴言语不能3小时〕书写要求：症状+持续时间；必须注明起病形式（突发/逐渐进展）与确切发病时间，时间精确到分钟，这直接决定是否在溶栓/取栓时间窗内。3.2现病史按以下要素逐条书写，缺项写「无」：1.起病情况：发病的确切时间、当时正在从事的活动、发病前有无先兆（TIA发作史）。2.症状演变：完全性卒中（发病时即达高峰）/进展性卒中（症状逐步加重，需注明加重的时间节点）/波动性（症状时轻时重）。3.局灶症状：偏瘫（侧别、上下肢程度）、失语/构音障碍（运动性/感觉性/混合性）、面舌瘫、偏身感觉障碍、视野缺损、共济失调、眩晕、复视、吞咽困难、意识障碍程度。4.伴随症状：头痛、呕吐、抽搐、尿便障碍。5.溶栓排除项筛查（必写）：发病以来有无头部外伤、活动性内出血、近3个月内头颅手术或严重头外伤史、近2周内大手术、近7天内不易压迫部位动脉穿刺、近期消化性溃疡出血、口服抗凝药及INR值（如已查）、血压测量值（如外院或急诊测得）。6.院外诊治经过：有无至急诊、是否完成头颅CT、是否用药（名称、剂量、时间）。3.3既往史•高血压：有/无，病程〔〕年，最高血压〔/〕mmHg，服药情况及血压控制水平•糖尿病：有/无，病程、用药方案、近期空腹/餐后血糖或HbA1c•心脏病史：心房颤动（有无、是否抗凝及方案）、冠心病、心脏瓣膜病、起搏器植入史•卒中/TIA史：次数、时间、遗留功能障碍、mRS评分•血脂异常、吸烟（支/天×年）、饮酒（g/天）、药物过敏史（具体药物及反应表现）3.4个人史、家族史•个人史：吸烟饮酒按「支/天×吸烟年数」「克（酒精）/天」量化记录，禁止写「少量吸烟」•家族史：一级亲属卒中/心脏病/糖尿病史，注明年岁与结局3.5体格检查生命体征：体温〔〕℃、脉搏〔〕次/分、呼吸〔〕次/分、血压〔/〕mmHg（双上肢均测，双臂差>20mmHg提示主动脉弓或锁骨下动脉病变，需记录）。神经系统专科检查（须含以下定量评分，禁止只写「神清、偏瘫」）：1.意识：GCS评分〔〕分（睁眼/语言/运动分项记录）；有无谵妄。2.NIHSS评分〔〕分，逐项记录（意识水平、凝视、视野、面瘫、上下肢运动、共济、感觉、语言、构音、忽视）。3.脑神经：瞳孔大小及对光反射、眼球位置及活动度、面部感觉、面纹对称性、伸舌位置、吞咽功能（洼田饮水试验〔〕级）。4.运动系统：肌力按0~5级逐肢记录（如：右上肢近端3级、远端2级，右下肢4级）；肌张力（Ashworth分级）。5.感觉系统：浅感觉、深感觉、皮层感觉，注明减退/缺失的分布（是否符合血管分布区）。6.反射：双侧肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射；病理征（Babinski征等，逐侧记录）。7.共济与步态：指鼻、跟膝胫试验；能否独立行走。8.脑膜刺激征：颈强直、Kernig征、Brudzinski征。心肺腹查体：心律是否齐（房颤者记录心室率）、各瓣膜区杂音、颈动脉听诊有无杂音、双下肢有无水肿及皮温色差（提示动脉栓塞）。3.6辅助检查（入院前/急诊已查）按「检查名称—日期—关键结果」逐条列出：•头颅CT（〔日期HH:MM〕）：〔如：左侧大脑中动脉高密度征，未见高密度出血灶，ASPECTS评分〔〕分〕•头颅MRI+DWI/FLAIR（如已查）：责任病灶部位、范围•CTA/MRA：血管闭塞部位（如：左侧M1段闭塞）•血糖、电解质、凝血功能（含INR）、心肌酶、心电图结果3.7初步诊断按下列顺序列出，不得仅写「脑梗死」：1.主要诊断：脑梗死（责任血管/供血区+TOAST病因分型；入院早期病因未明时写「脑梗死（病因待查）」）2.症状诊断：偏瘫、失语等3.并发症诊断：吸入性肺炎、应激性溃疡、深静脉血栓等（已有者列）4.合并症：高血压3级（很高危）、2型糖尿病、心房颤动等四、首次病程记录（入院8小时内完成）4.1病例特点用3~5条概括：患者年龄与血管病危险因素、起病形式与症状定位体征、NIHSS/GCS评分、影像学与实验室关键结果。4.2定位诊断与定性诊断（须写出推理过程）•定位诊断：〔例：右侧中枢性面舌瘫+右侧肢体偏瘫+运动性失语，定位于左侧大脑半球、大脑中动脉皮层支供血区；无视野缺损与忽视，提示非M1主干完全闭塞〕•定性诊断：〔例：老年男性、突发起病、有房颤史、局灶体征符合血管分布，头颅CT排除出血，首先考虑缺血性脑卒中；房颤栓塞型可能性大〕4.3诊断依据与鉴别诊断鉴别诊断至少列3项，每项写「鉴别点+需行何检查排除」：1.脑出血：多在活动或情绪激动时起病、血压常显著升高、伴头痛呕吐；鉴别靠头颅CT（本例已查，未见高密度影）。2.低血糖脑病：糖尿病用药患者出现偏瘫样表现时必查指尖血糖（<2.8mmol/L需静脉补糖后复评）。3.颅内占位/瘤卒中：亚急性起病、进行性加重、有肿瘤病史；鉴别靠MRI增强或随访影像。4.硬膜下血肿/癫痫后Todd麻痹：结合外伤史、发作史及影像鉴别。4.4初步诊疗计划（逐条量化，含完成时限）1.卒中单元监护：心电、血压、血氧监测，q2h记录直至病情稳定24小时；血氧<94%给予吸氧。2.血压管理：拟静脉溶栓者血压控制在185/110mmHg以下（拉贝洛尔/乌拉地尔，遵医嘱滴定）；不溶栓者<220/120mmHg暂不降压，超过该值逐步降至220/120mmHg以下，24小时降幅<15%。3.血糖：目标7.8~10.0mmol/L，q4h指尖血糖监测；<3.3mmol/L即刻静推50%葡萄糖纠正。4.完善检查：急诊头颅MRI+DWI/CTA（〔〕小时内）、颈动脉椎动脉超声、经胸心脏超声、24小时Holter（查阵发性房颤）、血脂、HbA1c。5.抗栓方案：〔根据是否溶栓、TOAST分型由主治医师确定，写入本条并注明启动时间，如：阿司匹林100~300mg/d，溶栓后24小时复查CT排除出血后启动〕6.吞咽评估完成前禁经口进食；洼田试验≥3级者留置鼻胃管并请康复科会诊。7.深静脉血栓预防：无法下床者气压治疗+评价后低分子肝素预防剂量；每日评估。8.向家属交代病情（含溶栓获益与出血风险），签署知情同意书。五、日常病程记录5.1记录频次与内容要求•病危：至少每天1次；病重：至少2天1次；病情稳定：至少3天1次•每次记录必含：NIHSS评分、生命体征、新发症状（尤其意识变化、头痛加重、呕吐——两者提示出血转化或脑水肿进展）、治疗调整及理由、异常检验值的处理5.2分阶段重点1.急性期（0~72小时）：重点监测脑水肿（大脑中动脉大面积梗死者24~96小时为水肿高峰，意识水平NIHSS1a项每恶化1分即复评）；监测出血转化（任何神经功能恶化即刻复查CT）。2.病因筛查期：48小时内完成颈部血管超声、心超、Holter；房颤者评估CHA2DS2-VASc与HAS-BLED评分并记录抗凝启动时机（指南建议：轻型卒中1~3天内、中重度卒中6~14天影像随访后启动口服抗凝，具体遵主治医师医嘱并记录理由）。3.恢复期：康复科会诊（发病24~48小时病情稳定后），明确康复处方（肢体、吞咽、言语、膀胱功能训练）；入院24~48小时内完成偏瘫侧肢体良肢位摆放宣教。5.3上级医师查房记录•主治医师首次查房：入院48小时内，内容含诊断核实、鉴别意见、治疗方案修订•主任医师查房：入院72小时内及每周至少1次，内容含疑难分析、治疗方案决定、预后判断•记录中必须体现「上级医师意见」与「执行情况」，不得只写「遵嘱执行」六、知情同意与专项记录6.1静脉溶栓知情同意要点（rt-PA/替奈普酶）谈话必须量化交代：•获益：发病4.5小时内使用，约1/3患者症状明显改善•风险：症状性颅内出血发生率约2%~7%；血管源性水肿、再灌注损伤•时间窗：〔溶栓药物于〔HH:MM〕开始输注，DNT目标<60分钟〕•不签字不得给药；家属无法到场时按医院《紧急知情同意管理制度》执行并记录6.2机械取栓知情同意（大血管闭塞者）写明闭塞部位、符合取栓指征的依据（如：M1段闭塞、NIHSS≥6、ASPECTS≥6、发病6小时内；符合扩展窗影像筛选条件者注明灌注影像结果）、穿刺至再通时间（TGT目标<90分钟）、血管穿孔/再闭塞/高灌注综合征风险。6.3其他需签署的文件清单•病危/病重通知书（下达时即刻签署）•侵入性操作（鼻胃管、深静脉置管、气管插管）•拒绝检查/治疗及自动出院（须写明告知内容及风险，家属签字并留联系方式）七、出院记录与随访计划7.1出院记录内容•入出院诊断、诊治经过摘要（溶栓/取栓情况、NIHSS变化曲线、并发症及处理）•出院时神经功能：NIHSS〔〕分、mRS〔〕分、洼田试验〔〕级、Barthel指数〔〕分7.2出院医嘱（逐条可执行，禁写「按时服药、定期复查」）1.抗血小板/抗凝：药名+剂量+频次+疗程（如：阿司匹林100mgqd长期；氯吡格雷75mgqd联用至发病后〔〕天，之后单药）。2.危险因素目标值：血压<140/90mmHg（合并糖尿病<130/80mmHg）；LDL-C目标<1.8mmol/L（他汀药名及剂量）；HbA1c<7%。3.房颤抗凝：药名、INR监测频次（华法林者出院后每3~5天查1次至稳定，后每4周1次）。4.康复训练处方：每日〔〕次、每次〔〕分钟的具体动作或门诊康复频次。5.复查节点：出院后2周、1个月、3个月门诊随诊；3个月复查头颅MRI/MRA及血脂、糖化血红蛋白。八、护理与监测记录要点（与病历文书配套）•入院24小时内完成跌倒/压疮/吞咽/深静脉血栓（Caprini）四项风险评估并记录分值与措施•溶栓期间：血压q15min×2h→q30min×6h→q1h×16h；观察牙龈出血、穿刺点渗血、意识瞳孔变化，任何异常即刻报告医师•记出入量，脑水肿高风险者控制入量并每日同一时间称体重九、附表9.1附表1：NIHSS评分记录表（入院/每日/出院）评分项目得分评分项目得分1a意识水平6下肢运动（左/右）1b意识水平提问7共济失调1c意识水平指令8感觉2凝视9语言3视野10构音障碍4面瘫11忽视5上肢运动（左/右）总分9.2附表2：脑梗死病因筛查完成情况表检查项目完成日期结果摘要责任医师头颅CT/MRI+DWI头颈部CTA/MRA/DSA颈动脉椎动脉超声心电图/24hHolter经胸/经食道心脏超声血脂、HbA