压疮预防与护理诊疗指南

压疮预防与护理诊疗指南一、适用范围与术语界定准确识别压力性损伤的高危人群与分期界定，是实施精准干预的前提。本章明确了本指南的强制适用场景及核心术语，消除临床执行中的概念模糊地带。1.1适用对象本指南适用于各级各类医疗机构的成人住院患者、长期护理机构住客及居家卧床患者。急诊危重患者抢救期间可暂缓系统评估，但在生命体征平稳后12小时内必须启动风险评估。1.2术语界定•压力性损伤（PressureInjury）：指发生在皮肤和/或潜在深层软组织的局部损伤，通常位于骨隆突处或与医疗器械等相关，表现为完整的皮肤或开放性溃疡。2016年美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）将其正式取代原“压疮”一词，本指南沿用此定义。•医疗器械相关性压力性损伤（MDRPI）：因使用医疗器械（如呼吸机面罩、约束带、留置导管、夹板等）导致的局部压力性损伤。二、压疮风险演化机制与高危因素理解毛细血管闭塞与组织缺血的物理生化过程，才能从源头设计阻断点。本章拆解了从局部受压到组织坏死的完整病理链条及临床高危特征。2.1风险演化路径局部组织长期受压→毛细血管闭塞（当局部压力超过微循环灌注压，通常为32mmHg左右）→组织缺血缺氧与代谢废物蓄积→血管内皮损伤、通透性增加与微血栓形成→复灌后产生大量氧自由基→再灌注损伤叠加直接机械损伤→皮下脂肪与肌肉层率先坏死（深部组织损伤）→2.2高危因素判定1.绝对高危（必须立即启动预防预案）：脊髓损伤致截瘫、ICU镇静镇痛与机械通气、术中俯卧位或手术时间超过4小时、血清白蛋白低于30g/L2.相对高危（应当强化常规护理）：年龄超过70岁、糖尿病且血糖控制不佳、大小便失禁、Glasgow昏迷评分小于8分、近期体重下降超过5%。三、风险评估与分级管理结构化的风险评估决定了后续医疗护理资源的投入强度与干预优先级。临床决策必须基于量化评分结果，而非护士的主观目测。3.1评估工具与时机采用Braden量表进行风险筛查。评估时机必须严格执行：•普通科室患者：入院后2小时内完成首次评估。•ICU及高危患者：入院后1小时内完成首次评估。•手术患者：应当在术前接车时及术后回病房1小时内各评估一次。•动态复评：首次评估无风险者，应当每周复评1次；存在风险者，应当每48小时复评1次；病情恶化（如新发休克、大手术后）应当即刻复评。3.2风险分级管理原则依据Braden评分（总分6-23分，分值越低风险越高）实施分级干预：•轻度危险（15-18分）：应当每72小时复评，落实常规翻身（每2小时1次）。•中度危险（13-14分）：应当每48小时复评，必须使用静态减压垫（如高密度海绵垫）。•高度危险（10-12分）：应当每24小时复评，必须使用动态交替式减压气垫床，悬挂翻身卡并记录执行情况。•极度危险（≤9四、压疮预防核心干预措施预防措施的有效性取决于体位管理、减压设施与皮肤护理的精确协同。本章将预防动作拆解为带有明确参数和量化指标的操作规程。4.1体位变换与减压管理体位变换是通过物理位移解除骨突部位局部的微循环闭塞，恢复组织灌注，这是任何减压设备无法完全替代的。1.翻身频率与角度：常规卧床患者每2小时翻身1次；极高危患者每1小时翻身1次。侧卧位时，应当使躯体与床面呈30∘◦动作机理：30∘侧卧位避开了股骨大转子的直接受压，分散了骶尾部的压强；若采用90∘侧卧，大转子与肩峰局部压强可超◦异常处置：若患者因循环衰竭或严重呼吸窘迫无法耐受30∘侧卧，应当改用“微侧卧”（倾斜152.减压设施选择：优先使用动态交替式减压气垫床；若无气垫床条件，必须使用高密度海绵减压垫；严禁使用橡胶气圈作为减压工具。◦禁忌机理：橡胶气圈中间悬空，会导致圈边缘静脉回流受阻，反而加剧气圈中心组织的缺血与水肿。4.2皮肤护理与失禁管理1.失禁管理：大小便失禁患者应当使用一次性造口护肤粉+皮肤保护膜进行隔离。每次排便后，必须使用温水清洗并蘸干（禁用毛巾用力擦拭）。◦禁忌三件套：严禁直接在发红处涂抹爽身粉（爽身粉遇汗液/尿液结块，摩擦系数骤增，且堵塞毛孔加重浸渍）→改为清洗晾干后喷涂液体皮肤保护膜。2.骨突处按摩：◦禁忌三件套：严禁对发红的骨突部位进行局部按摩（按摩会撕裂已受损的微血管，加重皮下出血与组织缺血）→改为抬高受压部位解除压力，并在周围健康皮肤进行轻柔抚触促进回流。4.3营养支持•目标值：血清白蛋白≥35g/L，前白蛋白•操作规程：对筛查发现营养不良（白蛋白<30g/L）的患者，必须在24小时内请营养科会诊。首选肠内营养支持，每日蛋白质摄入量应当达到4.4器械相关压力性损伤预防医疗器械下方应当每班次（每8小时）检查皮肤1次。优先选用硅胶材质面罩或软性衬垫；若无，必须在水胶体敷料保护后再佩戴器械。气管插管固定带应当保持能容纳一指的松紧度。严禁将硬质导管直接用胶布固定在无敷料保护的骨突处。五、压疮分期与临床表现基于组织损伤深度的准确分期，是选择清创、敷料或外科干预的决策基石。分期错误将直接导致创面处理原则的背离。5.1分期标准1.1期：指压不褪色的红斑，皮肤完整。临床判定：用透明玻璃片按压红斑区，若局部变白且松手后恢复红色为正常反应；若按压不褪色，即为1期压力性损伤。2.2期：部分皮层缺损，表现为浅表开放性溃疡，创面呈红粉色，无腐肉。3.3期：全层皮肤缺损，可见皮下脂肪，但未暴露筋膜、肌肉或骨骼。4.4期：全层皮肤缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉暴露，常有潜行和窦道。5.不可分期：全层缺损但创面被腐肉（黄色、棕色或黑色）或焦痂覆盖，无法判断深度。除非有缺血性表现，否则严禁在足跟等部位强行清除稳定的干性焦痂（干痂是天然的生物敷料，强行清除会导致开放性感染并加速坏死）→应当保持干燥，定期观察。6.深部组织损伤期：皮肤完整或破损，局部呈紫色或栗色，表皮分离形成充血性水疱。5.2鉴别诊断应当排除以下情况：失禁性皮炎（多分布于会阴及臀部，边界弥散，呈对称性红斑）、下肢动静脉溃疡（血管性，多发于足踝或胫前）、糖尿病足溃疡（多发于足底受压点）。六、压疮护理与治疗规程不同分期的创面处理必须匹配对应的湿性愈合理论与力学减压方案。本章规范了各期创面的标准化处置流程。6.11期与深部组织损伤期护理•为什么这么做：表皮完整但深层微循环已受损，需防止破溃并促进血流恢复。•怎么做：完全解除局部压力（必须使用气垫床并增加翻身频次），局部贴敷水胶体敷料（厚度≥0.5mm），敷料边缘超出红斑范围•出问题怎么办：若出现直径>2cm的张力性水疱，必须在无菌操作下用注射器抽吸疱液，保留疱皮作为天然生物敷料；严禁撕去疱皮（撕脱会导致真皮层暴露，剧痛且感染率上升）6.22期护理规程创面使用0.9%生理盐水涡流冲洗（冲洗压力控制在46.33期、4期与不可分期护理规程•为什么这么做：全层缺损伴坏死组织，极易成为全身感染的感染源，必须清创并促进肉芽生长。•怎么做：1.清创方案分层表达：优先使用外科锐器清创（快速清除坏死组织，适合有大块黑痂或黄腐肉者）；若患者凝血功能差或位于足跟等缺血部位不具备锐器清创条件，可改用自溶清创（使用水凝胶敷料软化坏死组织，需1-2周）；严禁对下肢动脉粥样硬化闭塞症（ABI<0.8）患者进行激进清创（会导致缺血组织彻底坏死甚至截肢）→2.创面空腔处理：清创后若有>13.外层覆盖：使用高吸收性泡沫敷料，根据渗液量每1-3天更换。•出问题怎么办：若创面渗液突然增加并散发恶臭，或周边出现>26.4感染控制与全身干预3期及以上压疮患者若出现发热（体温>38.5∘C）、心率>七、质量监控与持续改进压疮管理质量不仅依赖个体操作，更依赖院级层面的闭环追溯与反馈机制。本章规定了院感与护理部的监督核查标准。7.1质控指标与采集核心质控指标包括：院内新发压力性损伤发生率（目标值≤1.5%）、医疗器械相关性压力性损伤发生率（目标值≤0.5%）、压疮风险评估准确率（目标值7.2异常事件处置与追溯1.I级事件（新发3期及以上压疮/院内感染导致败血症）：必须在发生24小时内通过院内不良事件系统直报医务处与护理部；护理部主任在48小时内组织多学科根因分析（RCA）会议，追溯评估表、翻身记录单与交接班记录，形成整改报告。2.II级事件（新发2期压疮）：病区护士长应当在24小时内组织科室讨论，检查预防措施落实情况（查看翻身卡是否真实、减压设施是否到位），调整护理计划。3.III级事件（新发1期压疮）：当班护士在护理记录中记录干预措施，并在次日晨会交班提示。八、附件：可执行工具集标准化的表单与核查清单是将指南转化为日常操作的最终载体。以下工具可直接打印用于临床执行。8.1压疮预防翻身卡（样表）床号姓名日期8:0010:0012:0014:0016:0018:0020:0022:000:002:004:006:0012-3张某2024/05/01左右平左右平左右平左右平注：体位代号填写“平、左、右”。执行护士在对应格内打勾并签首字母。8.2压疮风险每日核查清单•[]Braden评分已更新且与风险等级一致•[]极高危患者已使用动态交替式气垫床•[]翻身频次符合分级要求（极高危1h，高危2h）•[]骨突处皮肤无新发压不褪色红斑•[]失禁患者已使用皮肤保护膜，无浸渍•[]所有