食管胃底静脉曲张内镜治疗专家共识（2026版）

食管胃底静脉曲张内镜治疗专家共识（2026版）1.概述与风险分级精准的解剖分型与风险评估是内镜干预成功的前提，而非凭术者经验的主观判断。食管胃底静脉曲张（GOV/IGV）是门静脉高压症最致命的并发症之一，未经干预的失代偿期肝硬化患者一旦发生曲张静脉破裂出血，6周死亡率高达15%1.1解剖分型与记录规范临床实践中必须采用Sarin分型结合LDRf描述法进行双轨制记录，以明确解剖位置与物理特征。食管静脉曲张（EV）：位于齿状线以上2∼胃食管静脉曲张（GOV）：GOV1型：曲张静脉沿胃小弯侧向下延伸2∼GOV2型：曲张静脉沿胃底大弯侧向贲门下延伸，血流多来自胃短静脉及胃后静脉。GOV3型：同时累及胃小弯及胃底。孤立性胃静脉曲张（IGV）：IGV1型：位于胃底，无食管曲张，多存在自发性胃肾分流道。IGV2型：位于胃体、胃窦或十二指肠。LDRf记录法要求在报告中明确以下参数：L（Location，位置）：如食管上段（Ei）、中段（Em）、下段（El）；胃底（Lf）。D（Diameter，直径）：D0（无曲张）、D1（<3mm）、D2（3R（Redcolorsign，红色征）：条纹征、樱桃红斑、囊性红斑。f（fundus，危险因素）：若伴糜烂或血栓，记录为f。1.2出血风险分层与干预指征静脉曲张的破裂风险随口径增大和门脉压力升高而呈指数级上升。根据《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》，干预指征必须遵循以下量化标准：风险分层判定标准（满足其一）内镜干预策略低危D1观察随访，无需内镜干预中危D2优先一级预防（EVL）高危D2伴红色征，或D必须在72小时内择期行内镜下干预急诊出血活动性呕血/黑便，内镜见喷射状或渗血启动急诊止血流程（见第6章）风险演化路径：门脉压力持续升高（HVPG>12mmHg）→曲张静脉张力增大致血管壁变薄、红色征显现→胃酸反流腐蚀黏膜或腹压骤增→血管壁破裂2.围手术期管理与适应证选择内镜操作前的血流动力学稳定与肝功能储备评估，直接决定了患者能否耐受手术并降低术后肝衰竭风险。未经过充分术前评估的内镜干预不仅难以达到止血目的，反而可能加速患者死亡。2.1术前评估与门脉血流动力学准备患者入科后，必须在30分钟内完成基础评估，并根据Child-Pugh评分与MELD评分进行手术耐受力分层。绝对禁忌证：Child-PughC级（评分>13分）且伴有不可纠正的凝血功能障碍（INR>2.5或血小板术前液体复苏：活动性出血患者，必须建立至少两条大内径（≥18G）静脉通道，目标收缩压维持在90∼药物预处理：术前30∼60分钟必须静脉给予生长抑素类似物（如奥曲肽50μ气道保护：伴有肝性脑病（II期及以上）或活动性呕血者，必须于术前15分钟行气管插管。严禁在无气道保护下对意识模糊患者操作（血液误吸入气道会导致窒息，或正压通气不足致严重低氧血症）。2.2设备与耗材配置规范操作间的设备状态直接决定操作终点的可控性。内镜选择：优先选用带有副送水通道的治疗型胃肠镜（外径9.8∼套扎器准备：对于食管静脉曲张，优先使用多发连环套扎器（6∼注射针准备：一次性内镜注射针（针头外径23G或25G）。使用前必须在体外进行穿刺测试：推注生理盐水，出水呈直线射流且无渗漏，推注阻力3.食管静脉曲张内镜治疗规程食管静脉曲张的治疗核心在于精准的套扎与硬化剂注射时机控制，盲目操作将导致致命的大出血。根据血管走形与口径，必须严格遵循EVL（内镜下静脉曲张套扎术）与EIS（内镜下静脉曲张硬化剂注射术）的操作标准。3.1内镜下静脉曲张套扎术（EVL）EVL通过物理机械阻断使局部缺血坏死、脱落，是处理食管中下段曲张静脉的首选方案。操作步骤与动作机理：定位起点：必须从齿状线上方2∼负压吸引：将透明帽前端完全接触靶静脉，持续负压吸引。判定标准为：镜下视野完全变红（红变盲），且组织被吸入透明帽深处。严禁在负压不足时释放皮圈（组织未被全部吸入会导致套扎不全，术后24小时内橡皮圈滑脱引发致命出血）。释放套扎：顺时针旋转手柄释放皮圈。释放后必须停止负压，稍退镜身，观察结扎球形态。结扎球应呈紫红色球形，基底无活动性出血。螺旋式套扎：自下而上沿管腔呈螺旋形布点（如2点、4点、6点位），每两点间距2∼术后局部反应与处置：结扎后3∼5天，局部组织缺血坏死；3.2内镜下静脉曲张硬化剂注射术（EIS）EIS适用于重度曲张伴红色征，或EVL无法完全覆盖的细小残留静脉。药物配比与注射参数：优先使用1%聚桂醇注射液。若无聚桂醇，可使用5注射方式分血管内注射与血管旁注射。血管内注射单点0.5∼1.5ml机理：硬化剂破坏血管内皮细胞，诱发无菌性炎症反应，促使血栓形成并最终机化闭塞管腔。禁忌三件套：严禁单点血管内注射超过3ml（硬化剂大量进入体循环将导致急性溶血或异位脑肺栓塞）→替代方案为多点少量注射，每次治疗总剂量必须<4.胃静脉曲张内镜治疗规程胃底静脉曲张的处置逻辑与食管截然不同，组织胶注射与氰基丙烯酸酯的固化反应是预防异位栓塞的关键防线。胃底静脉侧支循环丰富且血管壁薄，单纯套扎极易导致"切割效应"引发即时大出血，因此组织胶注射是核心手段。4.1组织胶注射（CA）标准操作方案组织胶（N-丁基-氰基丙烯酸酯）接触血液中的阴离子后5∼三明治夹心法操作流程：排空管腔：注射针导管内充满碘化油（如0.5ml穿刺与注射：针头刺入靶血管腔内，迅速推注配比液。配比方案：若靶血管直径>6若靶血管直径<6严禁使用纯组织胶直接注射（固化时间极短，极易在推注瞬间将针头粘在血管壁上，拔针时撕裂血管大出血）。推注量控制：每点推注0.5∼1.0ml拔针时机：注射完毕后，必须在3∼5秒内将注射针退入导管内，连同外套管一并拔出血管壁。严禁拔针延迟超4.2异位栓塞风险与阻断机制异位栓塞演化路径：胃底曲张静脉多存在自发性胃肾分流道→组织胶未充分固化即被血流冲刷进入分流道→沿左肾静脉进入下腔静脉→右心房→肺动脉分支（肺栓塞）或反流入体循环动脉（脑栓塞）。分级阻断方案：优先方案：对于CT证实存在宽大分流道（直径>5备选方案：若无弹簧圈条件，可联合使用硬化剂与组织胶（先用少量硬化剂减缓血流速度，再打组织胶）。禁忌：严禁在未评估分流道大小的情况下盲目推注大剂量组织胶。5.术中并发症分级与应急处置并发症的处置必须基于演化路径的快速阻断，而非等严重后果发生后再补救。内镜治疗过程中，血流动力学失稳与视野暴露困难是最大障碍，必须按三级响应机制进行干预。5.1术中出血分级与阻断方案级别判定标准启动权限与处置原则I级（局部渗血）套扎或注射点缓慢渗血，视野清晰术者自行处置。使用冰去甲肾上腺素生理盐水（8mg去甲肾上腺素加入100ml4∘C生理盐水）局部喷洒II级（活动性出血）血液掩盖视野1/术者启动。必须暂停当前操作，使用大流量副送水冲洗明确出血点，使用金属钛夹（Resolution夹）封闭破口，或追加套扎III级（大出血休克）喷射状出血伴视野全盲，收缩压<90mmHg术者必须立即退镜，启动急救预案。置入三腔二囊管压迫止血，同时麻醉科气管插管，建立双通道大剂量液体复苏，通知介入科准备TIPS手术5.2异位栓塞的识别与急救异位栓塞一旦发生，致死率极高，必须依赖早期识别。肺栓塞表现：术中突发不明原因的血氧饱和度下降（Sp脑栓塞表现：患者苏醒后出现偏瘫、失语或意识障碍。处置原则：一旦怀疑异位栓塞，必须立即停止内镜操作，给予高浓度吸氧（氧流量8∼10L/min）。若确诊大面积肺栓塞，必须在26.术后管理与随访闭环治疗终点不是内镜退镜，而是长期的再出血风险监测与干预闭环。术后5∼6.1术后早期管理（0-72小时）体位与监护：术后6小内绝对平卧，床头抬高15∼药物应用：质子泵抑制剂（PPI）：必须足量使用。如艾司奥美拉唑40mg静脉推注，每12小时一次，维持胃内pH>降低门脉压药物：生长抑素250μg/饮食管理：术后24小时内绝对禁食禁水。24∼48小时若无活动性出血，开始口服温凉流质饮食（如米汤，每次50ml严禁在72小时内进食固体食物或过热饮食（机械摩擦或热刺激会导致新鲜血痂脱落引发大出血）。6.2随访与PDCA闭环管理所有患者必须纳入随访登记系统，按以下时间表执行内镜复查，形成"评估-干预-追踪-改进"闭环。首次复查：术后1个月。评估曲张静脉消除情况，若有残留，行补充套扎或硬化治疗。二次复查：术后3个月。观察静脉闭塞及瘢痕形成情况。长期随访：每6∼12个月复查一次胃镜。若LDRf评分再次升高至7.附件7.1食管胃底静脉曲张内镜治疗操作与随访记录表字段记录内容患者信息姓名：张某某；ID：XXX；Child-Pugh评分：分；MELD评分：分术前用药奥曲肽：__μg内镜所见（LDRf）位置（L）：；最大直径（D）：mm；红色征（R）：有/无；危险因素：__治疗方式EVL：环；EIS：聚桂醇ml；组织胶：ml（配比：:__）术中并发症出血分级：I/II/III；异位栓塞：有/无；处置动作：______________术后医嘱禁食时长：小时；PPI剂量：mgqh；生长抑素泵速：μ预约复查1