丛集性头痛急性期与预防治疗专家共识（2025版）

丛集性头痛急性期与预防治疗专家共识（2025版）1.流行病学与疾病概述丛集性头痛（ClusterHeadache,CH）被公认为是所有原发性头痛中疼痛程度最剧烈、对生活质量破坏性最大的一种。因其发作时患者常常坐立不安、甚至出现撞墙等自残行为，既往曾被称为“自杀性头痛”。作为一种三叉神经自主神经性头痛（TAC），其核心特征在于单侧眼眶、眶上或颞部的剧烈疼痛，且伴随同侧自主神经症状。在流行病学层面，丛集性头痛的患病率相对较低，约为0.1%左右，远低于偏头痛和紧张型头痛。本病具有显著的性别差异，男性患病率约为女性的3至4倍，尽管近年来女性患者的比例有上升趋势。发病年龄通常在20至40岁之间，但也存在儿童或老年发病的个案。从病程上看，丛集性头痛分为发作性丛集性头痛和慢性丛集性头痛。约80%至90%的患者表现为发作性，即头痛发作呈周期性，持续数周至数月（丛集期），随后进入长达数月至数年的缓解期；其余10%至20%的患者表现为慢性，即一年内缓解期少于一个月或无缓解期，这部分患者的治疗难度最大，致残率极高。2025版的专家共识在既往基础上，进一步强调了早期诊断与规范化治疗的重要性。鉴于丛集性头痛的剧烈疼痛特性，若未能及时进行急性期干预和有效的预防治疗，患者极易出现焦虑、抑郁等共病，甚至产生药物过度使用性头痛（MOH），形成恶性循环。因此，本共识旨在基于最新的循证医学证据，为临床医生提供一套系统、全面且具有实操性的诊疗策略。2.临床表现与诊断标准精准的诊断是有效治疗的前提。丛集性头痛的临床表现具有极高的特征性，诊断主要依赖于详细的病史询问和体格检查。典型的疼痛发作往往具有“闹钟般”的规律性，好发于夜间，尤其是快速眼动睡眠（REM）期，导致患者痛醒。疼痛性质被描述为钻孔样、撕裂样或烧灼样，位于三叉神经第一支（眼神经）分布区域，即一侧眼眶、眶上或颞部。值得注意的是，疼痛始终固定于一侧，极少左右交替，若出现交替则需警惕继发性头痛。在疼痛发作的同时或shortlyafter，必然伴随同侧的自主神经症状，这是诊断的关键依据。这些症状包括结膜充血、流泪、鼻塞、流涕、前额和面部出汗、瞳孔缩小、上睑下垂或眼睑水肿。此外，患者发作时常表现出无法静卧的激越状态，如来回踱步、摇头晃脑或甚至撞击头部，这一特征与偏头痛患者喜静怕光、喜卧床休息形成鲜明对比。根据国际头痛分类第三版（ICHD-3）的诊断标准，确诊丛集性头痛需满足以下核心条件：至少发生5次符合上述特征的剧烈头痛；每次头痛持续15分钟至180分钟；且发作频率从隔日一次至每日八次不等。此外，需严格排除继发性病因。对于临床医生而言，当患者出现典型的单侧剧烈头痛伴随自主神经症状和激越行为时，应首先考虑丛集性头痛。若患者病史不典型、神经系统检查出现异常体征或对常规治疗无效时，必须进行头颅MRI或CT检查以排除颅内占位性病变、动脉瘤或动静脉瘘等器质性疾病。3.急性期治疗策略急性期治疗的目标是迅速终止疼痛发作，尽可能在15分钟内达到无痛状态。由于丛集性头痛发作起病急骤、峰值疼痛出现快，口服药物因起效缓慢往往疗效不佳。因此，2025版共识再次强调，首选起效迅速的非肠道给药途径。3.1高流量吸氧疗法高流量纯氧吸入是丛集性头痛急性期治疗的一线方案，具有疗效确切、无副作用、无成瘾性的优势，尤其适用于妊娠期、心血管疾病患者或存在曲普坦类药物禁忌症的人群。使用方法必须规范，否则极易影响疗效。推荐使用100%纯氧，流量至少设定为12-15升/分钟（L/min），部分难治性患者可能需要更高的流量。面罩应选用非重复呼吸面罩，该面罩带有储气袋和单向阀门，能确保吸入高浓度氧气并防止二氧化碳滞留。患者应采取坐位或半卧位，将面罩紧贴口鼻，在丛集期随时备用。治疗持续时间建议为15至20分钟。研究表明，约70%的患者在吸氧10-15分钟内疼痛可明显缓解或完全消失。临床需注意的是，过早停止吸氧可能导致疼痛复发，而吸氧时间过长虽无明显害处，但效率降低。3.2曲普坦类药物曲普坦类药物是5-HT1B/1D受体激动剂，通过收缩颅内血管和抑制神经肽释放发挥止痛作用。在丛集性头痛治疗中，皮下注射舒马曲坦和鼻喷佐米曲坦是目前仅有的被FDA及各大指南批准的一线药物。舒马曲坦皮下注射：被认为是终止丛集性头痛发作的金标准。推荐剂量为6mg皮下注射。该剂型起效极快，通常在5-10分钟内见效，有效率高达80%以上。若首次注射后疼痛未完全缓解，可在15分钟后重复注射一次，但24小时内总剂量不得超过12mg。主要副作用包括注射部位反应、胸闷、心悸等，禁用于未控制的冠心病、严重高血压或脑血管病患者。佐米曲坦鼻喷剂：对于不愿或无法进行注射的患者，佐米曲坦鼻喷是首选。推荐剂量为5mg或10mg。5mg剂型起效速度通常优于10mg剂型，这可能是因为低剂量在鼻腔内的沉积和吸收更佳。该药通常在15-30分钟内起效。常见副作用为味觉异常（苦味）、鼻腔不适等。3.3其他急性期药物对于上述两种一线治疗无效、有禁忌症或无法获得的患者，2025版共识补充了替代方案。经粘膜给药的利多卡因：将4%-10%的利多卡因溶液滴入患侧鼻孔是一种有效的辅助治疗。患者应采取仰卧位，头后仰45度并向患侧旋转30度，使药液接触蝶腭神经节区域。该方法起效快，但维持时间短，常作为吸氧或曲普坦的补充治疗，以延长无痛期。新型口服吉潘类/吉泮类药物：虽然口服Gepants（如瑞美吉泮）和迪坦类药物（如Lasmiditan）主要用于偏头痛，但最新的临床观察和小型研究表明，部分Gepants药物在丛集性头痛的急性期可能有一定潜力，尤其是在伴随偏头痛特征的发作中。然而，目前证据等级尚不足以将其列为一线推荐，仅建议在多中心伦理审查下或作为二线超说明书用药尝试。下表总结了丛集性头痛急性期治疗的主要药物及方案对比：治疗药物/手段推荐剂量/方法起效时间有效率主要副作用/禁忌推荐等级高流量纯氧100%纯氧，12-15L/min，非重复呼吸面罩，15-20min10-15min约60-70%无明显副作用，避免烟火（防火）A级（一线）舒马曲坦（皮下注射）6mg皮下注射，必要时15min后可再注射6mg（最大12mg/24h）5-10min80%以上胸闷、心悸；禁用于缺血性心脏病、未控高血压A级（一线）佐米曲坦（鼻喷）5mg或10mg喷鼻（5mg起效可能更快）15-30min50-70%味觉异常、恶心；同类药物禁忌症同上A级（一线）利多卡因（滴鼻）4%-10%溶液1ml滴入患侧鼻孔，特定体位保持5-10min30-50%（辅助治疗）鼻腔刺激感、头晕B级（辅助）奥曲肽（皮下注射）100µg皮下注射30min左右约50%胃肠道反应、注射部位疼痛B级（二线）4.过渡性治疗过渡性治疗是指在全剂量预防药物尚未达到有效血药浓度前的这段时间内（通常预防药物起效需要1-2周），使用快速起效的药物来迅速减少发作频率和疼痛程度。这是一个极易被临床忽视但至关重要的环节。若忽视过渡期治疗，患者在等待预防药起效的过程中将遭受极大痛苦。4.1糖皮质激素糖皮质激素是过渡性治疗的基石，其抗炎作用能迅速缓解丛集性头痛。常选用泼尼松口服，起始剂量通常为1mg/kg/天（最大剂量通常不超过60-80mg），晨起顿服。一般在使用3-5天后，若发作得到控制，即可开始快速减量，每周减量10mg，直至停药。总疗程建议不超过2周，以避免长期使用激素带来的副作用。对于无法口服或病情极重者，可尝试地塞米松静脉或肌肉注射，随后转为口服泼尼松。需要注意的是，激素虽然能迅速控制症状，但停药后容易出现反跳现象。因此，必须在开始激素治疗的第1天就同时启动标准的预防性药物治疗（如维拉帕米），以确保护航作用。4.2枕大神经阻滞枕大神经阻滞（GONB）是一种安全、有效的过渡性治疗手段，尤其适用于发作频繁且药物禁忌症较多的患者。操作方法是在患侧枕大神经压痛点处，注射局部麻醉药（如2%利多卡因2ml）和长效类固醇激素（如复方倍他米松或曲安奈德1ml）。该方法通过阻断三叉神经尾核和上颈髓的神经冲动传入，调节痛觉传导通路。多数患者在接受阻滞后的24-48小时内发作频率显著下降。若效果不佳，可在3-7天后重复阻滞一次。该技术操作简便，门诊即可完成，风险较低，是2025版共识中强烈推荐的过渡性疗法。5.预防性治疗预防性治疗是丛集性头痛管理的核心，其目标是在丛集期内完全阻断发作，或至少将发作频率和强度降低至可忍受的水平。预防治疗应在丛集期一开始就尽早启动，并持续整个丛集期，对于慢性患者则需长期服药。5.1维拉帕米维拉帕米作为一种钙离子通道阻滞剂，是目前全球公认的首选预防药物，被誉为丛集性头痛预防治疗的“基石”。其作用机制可能与抑制脑血管收缩和神经元兴奋性有关。维拉帕米的起始剂量通常为每日80mg，分次服用。由于丛集性头痛治疗所需的剂量往往高于治疗高血压或心律失常的剂量，因此需要根据疗效和耐受性进行“阶梯式”加量。共识建议每隔3-5天增加一次剂量，每次增加40mg或80mg。平均有效剂量通常在每日240mg至480mg之间，部分难治性患者可能需要每日720mg甚至960mg。安全性监测是使用维拉帕米的关键。该药最严重的潜在副作用是心脏传导阻滞。因此，在治疗前必须进行心电图（ECG）检查，确认PR间期正常。在加量过程中，每次达到较高剂量（如240mg、480mg）时，均需复查ECG。若PR间期超过200ms，应停止加量或减量；若出现二度或三度房室传导阻滞，必须立即停药。此外，维拉帕米还可引起便秘、低血压、外周水肿等副作用，需提前告知患者。5.2锂盐碳酸锂是另一种经典的预防药物，尤其对慢性丛集性头痛效果显著，且常作为维拉帕米疗效不佳时的替代或联合用药。锂盐的有效治疗浓度窗口较窄，接近中毒浓度。推荐起始剂量为每日300mg，分次服用。需在治疗开始后3-5天检测血锂浓度，目标治疗浓度通常为0.4-0.8mmol/L（对于丛集性头痛，有时0.4-0.6mmol/L即可有效，无需像治疗双相情感障碍那样达到高浓度）。副作用包括震颤、多尿、恶心、腹泻、甲状腺功能减退等。长期服用者需定期监测甲状腺功能和肾功能。锂盐与利尿剂、ACEI/ARB类药物联用时需谨慎，因可能升高血锂浓度。5.3托吡酯托吡酯作为新型抗癫痫药物，通过多种机制调节神经元兴奋性，对部分丛集性头痛患者有效。推荐起始剂量为每晚25mg，随后每周增加25mg，目标剂量通常为每日50-100mg。托吡酯的优势是不需要像维拉帕米那样频繁进行心电图监测，且具有减轻体重的副作用（对于部分患者可能是获益）。但其常见副作用如认知障碍、记忆力下降、感觉异常、肾结石等，可能限制其临床应用。对于从事精细脑力劳动的患者，应慎用托吡酯。5.4CGRP单克隆抗体随着对降钙素基因相关肽（CGRP）通路在头痛发病机制中认识的深入，CGRP单克隆抗体成为近年来头痛治疗领域的突破性进展。2025版共识特别关注了加奈珠单抗在丛集性头痛预防治疗中的应用。加奈珠单抗已于多国获批用于发作性丛集性头痛的预防治疗。其用药方案为丛集期开始时皮下注射300mg，单次注射即可维持整个丛集期的疗效（通常约1个月）。对于丛集期较长的患者，可在一个月后再次注射。大型临床试验表明，加奈珠单抗能显著减少每周发作频率，且安全性良好，全身副作用少。主要不良反应为注射部位反应。对于维拉帕米不耐受或无效的患者，CGRP单抗提供了新的治疗希望。下表列出了丛集性头痛主要预防性药物的用法与注意事项：药物名称起始剂量目标剂量起效时间关键监测指标/副作用推荐等级维拉帕米80mg/日240-960mg/日(分次)1-2周ECG(PR间期)、血压、便秘A级（首选）锂盐300mg/日300-900mg/日1周左右血锂浓度、甲状腺功能、肾功能、震颤B级（备选/联用）托吡酯25mg/晚50-200mg/日2-4周认知功能、体重下降、肾结石B级加奈珠单抗300mg皮下注射(单次)必要时每月一次数天至1周注射部位反应A级（特定适应症）丙戊酸钠500mg/日500-1500mg/日1周肝功能、血常规、体重增加、致畸性C级（二线）6.神经调控技术随着神经病学和神经工程学的进步，神经调控技术已成为药物难治性丛集性头痛的重要治疗手段，尤其是对于那些药物治疗无效或副作用极大的患者，神经调控往往能带来意想不到的疗效。2025版共识对神经调控技术的推荐等级较前有所提升。6.1枕神经刺激术枕神经刺激术（ONS）是一种侵入性但可逆的治疗方法。通过手术将电极植入枕大神经皮下，连接脉冲发生器，通过持续电刺激枕神经，阻断三叉神经核尾端的痛觉信号传入。多项长期随访研究表明，ONS能显著减少约60%-70%难治性丛集性头痛患者的发作频率和疼痛程度。该手术适用于符合难治性诊断标准（即两种以上标准预防治疗失败）的慢性丛集性头痛患者。主要风险在于电极移位、感染或局部疼痛。高昂的费用和手术并发症是目前限制其广泛使用的主要因素。6.2蝶腭神经节刺激术蝶腭神经节刺激术（SPGstimulation）是一种微创神经调控技术。传统上曾通过射频毁损蝶腭神经节来止痛，但会导致面部麻木等不可逆损伤。现代的SPG刺激技术是将微型刺激装置植入翼腭窝，通过磁铁激活患者体外的控制器，在发作时或进行预防性刺激。该技术不仅可用于急性期治疗（终止发作），也可用于预防治疗。对于发作性丛集性头痛，SPG刺激显示出良好的疗效和安全性。植入过程相对简单，通常在内镜辅助下完成。6.3非侵入性迷走神经刺激非侵入性迷走神经刺激通过手持设备刺激颈部迷走神经，患者可自行操作。虽然其疗效略逊于侵入性ONS，但因其无创、操作简便，已被批准用于丛集性头痛的预防和急性治疗。推荐患者在丛集期每天使用数次，或在发作先兆出现时立即使用。常见副作用仅为皮肤刺激或轻微肌肉抽搐。7.难治性丛集性头痛的管理尽管现有治疗手段丰富，但仍有约10%-15%的患者对常规药物和神经调控治疗反应不佳，表现为持续的、难以缓解的剧烈疼痛，这部分被定义为难治性丛集性头痛（RCH）。对于RCH的管理，建议采取多学科协作（MDT）模式。首先，必须重新评估诊断的准确性，排除继发性病因，并审查患者的用药依从性。其次，尝试联合用药策略，例如维拉帕米联合锂盐，或在维拉帕米基础上叠加托吡酯。对于联合用药无效者，应积极考虑侵入性神经调控治疗（如ONS或SPG刺激）。在急性期爆发痛的处理上，对于上述所有方法均无效的极端病例，在严格伦理审查和知情同意的前提下，可考虑在多模式镇痛监测下使用氯胺酮静脉输注。氯胺酮作为NMDA受体拮抗剂，对顽固性神经病理性疼痛有效，但具有致幻、成瘾等风险，必须在重症监护环境中由经验丰富的麻醉科或疼痛科医师实施。8.特殊人群管理丛集性头痛在特殊人群中的管理具有其特殊性和复杂性，临床医生需个体化制定治疗方案。8.1妊娠期与哺乳期女性妊娠期丛集性头痛较为少见，但一旦发作处理极为棘手。由于大多数药物（如曲普坦、维拉帕米、锂盐）在妊娠期禁用或慎用，急性期首选治疗为高流量吸氧。若吸氧无效，可谨慎使用