良性前列腺增生阶梯治疗中国专家共识（2026版）

良性前列腺增生阶梯治疗中国专家共识（2026版）随着我国社会人口老龄化趋势的加剧，良性前列腺增生（BPH）作为老年男性常见的泌尿系统疾病，其发病率呈显著上升态势。该疾病不仅引起下尿路症状（LUTS），严重影响患者的生活质量，还可能导致膀胱功能受损、上尿路扩张甚至肾功能衰竭等严重并发症。为了进一步规范BPH的临床诊疗行为，优化医疗资源配置，提高治疗效果，并最大程度地保障患者安全，结合近年来国内外最新的循证医学证据以及我国临床实践的实际情况，特制定本专家共识。本共识旨在强调“阶梯化、个体化、精准化”的治疗理念，为临床医师提供科学、合理、可操作的诊疗指导。1.BPH临床评估与诊断基础在进行任何阶梯治疗前，必须进行全面、规范的临床评估。评估的核心目的在于明确LUTS的症状成因、排除前列腺癌等其他恶性病变、评估疾病的严重程度以及对患者生活质量的具体影响，从而为后续的治疗决策提供坚实依据。1.1初始评估的核心指标初始评估应包括详细的病史采集、国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QoL）、体格检查（包括直肠指检DRE）、尿常规、血清前列腺特异性抗原（PSA）检测以及超声检查（包括前列腺体积测量和残余尿量测定）。病史采集与症状评分：IPSS评分是目前国际公认的评估BPH患者LUTS严重程度的最佳量化指标。评分0-7分为轻度，8-19分为中度，20-35分为重度。同时，QoL评分能直观反映患者因症状带来的困扰程度，是制定治疗方案时必须参考的主观指标。在询问病史时，需特别注意是否存在血尿、尿路感染病史、尿潴留史以及是否有接受过盆腔手术或放疗。直肠指检（DRE）：DRE是简单但重要的检查，可以了解前列腺的大小、质地、有无结节及中央沟是否变浅。虽然DRE对前列腺体积的估算不如超声精准，但其对发现前列腺癌的具有重要提示意义。血清PSA检测：PSA不仅是筛查前列腺癌的重要指标，也是预测BPH临床进展的风险因子之一。在解释PSA水平时，需考虑前列腺体积、年龄、种族以及是否存在急性尿潴留、活检或炎症等因素的影响。对于PSA异常升高的患者，需进一步排查恶性病变可能。影像学检查：经腹或经直肠超声检查是测定前列腺体积（PV）和残余尿量（PVR）的首选方法。前列腺体积的计算通常采用三径线乘积×0.52。一般认为，前列腺体积大于30ml或40ml是药物或手术选择的重要参考界值。残余尿量增多提示膀胱功能受损或膀胱出口梗阻（BOO）严重，正常值通常认为小于50ml。1.2尿动力学检查的选择尿动力学检查是评估膀胱出口梗阻和膀胱功能的“金标准”，但因其有创性及成本较高，不推荐作为BPH患者的常规检查。然而，在以下情况中，强烈建议进行尿动力学检查：BPH患者但LUTS症状与前列腺体积不明显相关，需排除神经源性膀胱、逼尿肌无力或膀胱过度活动症（OAB）时；既往有盆腔手术、糖尿病或神经系统疾病史；经药物治疗效果不佳，拟进行侵入性治疗前；残余尿量明显增多（如超过100ml）但排尿症状不典型的患者。2.第一阶梯治疗：观察等待与生活方式干预观察等待并非消极等待，而是一种基于定期监测的主动管理策略。此阶段主要适用于轻度症状（IPSS≤7）或中度症状（IPSS8-19）但生活质量尚未受到明显影响（QoL≤3），且无明显的BPH临床进展风险（如无反复尿潴留、无反复血尿、无泌尿系感染、无肾功能不全）的患者。2.1患者教育与生活方式指导实施观察等待的核心在于让患者充分了解BPH的良性病程性质，消除不必要的焦虑，同时通过改变生活方式来缓解症状。饮水管理：适当限制饮水，尤其是在夜间或公共交通外出前，以减少夜尿次数。但应保证每日正常的液体摄入量，避免脱水导致尿液浓缩引起结石或感染。饮食调整：减少酒精、咖啡因及辛辣刺激性食物的摄入，这些物质可能刺激膀胱，加重尿频、尿急症状。排尿训练：鼓励患者进行定时排尿训练，建立规律的排尿习惯，避免长时间憋尿。对于排尿困难的患者，可指导其采用二次排尿法，即在排尿后等待片刻再次尝试排空膀胱。精神放松：精神紧张和焦虑往往会加重LUTS症状，尤其是储尿期症状。心理疏导和适度的放松训练对部分患者有益。伴随用药管理：审查患者正在使用的药物，如利尿剂、抗胆碱能药物、α-肾上腺素能受体激动剂等，这些药物可能加重排尿困难，在病情允许的情况下建议调整。2.2监测随访策略观察等待期间应建立完善的随访机制。通常建议每6-12个月进行一次复查。复查内容应包括IPSS评分、直肠指检、尿常规及血清PSA检测。一旦发现症状加重（IPSS评分进展）、出现并发症（如急性尿潴留、反复血尿）或PSA水平显著升高，应及时调整治疗方案，进入下一阶梯治疗。3.第二阶梯治疗：药物治疗药物治疗是BPH治疗的中流砥柱，适用于中度至重度下尿路症状（IPSS≥8）且无明显手术禁忌症的患者。药物治疗的目的是缓解症状、延缓疾病进展、避免或减少手术干预的需求。目前的药物治疗主要针对前列腺平滑肌张力、前列腺体积以及膀胱过度活动等病理生理机制。3.1α-受体阻滞剂α-受体阻滞剂通过阻断前列腺和膀胱颈平滑肌上的α1-肾上腺素能受体，降低平滑肌张力，从而减轻膀胱出口梗阻。其特点是起效快，通常在服药后数天至数周内即可改善症状，但无法缩小前列腺体积，对减少急性尿潴留或外科手术风险的作用有限。常用药物分类：常用的药物包括坦索罗辛、多沙唑嗪、特拉唑嗪、阿夫唑嗪和赛洛多辛。临床选择：坦索罗辛和赛洛多辛对α1A受体亚型具有更高的选择性，因此对血压影响较小，心血管系统的副作用较少，更适合伴有高血压或心血管基础疾病的高龄患者。多沙唑嗪和特拉唑嗪属于非选择性或选择性较低的药物，在改善排尿症状的同时，对血压有一定影响，但某些研究显示其在改善性功能方面可能略有优势，且价格相对低廉。副作用管理：常见副作用包括体位性低血压、头晕、乏力、逆行射精等。在首次用药或剂量调整时，应告知患者起夜动作缓慢，防止跌倒。对于有严重体位性低血压风险的患者，应慎用或禁用。3.25α-还原酶抑制剂（5-ARIs）5α-还原酶抑制剂通过抑制体内睾酮向双氢睾酮（DHT）转化，缩小前列腺体积，从而改善排尿症状并降低疾病进展风险。适用于前列腺体积增大（通常>30ml或40ml）且伴有血清PSA升高的患者。药物分类：主要包括非那雄胺（抑制II型5α-还原酶）和度他雄胺（同时抑制I型和II型5α-还原酶）。疗效特点：此类药物起效较慢，通常需连续服用3-6个月才能获得显著的症状改善。长期使用可使前列腺体积缩小20%-30%，显著降低急性尿潴留的发生率和手术干预的需求。副作用与风险：常见的副作用包括性欲减退、勃起功能障碍（ED）、射精障碍等。此外，5-ARIs会使血清PSA水平降低约50%，因此在使用此类药物监测前列腺癌风险时，需将测得的PSA值乘以2进行校正。需注意，长期使用是否会增加高危级别前列腺癌的风险目前仍有争议，但总体认为获益大于风险。3.3M受体拮抗剂部分BPH患者主要表现为储尿期症状（尿频、尿急、急迫性尿失禁），即伴有膀胱过度活动症（OAB）。对于经α-受体阻滞剂治疗后排尿期症状改善不明显，且储尿期症状仍严重的患者，可考虑联合使用M受体拮抗剂。应用原则：必须排除明显的膀胱出口梗阻（如高残余尿量），否则可能诱发急性尿潴留。建议在起始治疗前评估残余尿量，对于残余尿量在100ml-150ml以上的患者应慎用，并在治疗期间密切监测。药物选择：常用的有索利那新、托特罗定等。新一代的β3受体激动剂（米拉贝隆）也为治疗提供了新的选择，其引起急性尿潴留的风险相对较低，对认知功能影响较小。3.4磷酸二酯酶5抑制剂（PDE5i）PDE5i（如他达拉非）最初用于治疗勃起功能障碍，但研究证实其也能改善BPH患者的LUTS。其机制可能与改善前列腺和膀胱的血供、平滑肌松弛有关。适应症：特别适用于同时伴有BPH和勃起功能障碍（ED）的患者。对于单纯以LUTS为主的患者，若对传统药物治疗效果不佳或不耐受，也可作为替代方案。3.5植物制剂和中成药植物制剂（如锯叶棕果实提取物等）和部分中成药在我国临床应用广泛。虽然其具体作用机制尚未完全阐明，且循证医学证据等级相对西药较低，但临床观察显示其在缓解症状方面具有一定疗效，且副作用较少。可作为辅助治疗手段，用于轻中度患者或不愿接受西药治疗的患者。3.6联合用药策略对于前列腺体积显著增大（>40ml）、症状严重（IPSS>20）或处于高临床进展风险的患者，推荐采用α-受体阻滞剂与5α-还原酶抑制剂联合治疗。联合治疗在缓解症状和预防疾病进展方面优于任何单药治疗。优化策略：通常采用“先联合，后单药”的策略。即在治疗初期（建议3-6个月）联合使用两种药物，待症状改善且前列腺体积缩小后，可尝试停用α-受体阻滞剂，单用5α-还原酶抑制剂维持治疗，以减少长期用药费用和副作用。表：BPH常用药物分类、作用机制及特点对比药物类别代表药物作用机制起效时间对前列腺体积影响主要适应症主要副作用α-受体阻滞剂坦索罗辛、多沙唑嗪松弛前列腺及膀胱颈平滑肌快（数天至数周）无中重度LUTS，特别是排尿期症状体位性低血压、逆行射精5α-还原酶抑制剂非那雄胺、度他雄胺抑制睾酮转化为双氢睾酮慢（3-6个月）缩小（20-30%）前列腺体积增大，高进展风险性欲减退、ED、PSA降低M受体拮抗剂索利那新、托特罗定抑制逼尿肌收缩，缓解膀胱过度活动中等（数周）无以储尿期症状为主，伴OAB口干、便秘、排尿困难、尿潴留风险PDE5抑制剂他达拉非松弛平滑肌，改善盆腔血流中等无BPH伴ED头痛、面部潮红、背痛4.第三阶梯治疗：微创治疗微创治疗是介于药物治疗和传统手术治疗之间的一种重要选择。随着技术的发展，微创治疗因其创伤小、恢复快、安全性高等优势，在BPH治疗中的地位日益提升，尤其适用于药物治疗不佳但又不适合或不愿意接受开放手术/经尿道电切手术的患者。4.1经尿道前列腺针消融术（TUNA）TUNA通过射频能量使前列腺组织凝固性坏死，随后被机体吸收，从而减轻梗阻。适应症：适用于前列腺体积较小（通常<60ml）、无中叶增生、且主要为侧叶增生的患者。评价：该技术创伤极小，可在局麻下进行，对性功能影响小。但其长期疗效劣于TURP，且术后可能需要再次干预。目前已逐渐被更新的技术替代，但在特定情况下仍有应用价值。4.2经尿道微波热疗（TUMT）TUMT利用微波产生的热能破坏前列腺组织。适应症：主要适用于因高龄、心肺功能不全无法耐受麻醉及手术的高危患者，以及有强烈保留性功能需求的患者。评价：根据治疗温度的高低，分为高温热疗和低温热疗。高温热疗效果较好，但术后尿潴留发生率较高；低温热疗副作用小，但疗效有限。该技术不作为一线推荐，仅作为特定患者的补救措施。4.3前列腺尿道支架（Stents）前列腺尿道支架是通过机械撑开作用解除前列腺对尿道的压迫。适应症：仅用于因全身状况极差、预期寿命有限、无法耐受任何手术及麻醉的尿潴留患者，作为一种姑息性治疗手段。评价：操作简单，见效迅速。但并发症较多，包括支架移位、结石形成、反复尿路感染、血尿等，长期耐受性差。4.4前列腺水蒸气热疗术（Rezum®）这是一种相对较新的微创技术，利用103℃的水蒸气注入前列腺叶间组织，使细胞坏死并被吸收。适应症：适用于前列腺体积在30ml-80ml之间的患者，包括伴有中叶增生的患者。评价：手术时间短（通常几分钟），可在局麻或轻微镇静下完成。临床研究显示其能显著改善IPSS评分，且对性功能（尤其是射精功能）影响极小。术后需留置尿管数天。长期疗效数据正在积累中，是目前极具前景的微创疗法。4.5经尿道前列腺悬扩术（Urolift®）该技术通过植入微小枚钩状物将增大的前列腺叶向两侧拉开，从而解除对尿道的压迫，而不切除或消融前列腺组织。适应症：适用于前列腺体积小于80ml且无中叶增生的患者。评价：最大优势在于保留了性功能（包括勃起和射精），术后恢复极快，几乎无血尿。对于年轻、活跃且关注性生活质量的患者是极佳的选择。其主要缺点是长期随访中部分患者可能出现症状复发，需要再次治疗。4.6前列腺高能水切割术（Aquablation）利用高压水射流在实时超声引导下切除前列腺组织。适应症：特别适用于前列腺体积巨大（>80ml甚至>100ml）的患者，也适用于中小体积。评价：切除精准，对包膜保护较好，性功能保留率较高。对于大体积前列腺，其止血功能结合止血球囊，效果令人满意。表：BPH主要微创治疗技术对比治疗技术原理是否需麻醉前列腺体积限制是否需要留置尿管对性功能影响长期疗效维持水蒸气热疗热消融局麻/静脉30-80ml短期（3-7天）极小良好，数据仍在积累前列腺悬扩机械牵拉局麻<80ml，无中叶通常不留置或极短极小（保留射精）中等，部分复发高能水切割水刀切割全麻/椎管内灵活（可>100ml）通常需要（1-3天）较小良好尿道支架机械支撑局麻无绝对限制不需要不适用（仅用于姑息）差，并发症多5.第四阶梯治疗：手术治疗当药物治疗效果不佳，或BPH导致反复尿潴留、反复血尿、反复泌尿系感染、膀胱结石、继发性上尿路积水以及肾功能损害等并发症时，手术治疗是最终的选择。手术治疗的目的是解除膀胱出口梗阻，保护膀胱和肾功能。5.1经尿道前列腺电切术（TURP）TURP长期以来一直被公认为是治疗BPH的“金标准”。手术原理：通过电切镜经尿道切除增生的前列腺组织，利用电凝止血。适用范围：适用于前列腺体积在80ml以下的患者。优势与局限：技术成熟，设备普及率高，疗效确切。但存在出血风险，且可能发生经尿道电切综合征（TURP综合征），对于大体积前列腺手术时间受限，复发率相对较高。5.2经尿道前列腺等离子双极电切术这是TURP的进化版本。手术原理：利用双极电极回路产生等离子体能量切割组织，以生理盐水作为冲洗液。优势：由于使用生理盐水冲洗，有效避免了TURP综合征的发生，切割更加精准，止血效果更好，对于凝血功能轻度异常的患者相对安全。目前已在临床逐步取代单极TURP，成为新的标准术式之一。5.3经尿道前列腺激光手术随着激光技术的发展，激光手术在BPH治疗中占据越来越重要的地位，特别是在大体积前列腺治疗中展现出巨大优势。常用的激光包括钬激光、绿激光、铥激光及二极管激光。钬激光前列腺剜除术：原理：利用钬激光的高能量沿着外科包膜层面将增生的前列腺腺体完整剥离，然后通过组织粉碎器将腺体取出。优势：能达到与开放手术完全相同的解剖学切除效果，去除组织更彻底，复发率极低。对于体积巨大（>100ml）的prostate，优势尤为明显。术中止血效果好，术后恢复快，住院时间短。绿激光汽化术：原理：利用绿激光被血红蛋白高度吸收的特性，将前列腺组织汽化。优势：止血效果极佳，被誉为“几乎无血”的手术，适用于正在服用抗凝药物的高危患者。但缺点是缺乏组织标本送病理检查，且对于大体积前列腺手术时间较长。铥激光/二极管激光剜切术：这两种激光在切割效率和止血方面表现优异，操作模式类似于钬激光，既可汽化也可剜除。二极管激光设备成本相对较低，普及速度快。5.4开放性前列腺摘除术随着腔镜技术的发展，开放手术的应用比例已大幅下降。适应症：目前主要适用于前列腺体积极大（如>150ml）、合并巨大膀胱憩室或膀胱结石需要同时处理的复杂病例，或者受限于医疗设备条件无法开展腔镜手术的基层医院。5.5机器人辅助腹腔镜前列腺切除术虽然主要用于前列腺癌的治疗，但在极少数巨大的前列腺增生（如>200ml）或合并其他需要腹腔手术的疾病时，可作为一种选择。但由于成本高、对技术要求苛刻，一般不作为BPH的常规术式。5.6围手术期管理抗凝药物管理：随着老龄化，接受BPH手术的患者多合并心脑血管疾病，长期服用抗凝或抗血小板药物。共识建议，对于低出血风险手术（如PVP、HoLEP），可部分停药或不停药；对于高出血风险手术，需严格停药并评估心桥风险。尿管管理与感染预防：术后应保持尿管通畅，常规使用抗生素预防感染。推广术后早期拔除尿管（如术后1-3天），以减轻患者痛苦并降低感染风险。膀胱功能训练：对于长期梗阻导致膀胱逼尿肌功能受损的患者，术后拔除尿管后可能出现排尿困难或尿失禁，需进行针对性的盆底肌训练和排尿训练。6.特殊人群的BPH治疗策略BPH患者常合并多种慢性疾病，需制定个体化的治疗方案。6.1服用抗凝药物的患者此类患者发生围手术期出血的风险较高。在药物治疗阶段，选择α-受体阻滞剂更为安全。若必须手术，首选激光手术（尤其是绿激光汽化或钬激光剜除），因其止血效果好，对抗凝药物的耐受性优于TURP。若必须停用抗凝药物，需请心内科或神经内科医师评估停药期间血栓形成的风险，并进行桥接治疗。6.2合并膀胱功能障碍的患者对于BPH合并逼尿肌收缩力减弱（DUA）的患者，手术解除梗阻后症状可能缓解不明显，甚至可能出现尿潴留。对此类患者，术前详细的尿动力学检查至关重要。若DUA严重，应慎重选择手术，或选择风险更低的姑息治疗（如膀胱造瘘）。6.3合并神经源性膀胱的患者BPH症状可能掩盖神经源性膀胱的症状。治疗时应优先处理膀胱出口梗阻，但术后需密切监测膀胱功能，可能需要配合清洁间歇导尿（CIC）来保护上尿路功能。6.4高龄及高危患者对于年龄超过80岁或合并严重心肺脑疾病、ASA评分>3分的高危患者，治疗目