中医心悸辨证施治中国专家共识（2025版）

中医心悸辨证施治中国专家共识（2025版）心悸是指患者自觉心中悸动、惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，且常伴有胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症状。作为中医内科临床常见病证，心悸涵盖了现代医学中各种心律失常，如心动过速、心动过缓、早搏、心房颤动或扑动、房室传导阻滞以及病态窦房结综合征、植物神经功能失调引起的心悸等。为进一步规范中医心悸的辨证施治，提高临床疗效，结合近年来中医心血管病领域的研究进展与临床实践，特制定本共识。本共识旨在为各级临床医师提供具有循证医学依据、实用性强的中医诊疗方案，推动心悸诊疗的标准化与规范化。一、病因病机中医学认为，心悸的病位主要在心，但与肝、脾、肾、肺四脏功能失调密切相关。心为君主之官，主血脉，藏神明。心悸的发生多因体质虚弱、饮食劳倦、七情所伤、感受外邪及药食不当等，导致气血阴阳亏虚，心神失养，或痰、饮、火、瘀阻滞心脉，扰乱心神所致。1.虚证为本，虚实夹杂心悸之本在于虚。久病体虚、劳倦过度或先天禀赋不足，均可导致脏腑气血阴阳的偏衰。心气虚则无力推动血行，心阳虚则无力温煦神明，心血虚则心失所养，心阴虚则虚火内扰。此外，脾为气血生化之源，脾虚则生化无源，导致血虚而心悸；肾藏精，主水，肾水不足则不能上济心火，肾阳不足则不能温煦心阳。在虚证的基础上，常因虚致实，形成虚实夹杂之证。如气虚不能运血，导致心脉瘀阻；阴虚火旺，炼液成痰，导致痰火扰心；脾肾阳虚，水湿内停，上凌心肺，形成水饮凌心之证。2.邪实为标，痹阻心脉心悸之标在于实。情志失调，如怒伤肝、思伤脾、恐伤肾，导致气机郁结，郁久化火，火扰心神；或气滞导致血行不畅，瘀血阻滞心脉。饮食不节，如嗜食肥甘厚味、醇酒辛辣，损伤脾胃，运化失职，聚湿生痰，痰浊阻滞胸膈，甚至痰火互结，扰乱心神。外感风寒湿邪，内舍于心，痹阻心脉，亦可发为心悸。综上所述，心悸的病机主要归结为虚、瘀、痰、火、水五个方面，其中虚是本，瘀、痰、火、水是标，两者互为因果，导致病情缠绵难愈。二、诊断依据与鉴别诊断1.诊断依据心悸的诊断主要依据患者的临床症状及体征。临床表现为患者自觉心跳异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续性，神情紧张，心慌不安，不能自主。伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等症。中老年患者可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。查体可见心率、心律异常，如心率过快、过缓或忽快忽慢，或出现早搏、房颤等心律失常表现。脉象常见数、促、结、代、缓、迟等。辅助检查方面，心电图是诊断心悸的重要手段，可见心律失常图形；24小时动态心电图（Holter）可捕捉发作时的心电变化，有助于明确心悸的性质与原因；超声心动图、心脏X线检查等有助于排除器质性心脏病。2.鉴别诊断惊悸与怔忡：心悸临床可分为惊悸与怔忡。惊悸多由外因诱发，如惊恐、恼怒等，发病时间短，病情较轻，多表现为阵发性，实证居多，祛邪后症状即可缓解；怔忡多由内因引起，如久病体虚、脏气失调，无外因亦可发作，发病时间长，病情较重，多表现为持续性，虚证居多或虚实夹杂，治疗难度较大，常伴有全身虚损症状。胸痹：胸痹以胸部闷痛为主症，可伴有心悸，但其核心症状为心前区疼痛，痛引肩背内臂；心悸以心中悸动不安为主症，虽可伴有胸闷，但疼痛并非必有症状。奔豚气：奔豚气是指从少腹上冲胸咽，气上冲逆如豚之奔突，发作时伴有惊恐，其特征为冲逆感，且与情志关系密切；心悸主要表现为心中悸动，部位局限于心胸，无冲逆感。眩晕与失眠：眩晕以头晕目眩为主，可伴有心悸，但主症不同；失眠以入睡困难或彻夜不眠为主，心悸仅为伴随症状。临床需详细询问病史，抓住主症，以资鉴别。三、辨证分型与施治心悸的辨证应分清虚实、寒热、标本之不同。虚证当补益气血阴阳，以养心安神；实证当清热化痰、活血化瘀、宁心安神；虚实夹杂者，当标本兼顾。治疗大法为补虚泻实，调整阴阳，安神定悸。1.心虚胆怯证主症：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆。舌象：苔薄白，脉细略数或细弦。治法：镇惊定志，养心安神。方药：安神定志丸加减。组成：茯苓15g，茯神15g，远志10g，石菖蒲10g，龙齿30g（先煎），琥珀5g（冲服），炒酸枣仁15g，党参15g，炙甘草6g。加减：若气短乏力，心神不宁者，加黄芪20g以益气；若血虚明显，面色苍白者，加当归10g、白芍15g以养血；若心中烦热，口苦者，加黄连6g、栀子10g以清心火。解析：本证多因平素心胆气虚，突受惊恐，心神失守所致。方中龙齿、琥珀镇惊安神；茯苓、茯神、远志、石菖蒲化痰开窍，宁心安神；党参益气健脾；酸枣仁养肝宁心；炙甘草调和诸药。全方共奏镇惊定志、养心安神之功。2.心血不足证主症：心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华或萎黄，倦怠乏力，纳呆食少。舌象：舌淡红，脉细弱。治法：补血养心，益气安神。方药：归脾汤加减。组成：黄芪20g，党参15g，白术15g，茯神15g，当归15g，龙眼肉15g，炒酸枣仁20g，远志10g，木香6g，炙甘草6g，生姜3片，大枣5枚。加减：若血虚甚而心悸明显者，加熟地15g、白芍15g、阿胶10g（烊化）以增强补血之力；若兼见阴虚火旺，心烦口干者，加麦冬15g、生地15g以滋阴清热；若失眠严重者，加夜交藤30g、合欢皮15g以解郁安神。解析：本证多因思虑过度，劳伤心脾，或久病体虚，气血生化不足所致。方中黄芪、党参、白术益气健脾；当归、龙眼肉补血养心；茯神、酸枣仁、远志宁心安神；木香理气醒脾，使补而不滞；甘草、生姜、大枣调和脾胃。诸药合用，使气血得复，心神得养。3.阴虚火旺证主症：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴有耳鸣腰酸，头晕目眩。舌象：舌红少津，苔少或无，脉细数。治法：滋阴清火，养心安神。方药：天王补心丹合朱砂安神丸加减。组成：生地15g，玄参15g，麦冬15g，天冬15g，当归10g，丹参15g，人参10g，茯苓15g，炒酸枣仁20g，柏子仁15g，远志10g，五味子10g，桔梗10g，黄连6g，朱砂1g（分冲，或用琥珀粉5g替代）。加减：若虚火内扰，烦热明显者，加淡竹叶10g、知母10g以清虚热；若兼见潮热盗汗者，加地骨皮15g、银柴胡10g以清退虚热；若耳鸣腰酸明显者，加龟板15g（先煎）、山茱萸15g以滋补肾阴。解析：本证多因肾阴不足，水不济火，心火内动，扰动心神所致。方中生地、玄参、天冬、麦冬滋阴清热；当归、丹参养血和血；人参、茯苓益气宁心；酸枣仁、柏子仁、远志、五味子养心安神；桔梗载药上行；黄连清心泻火；朱砂（或琥珀）镇心安神。全方重在滋阴降火，使水火既济，心神自安。4.心阳不振证主症：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力。治法：温补心阳，安神定悸。方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。组成：桂枝12g，炙甘草10g，煅龙骨30g（先煎），煅牡蛎30g（先煎），附子10g（先煎），人参10g，黄芪20g。加减：若阳虚较甚，四肢不温者，加淫羊藿15g、仙茅10g以温补肾阳；若兼见水肿，小便不利者，加茯苓20g、猪苓15g、泽泻15g以利水渗湿；若大汗淋漓，脉微欲绝，亡阳厥脱者，急予参附龙牡救逆汤回阳救逆。解析：本证多因久病体虚，或素体阳虚，心阳不足，无力温养心神所致。方中桂枝、附子温通心阳；人参、黄芪益气助阳；龙骨、牡蛎镇惊安神，收敛固涩；甘草益气和中。诸药合用，使心阳得复，心神得安。5.水饮凌心证主症：心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，下肢浮肿，形寒肢冷，伴有恶心，欲吐，流涎。舌象：舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑。治法：振奋心阳，化气利水。方药：苓桂术甘汤加减。组成：茯苓20g，桂枝12g，白术15g，甘草6g，泽泻15g，猪苓15g，附子10g（先煎），生姜3片。加减：若恶心呕吐明显者，加半夏10g、陈皮10g以燥湿化痰，和胃降逆；若肺气壅塞，喘息不得卧者，加葶苈子15g、大枣5枚以泻肺平喘；若水肿明显者，加车前子15g（包煎）以利水消肿。解析：本证多因脾肾阳虚，水液代谢失常，水饮内停，上凌心肺所致。方中茯苓淡渗利湿；桂枝温阳化气；白术健脾燥湿；甘草调和诸药；泽泻、猪苓助茯苓利水；附子温补肾阳，蒸腾气化；生姜温胃散饮。全方共奏温阳利水、宁心安神之功。6.瘀阻心脉证主症：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫。舌象：舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代。治法：活血化瘀，理气通络。方药：桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。组成：桃仁10g，红花10g，丹参20g，赤芍15g，川芎10g，延胡索15g，香附10g，青皮10g，当归12g，生地15g，桂枝10g，龙骨30g（先煎），牡蛎30g（先煎）。加减：若气虚血瘀，伴气短乏力者，加黄芪30g、党参20g以益气活血；若胸痛剧烈者，加三七粉3g（冲服）、乳香6g、没药6g以活血止痛；若兼见寒凝血瘀，畏寒肢冷者，加细辛3g、附子10g以温经散寒。解析：本证多因久病入络，或气滞血瘀，导致心脉痹阻，心神失养所致。方中桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活血化瘀；延胡索、香附、青皮理气止痛；当归、生地养血活血；桂枝温通经脉；龙骨、牡蛎镇心安神。全方活血与行气并用，通络与宁神兼顾，使瘀血去，心脉通，心神安。7.痰火扰心证主症：心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤。舌象：舌红，苔黄腻，脉弦滑。治法：清热化痰，宁心安神。方药：黄连温胆汤加减。组成：黄连6g，陈皮10g，半夏10g，茯苓15g，竹茹10g，枳实10g，生姜3片，大枣5枚，甘草6g，栀子10g，胆南星10g，天竺黄10g。加减：若火郁伤阴，口干舌燥明显者，加麦冬15g、玉竹15g以养阴生津；若大便秘结者，加大黄6g（后下）以通腑泻热；若心悸甚，惊恐不安者，加生龙齿30g（先煎）、珍珠母30g（先煎）以重镇安神。解析：本证多因情志不遂，气郁化火，炼液成痰，痰火互结，扰动心神所致。方中黄连、栀子清热泻火；半夏、陈皮、茯苓、胆南星、天竺黄燥湿化痰；竹茹清热化痰除烦；枳实行气消痰；生姜、大枣、甘草调和脾胃。全方清热化痰并举，使痰火得清，心神自宁。四、辨证论治要点总结表为方便临床医师快速掌握与查阅，现将心悸主要证型的辨证要点及选方总结如下表：证型主症核心兼症舌象脉象治法首选方药心虚胆怯心悸不宁，善惊易恐坐卧不安，不寐多梦，恶闻声响苔薄白细略数或细弦镇惊定志，养心安神安神定志丸加减心血不足心悸气短，头晕目眩失眠健忘，面色无华，倦怠乏力舌淡红细弱补血养心，益气安神归脾汤加减阴虚火旺心悸易惊，五心烦热心烦失眠，口干，盗汗，腰酸耳鸣舌红少津，苔少细数滋阴清火，养心安神天王补心丹合朱砂安神丸心阳不振心悸不安，胸闷气短动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷舌淡苔白虚弱或沉细无力温补心阳，安神定悸桂枝甘草龙骨牡蛎汤水饮凌心心悸眩晕，胸闷痞满渴不欲饮，下肢浮肿，形寒肢冷舌淡胖，苔白滑弦滑或沉细而滑振奋心阳，化气利水苓桂术甘汤瘀阻心脉心悸不安，心痛时作胸闷不舒，唇甲青紫舌质紫暗或有瘀斑涩或结代活血化瘀，理气通络桃仁红花煎痰火扰心心悸时发时止，受惊易作胸闷烦躁，口干苦，便秘舌红，苔黄腻弦滑清热化痰，宁心安神黄连温胆汤五、中成药临床应用中成药具有服用方便、疗效确切等优点，在心悸治疗中广泛应用。临床应根据辨证结果选择适宜的药物，严禁不加辨证盲目使用。1.稳心颗粒：益气养阴，定悸复脉，活血化瘀。主治气阴两虚兼心脉瘀阻所致的心悸不宁、气短乏力、胸闷胸痛；室性早搏、房性早搏见上述证候者。2.参松养心胶囊：益气养阴，活血通络，清心安神。主治治疗冠心病室性早搏属气阴两虚，心络瘀阻证，症见心悸不安，气短乏力，动则加剧，胸部闷痛，失眠多梦，盗汗，神倦懒言。3.柏子养心丸：补气，养血，安神。用于心气虚寒，心悸易惊，失眠多梦，健忘。4.归脾丸：益气健脾，养血安神。用于心脾两虚，气短心悸，失眠多梦，头昏头晕，肢倦乏力，食欲不振。5.朱砂安神丸：清心养血，镇静安神。用于胸中烦热，心悸不宁，失眠多梦。6.血府逐瘀丸：活血祛瘀，行气止痛。用于瘀血内阻所致的头痛或胸痛，内热瞀闷，失眠多梦，心悸怔忡，急躁善怒。六、针灸与其他外治法针灸治疗心悸具有起效迅速、副作用小的特点，可作为药物治疗的辅助手段。1.体针疗法主穴：内关、神门、心俞、巨阙。配穴：心虚胆怯加胆俞、大陵；心血不足加脾俞、足三里、三阴交；阴虚火旺加太溪、肾俞、劳宫；心阳不振加关元、气海；水饮凌心加水分、阴陵泉；瘀阻心脉加膈俞、血海；痰火扰心加丰隆、曲池。操作方法：根据病情虚实分别采用补法或泻法，寒证可加灸。每次留针30分钟，每日或隔日1次，10次为一疗程。2.穴位注射选穴参照体针疗法，常用药物如丹参注射液、当归注射液、维生素B1、B12注射液等，每穴注入0.5-1ml，每日或隔日1次。3.耳穴压豆取心、神门、交感、皮质下、小肠、肝等穴，用王不留行籽贴压，每日自行按压数次，3-5日更换1次，两耳交替。4.穴位敷贴可用具有活血化瘀、温通心阳功效的中药膏剂，敷贴于心俞、膻中、内关等穴位，通过皮肤吸收发挥疗效。七、调护与预防1.情志调摄心悸的发生与情志因素密切相关。患者应保持心情舒畅，避免情绪大起大落，忌惊恐、恼怒、思虑过度。临床医生应重视心理疏导，帮助患者消除紧张、焦虑、恐惧等不良情绪，必要时可配合音乐疗法、放松训练等心理干预措施。2.饮食调理饮食宜清淡，低盐低脂，忌食辛辣、油腻、生冷及浓茶、咖啡等刺激性饮品。心血不足者宜食营养丰富、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品及新鲜蔬果；阴虚火旺者宜食滋阴降火之品，如百合、银耳、莲子、绿豆等；心阳不振者可适当食用生姜、羊肉等温补之品；痰火扰心者应禁食肥甘厚味，戒烟限酒。3.起居有常生活作息规律，保证充足的睡眠，避免熬夜和过度劳累。重症患者应卧床休息，轻症者可适当进行有氧运动，如散步、太极拳、八段锦等，以不感心慌、气短为度。注意防寒保暖，避免外邪侵袭。4.病情监