糖尿病慢性并发症筛查专家共识（2025版）

糖尿病慢性并发症筛查专家共识（2025版）随着全球人口老龄化及生活方式的转变，糖尿病的患病率呈持续上升趋势，已成为威胁公共健康的重大非传染性疾病。糖尿病不仅由于血糖代谢紊乱本身导致急性代谢紊乱，更因其长期的慢性高血糖状态引发全身多系统的并发症。这些慢性并发症是导致糖尿病患者致残、致死和经济负担加重的主要原因。临床研究表明，早期发现、早期干预能够显著延缓并发症的进展，改善患者预后并降低医疗成本。因此，建立科学、规范、系统的慢性并发症筛查体系至关重要。本共识在既往指南的基础上，结合最新的临床循证医学证据及筛查技术进展，旨在为临床医师提供全面、可操作的糖尿病慢性并发症筛查建议，以进一步提升我国糖尿病并发症的防治水平。一、糖尿病慢性并发症筛查的总体原则与策略糖尿病慢性并发症的筛查应遵循“早期、定期、个体化、综合评估”的原则。筛查不仅仅是诊断手段，更是健康管理的重要组成部分。通过定期筛查，可以在患者出现明显临床症状前识别出病变或病变的高风险状态，从而启动针对性的干预措施。1.筛查启动时间对于1型糖尿病患者，建议在病程超过5年后启动慢性并发症筛查。这是因为1型糖尿病的发病年龄通常较轻，并发症的出现与高血糖暴露时间密切相关。然而，对于青春期前发病的1型糖尿病患者，筛查可推迟至青春期后或病程满5年（以较晚者为准），但也需结合临床具体情况判断。对于2型糖尿病患者，由于其在确诊时往往已存在数年的隐匿性高血糖病史，建议在确诊时即应进行全面并发症筛查。此外，对于空腹血糖受损（IFG）或糖耐量减低（IGT）的高危人群，虽尚未达到糖尿病诊断标准，但建议同步进行心血管风险因素及微血管病变的初步评估。2.筛查频率常规筛查频率建议为每年一次。然而，筛查频率应根据患者既往的并发症分级、血糖控制状况以及是否存在其他危险因素进行个体化调整。低风险人群：血糖控制良好、无并发症迹象且无其他危险因素者，可维持每年一次的常规筛查。高风险人群：已存在早期并发症（如微量白蛋白尿、视网膜轻度病变）、血糖控制长期不达标（HbA1c>7.5%）、伴有高血压、血脂异常、吸烟史或肥胖（BMI≥28kg/m²）的患者，建议将筛查频率增加至每6个月一次，或根据临床指征进行特定项目的针对性检查。妊娠期：对于糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病患者，需加强眼底及肾脏功能的监测，妊娠前及妊娠早期应进行comprehensiveassessment，妊娠中晚期需根据病情动态复查。3.筛查前的准备在进行筛查前，应对患者进行充分的健康教育，告知筛查的目的、流程及意义，以提高患者的依从性。同时，需收集患者的完整病史，包括糖尿病病程、既往血糖控制情况（HbA1c趋势）、用药史、家族史、吸烟饮酒史、既往心脑血管事件史等。体格检查应包括身高、体重、BMI、腰围、血压（立卧位血压）、心率等基础指标。二、糖尿病视网膜病变（DR）的规范化筛查糖尿病视网膜病变是糖尿病高度特异性的微血管并发症，也是工作年龄段成人致盲的首要原因。早期DR往往无明显症状，一旦出现视力下降，往往已进入病变晚期，失去了最佳逆转时机。因此，定期的眼底检查是保护糖尿病患者视力的“第一道防线”。1.筛查方法与技术选择眼底照相：目前推荐首选免散瞳眼底照相作为初筛手段。该方法具有无创、快速、成本相对较低且便于资料存储和对比的优势。拍摄范围应至少覆盖以黄斑为中心45°视角的后极部视网膜。对于眼底照相结果不清或未能清晰显示病变范围者，应行散瞳后眼底照相或眼底镜检查。光学相干断层扫描（OCT）：OCT对于发现黄斑水肿（DME）具有极高的敏感性，尤其当患者主诉视力下降但眼底照相未见明显出血渗出时，必须进行OCT检查以排除DME。建议作为DR筛查的补充手段，特别是在有视力主诉的患者中。荧光素眼底血管造影（FFA）：FFA是DR诊断的金标准，能够清晰显示视网膜血管渗漏、无灌注区及新生血管情况。但由于其具有侵入性（需注射造影剂）且可能引起不良反应，一般不作为常规初筛手段，主要用于指导激光治疗或抗VEGF治疗的决策。人工智能（AI）辅助筛查：2025版共识鼓励具备条件的医疗机构引入AI辅助筛查系统。经过大规模数据训练的AI算法在识别中重度NPDR及PDR方面已达到甚至超越专科医师的水平，能够有效解决医疗资源分布不均、眼科医师短缺的问题，提升基层筛查效率。2.筛查结果分级与管理路径根据眼底照相及检查结果，依据国际临床DR严重程度分级标准进行评估。病变分级眼底表现特征处理建议与复诊频率无明显视网膜病变无明显异常常规年度筛查，控制危险因素轻度非增殖期（NPDR）仅有微动脉瘤（微血管瘤）建议每年复查，强化血糖控制中度非增殖期（NPDR）微血管瘤，但轻于重度NPDR表现建议3-6个月复查，若有进展转诊眼科重度非增殖期（NPDR）4个象限每个都有20个以上的视网膜内出血灶，或2个以上象限有明确的静脉串珠样改变，或1个以上象限有显著的视网膜内微血管异常需立即转诊至眼科专科，考虑进行全视网膜光凝（PRP），每3个月复查增殖期（PDR）出现新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血紧急转诊眼科，需立即干预（激光或抗VEGF手术），密切随访糖尿病黄斑水肿（DME）黄斑区视网膜增厚或硬性渗出累积黄斑中心无论DR分级如何，一旦确诊DME，均需转诊眼科进行抗VEGF或激光治疗三、糖尿病肾脏疾病（DKD）的精准筛查糖尿病肾脏疾病是导致终末期肾病（ESRD）的主要原因。早期DKD以微量白蛋白尿为特征，此时经过积极干预仍有逆转可能；一旦出现大量白蛋白尿及肾小球滤过率下降，病程往往不可逆转。1.筛查指标与评估体系尿白蛋白/肌酐比值（UACR）：这是筛查早期肾损伤最敏感的指标。推荐使用随机晨尿标本检测UACR。因尿白蛋白排泄受多种因素影响（如发热、剧烈运动、感染、高血糖等），建议在3-6个月内至少有2-3次UACR异常（排除干扰因素后）方可诊断白蛋白尿。估算肾小球滤过率：推荐使用基于血肌酐的CKD-EPI公式计算eGFR，该方法比Cockcroft-Gault公式或MDRD公式在糖尿病人群中更为准确。eGFR是评估肾功能分期的关键指标。肾功能分期：依据eGFR水平及尿白蛋白水平，对DKD进行风险分层，这对于指导治疗策略至关重要。CKD分期eGFR[ml/(min·1.73m²)]描述筛查与管理重点G1期≥90肾功能正常或增高重点监测UACR，控制血压血糖G2期60-89肾功能轻度下降同上，避免使用肾毒性药物G3a期45-59肾功能轻中度下降评估并发症，谨慎用药G3b期30-44肾功能中重度下降需多学科管理，准备肾脏替代治疗评估G4期15-29肾功能重度下降综合管理贫血、钙磷代谢，规划透析通路G5期<15肾衰竭准备肾脏替代治疗（透析或移植）其他新型生物标志物：在临床研究中，血清胱抑素C、转化生长因子-β（TGF-β）、肾损伤分子-1（KIM-1）等显示出潜在价值，但目前尚不作为常规临床筛查推荐，主要用于科研或疑难病例的辅助判断。2.筛查流程中的注意事项在进行肾脏筛查时，必须排除非糖尿病肾脏病（NDKD）的可能性。当出现以下情况时，建议转诊肾内科行肾穿刺活检明确诊断：无糖尿病视网膜病变；肾小球滤过率迅速下降；尿沉渣检查提示活动性血尿（红细胞管型）；短期内出现大量蛋白尿。据统计，约20%-30%的糖尿病患者的肾脏损害可能由非糖尿病因素引起，准确的鉴别诊断对于制定正确的治疗方案至关重要。四、糖尿病周围神经病变（DPN）与周围血管病变的筛查糖尿病足是糖尿病最严重、治疗费用最高的慢性并发症之一，其发生往往是周围神经病变、周围血管病变和感染共同作用的结果。筛查的核心在于识别足部溃疡的高危足。1.糖尿病周围神经病变（DPN）的筛查DPN筛查应包括远端对称性多发性神经病变（DSPN）和自主神经病变的筛查。临床症状评估：详细询问患者是否有麻木、疼痛、灼烧感、蚁走感等感觉异常，夜间症状是否加重，以及是否存在行走不稳（踩棉花感）。体格检查（关键体征）：10g尼龙丝单丝检查：评估浅感觉（触压觉）。需在患者闭眼状态下，于足底特定部位（如大脚趾、第1、3、5跖骨头等）施加压力至单丝弯曲，询问患者是否感觉到。若患者无法感觉到单丝，则提示感觉丧失，为足溃疡高危信号。128Hz音叉检查：评估振动觉。将振动的音叉置于患者大脚趾骨突出处，询问患者有无振动感及振动消失时间，并与检查者自身感觉对比。踝反射：评估深感觉和神经传导功能。踝反射减弱或消失是早期神经病变的常见体征。温度觉：利用Tip-Therm等仪器评估冷热觉，主要筛查小纤维神经病变。筛查工具推荐：临床推荐使用密歇根神经病变筛查表（MNSI）或多伦多临床评分系统（TCSS）对神经病变进行量化评分，便于纵向随访。2.糖尿病下肢血管病变（LEAD）的筛查下肢动脉粥样硬化病变（LEAD）是导致糖尿病足坏疽的主要原因。触诊足背动脉和胫后动脉：通过触诊脉搏搏动强弱进行初步判断，搏动减弱或消失提示血管狭窄可能。踝肱指数（ABI）：这是LEAD初筛的金标准。使用多普勒超声探头测量胫后动脉或足背动脉的收缩压与肱动脉收缩压的最高值之比。ABI正常值：1.00-1.40。ABI≤0.90：可诊断为LEAD。ABI>1.40：提示下肢动脉钙化（中层钙化），此时血管不可压缩，结果假性正常，需进一步检测趾肱指数（TBI）。趾肱指数（TBI）：适用于ABI>1.40或疑似血管钙化的患者。通过光电容积描记法测量趾动脉收缩压。TBI≤0.70提示存在下肢缺血。影像学检查：对于初筛异常或有静息痛、缺血性溃疡的患者，应转诊血管外科，进行下肢血管超声、CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）检查，以明确血管狭窄的部位和程度，制定血运重建方案。3.足部溃疡风险分级根据神经、血管状况及足部形态学改变，对糖尿病患者足部风险进行分级：风险分级特征描述随访频率及建议0级（低风险）无神经病变，无血管病变，无足部畸形每年进行常规筛查，加强足部护理教育1级（中风险）有神经病变（保护性感觉丧失），无血管病变，无畸形每6个月复查，穿着合适的鞋袜，每日检查足部2级（高风险）有神经病变合并血管病变（ABI异常），或有足部畸形（如拇外翻、Charcot足），或有既往溃疡史每3个月复查，需由多学科足病团队管理，定制减压鞋或支具3级（极高风险）存在足部溃疡或既往有截肢（趾）史每月复查或随时复诊，强化伤口护理，严密监测感染迹象五、心血管与脑血管并发症的风险筛查心脑血管疾病是2型糖尿病患者死亡的首要原因，约50%以上的糖尿病患者最终死于心血管并发症。筛查不仅要关注已经发生的临床病变，更要关注亚临床病变及心血管风险的总体评估。1.心血管并发症筛查常规心电图（ECG）：所有糖尿病患者确诊时及此后每年均应进行静息12导联心电图检查。虽然其敏感性有限，但能发现陈旧性心肌梗死、心律失常及左室肥厚等线索。超声心动图：对于伴有高血压、胸闷症状或心电图异常的患者，应行超声心动图检查，评估心脏结构、瓣膜功能及左室射血分数（LVEF），早期发现糖尿病心肌病或心力衰竭。冠状动脉CT血管造影（CCTA）或冠脉造影：不作为常规筛查项目。但对于具有典型心绞痛症状、无创性检查提示心肌缺血、或高风险人群（如长期吸烟、多重危险因素聚集者），建议进行此项检查以明确冠心病诊断。颈动脉超声：检测颈动脉内中膜厚度（IMT）及有无斑块。IMT增厚或斑块形成是全身动脉粥样硬化的窗口，也是心血管风险的独立预测因子。建议每1-2年进行一次。2.脑血管并发症筛查颈动脉超声：同上，不仅评估心血管风险，也是评估脑卒中风险的重要手段。经颅多普勒超声（TCD）：对于有头晕、耳鸣等脑供血不足症状的患者，可行TCD检查评估颅内血管血流情况。头颅MRI/MRA：对于无症状性脑梗死（腔隙性脑梗死）的筛查，MRI比CT更为敏感。对于年龄较大、血压控制不佳或认知功能下降的患者，建议进行头颅MRI筛查，以便早期干预脑小血管病变。3.心血管自主神经病变（CAN）筛查CAN常被忽视，但其与心肌缺血、心源性猝死密切相关。标准心血管反射试验：包括深呼吸心率差、立卧位心率变化（30:15比值）、瓦氏动作反应及握力试验。这些操作简便，无需昂贵设备。24小时动态心电图：可检测心率变异性（HRV），这是评估CAN最客观的指标之一。HRV降低提示自主神经功能受损。六、特殊人群的并发症筛查特点糖尿病并发症的筛查在不同年龄段及特殊生理状态下有其特殊性，需制定差异化策略。1.老年糖尿病患者老年患者（≥65岁）常合并多种慢性病（共病），且存在认知功能减退、肌肉衰减综合征等问题。个体化目标：筛查目标应侧重于保护功能状态、减少跌倒和住院风险，而非单纯的病理指标改善。认知功能：建议每年进行简易精神状态检查（MMSE）或蒙特利尔认知评估量表（MoCA），筛查糖尿病相关的认知功能障碍。肌少症与跌倒风险：利用步速测定、握力测定及生物电阻抗分析筛查肌少症；评估平衡功能，预防因周围神经病变导致的跌倒和骨折。多重用药审查：老年患者常多药并用，筛查过程中需关注药物相互作用及肾毒性药物的使用，定期审查用药清单。2.青少年与儿童糖尿病近年来儿童青少年2型糖尿病发病率激增，且病程长，并发症出现早。微血管并发症筛查：一旦确诊为2型糖尿病，应立即开始眼底和尿白蛋白筛查。对于1型糖尿病，仍遵循病程5年后筛查原则，但若青春期发育启动，则应提前至青春期开始。血脂与血压：儿童糖尿病患者血脂异常发生率高，建议确诊时即检测血脂，若无异常，此后每2-3年复查一次。3.妊娠期糖尿病与糖尿病合并妊娠高血糖对母儿均有短期和长期影响。视网膜病变：妊娠可能导致DR迅速进展。妊娠前或妊娠早期应进行眼底检查。若妊娠期间DR进展，需每1-3个月复查，甚至在产科指征允许前提下进行眼底激光治疗。肾脏功能：妊娠期生理性血流量增加可能加重肾脏负担。需监测尿蛋白及肾功能，但需注意妊娠期生理性蛋白尿与DKD的鉴别。子痫前期风险：糖尿病患者子痫前期风险增加，需密切监测血压及尿蛋白，必要时在孕中期开始服用小剂量阿司匹林进行预防。七、筛查结果的综合管理与临床决策路径筛查的价值在于发现问题和解决问题。获得筛查结果后，必须建立有效的管理路径，确保“筛而不漏、筛而能管”。1.危险因素强化控制无论并发症处于何种阶段，强化控制可改变的危险因素是所有管理策略的基石。血糖管理：制定个体化的HbA1c控制目标。对于年轻、病程短、无并发症者，目标可更严格（如<6.5%）；对于老年、有严重低血糖史或晚期并发症者，目标宜放宽（如<8.0%）。建议在应用降糖药时，优先考虑具有心肾保护作用的药物，如SGLT-2抑制剂（钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂）和GLP-1受体激动剂（胰高糖素样肽-1受体激动剂）。血压管理：一般控制目标<130/80mmHg。合并白蛋白尿者，首选ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）或ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂），此类药物不仅能降压，还能减少尿白蛋白排泄，延缓肾病进展。用药期间需监测血钾和肾功能。血脂管理：以降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为首要目标。极高危患者（如合并冠心病）LDL-C目标应<1.4mmol/L，高危患者LDL-C目标应<1.8mmol/L。他汀类药物是首选，若不达标可联合依折麦布或PCSK9抑制剂。2.分级转诊制度的建立为了优化医疗资