妊娠期甲状腺疾病管理中国专家共识（2025版）

妊娠期甲状腺疾病管理中国专家共识（2025版）一、前言与流行病学概况甲状腺疾病在育龄女性中具有较高的患病率，是妊娠期常见的合并症。妊娠期母体的甲状腺激素水平发生一系列生理性适应改变，同时下丘脑-垂体-甲状腺轴处于一种特殊的应激状态，这使得甲状腺功能的诊断与评估在妊娠期变得极为复杂。甲状腺激素不仅参与母体的代谢调节，更是胎儿神经系统发育的关键因素，尤其在妊娠早期（妊娠前20周），胎儿的甲状腺功能尚未完全建立，其大脑发育完全依赖于母体提供的甲状腺激素。近年来，随着我国生育政策的调整和高龄产妇比例的增加，妊娠期甲状腺疾病的检出率呈上升趋势。临床研究数据表明，未经控制的妊娠期甲状腺功能减退（甲减）或甲状腺功能亢进（甲亢），可显著增加流产、早产、低出生体重儿、妊娠期高血压以及胎盘早剥等不良妊娠结局的风险。更为严重的是，母体甲状腺激素水平的异常还可能影响胎儿的智力发育及认知功能。基于此，为了进一步规范我国妊娠期及产后甲状腺疾病的诊治流程，改善母婴预后，专家组结合国内外最新的循证医学证据及我国临床实际情况，对《妊娠期甲状腺疾病管理指南》进行了更新与修订，旨在为临床医生提供更具操作性和前瞻性的指导建议。二、妊娠期甲状腺功能的生理改变与参考范围（一）妊娠期甲状腺激素的生理性变化妊娠期母体甲状腺会产生显著的适应性改变。在雌激素水平升高的刺激下，肝脏合成甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加，导致血清总甲状腺素（TT4）和总三碘甲状腺原氨酸（TT3）水平升高。因此，在妊娠期评估甲状腺功能时，TT4和TT3不再作为首选指标，而应依赖游离甲状腺素（FT4）和游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）。此外，妊娠早期胎盘分泌的人绒毛膜促性腺激素（hCG）因其分子结构与促甲状腺激素（TSH）相似，可产生TSH样作用，刺激甲状腺细胞分泌甲状腺激素。这会导致血清FT4水平在妊娠早期短暂升高，进而通过负反馈调节抑制TSH分泌，使TSH水平在妊娠早期出现生理性降低，甚至低于非妊娠期的参考值下限。这一现象被称为“妊娠期一过性甲状腺毒症”。通常在妊娠10-12周后，随着hCG水平的下降，TSH逐渐回升至正常水平。（二）妊娠期特异性甲状腺功能参考范围的建立由于不同种族、不同碘营养背景以及不同检测方法（试剂）之间存在差异，建立适合本地区、本实验室的妊娠期特异性甲状腺功能参考范围至关重要。2025版专家共识强烈建议，各级医疗机构及诊断中心应建立基于自身人群的妊娠早期（T1期，1-12周）、妊娠中期（T2期，13-27周）和妊娠晚期（T3期，28-40周）的血清TSH、FT4参考范围。建立方法：参照美国国家临床生化学院（NACB）的标准，选择本单位所在地区的正常妊娠妇女，排除甲状腺自身抗体阳性者、有甲状腺疾病家族史者及服用影响甲状腺功能药物者，采集血清样本测定TSH和FT4，取第2.5百分位（P2.5）和第97.5百分位（P97.5）作为参考值的下限和上限。若无法建立本单位特异性参考范围，可参考以下通用参考范围，但需谨慎使用，并注明试剂来源：妊娠分期TSH参考范围(mIU/L)FT4参考范围(pmol/L)备注妊娠早期(T1)0.1-2.5需结合试剂特异性hCG影响导致TSH生理性降低妊娠中期(T2)0.2-3.0需结合试剂特异性甲状腺激素水平趋于平稳妊娠晚期(T3)0.3-3.0需结合试剂特异性碘需求量增加，代谢率加快注：FT4水平因检测方法（免疫测定与质谱法）差异巨大，上表不提供具体数值，临床必须依据试剂说明书提供的妊娠期修正值。三、妊娠期临床甲状腺功能减退症的管理妊娠期临床甲减是指TSH水平升高，同时FT4水平降低，伴或不伴有甲状腺症状。此状态对母婴危害极大，必须给予积极治疗。（一）病因与诊断最常见的原因是自身免疫性甲状腺炎（如桥本甲状腺炎），其次为甲状腺切除术或放射性碘治疗后的甲减。诊断依据为：妊娠期血清TSH>妊娠期特异性参考范围上限，且血清FT4<妊娠期特异性参考范围下限。（二）治疗目标与药物选择治疗原则：一旦确诊，立即开始治疗。首选左甲状腺素（LT4）替代治疗。LT4被认为是妊娠期安全的A类药物，不易通过胎盘。治疗目标：妊娠期临床甲减患者，其TSH控制目标应尽早达到并维持在妊娠期特异性参考范围内，最好控制在2.5mIU/L以下。起始剂量与调整：1.起始剂量：对于既往无甲减病史、新诊断的妊娠期临床甲减患者，LT4的起始剂量通常为2.0-2.5μg/kg/天。对于既往已确诊甲减并正在服用LT4的患者，一旦发现妊娠，应立即增加剂量。一般建议在原剂量基础上增加30%-50%，或者根据TSH升高幅度调整，平均每周增加2片（50μg/片）左右。2.调整时机：治疗启动后，应每2-4周监测一次血清TSH和FT4，直至TSH达标。达标后，可延长监测间隔至每4-6周一次。注意事项：LT4应空腹服用，与早餐间隔至少30-60分钟，避免与铁剂、钙剂、大豆蛋白等同时服用，以免影响吸收。建议在睡前服用也是一个可行的选择，以保证空腹时间。四、妊娠期亚临床甲状腺功能减退症的管理妊娠期亚临床甲减是指血清TSH升高，但FT4水平在正常范围内。这是临床最为常见且争议较多的领域。2025版共识在权衡了治疗获益与潜在风险后，提出了更为精准的管理策略。（一）诊断与风险分层诊断标准：血清TSH>妊娠期特异性参考范围上限，且血清FT4在参考范围内。风险分层主要依据TSH升高的程度以及甲状腺自身抗体（TPOAb）的状态：1.TPOAb阳性：即使TSH轻度升高，不良妊娠结局风险也显著增加。2.TPOAb阴性：风险相对较低，但并非完全无风险。3.TSH重度升高：通常指TSH>10.0mIU/L，无论抗体状态如何，风险均较高。（二）治疗建议共识建议采取分层治疗策略，不建议对所有亚临床甲减孕妇进行“一刀切”的药物治疗，但推荐标准更为严格：TSH数值(mIU/L)TPOAb状态推荐治疗方案>参考范围上限，且<10.0阳性推荐LT4治疗>参考范围上限，且<10.0阴性可考虑LT4治疗，尤其是伴有不孕或流产史者；若不予治疗，需密切监测≥10.0阳性或阴性强烈推荐LT4治疗治疗方案：对于需要治疗的亚临床甲减患者，LT4的起始剂量通常为50-100μg/天。治疗目标与临床甲减一致，即TSH控制在妊娠期特异性参考范围内（最好<2.5mIU/L）。五、妊娠期甲状腺毒症的管理妊娠期甲状腺毒症是指血清FT4和/或FT3水平升高，伴或不伴TSH降低。主要病因包括妊娠期一过性甲状腺毒症（GTT）和妊娠期Graves病（GD）。两者的鉴别诊断是临床处理的难点和重点。（一）病因鉴别1.妊娠期一过性甲状腺毒症（GTT）：由hCG浓度过高刺激TSH受体所致。常伴有妊娠剧吐，多发生于妊娠早期，特征表现为TSH显著降低（<0.1mIU/L），FT4轻度升高，无甲状腺自身抗体（TRAb阴性），无甲状腺肿大或突眼。2.Graves病（GD）：一种自身免疫性疾病，是自身甲状腺刺激抗体（TSAb/TRAb）刺激甲状腺所致。常伴有甲状腺肿大、突眼，TRAb阳性，可发生于妊娠任何时期，且既往多有甲亢病史。鉴别要点：临床特征妊娠期一过性甲状腺毒症(GTT)Graves病(GD)发病时间妊娠早期(8-10周)妊娠任何时期，孕前多发病伴随症状剧烈呕吐、脱水心悸、多汗、消瘦、焦虑甲状腺体征无肿大或轻微肿大，无血管杂音弥漫性肿大，伴血管杂音突眼无常有TRAb/TSAb阴性阳性hCG水平显著升高正常或轻度升高（二）治疗策略1.妊娠期一过性甲状腺毒症（GTT）：以对症支持治疗为主。由于该病具有自限性，通常不需要抗甲状腺药物（ATD）治疗。重点在于纠正脱水、电解质紊乱，给予止吐治疗。对于症状极其严重、无法缓解且伴有极高FT4水平者，可短期使用抗甲状腺药物（首选PTU），但一旦症状缓解或hCG下降，应立即停药，以免导致医源性甲减。2.Graves病（GD）：妊娠期Graves病必须接受治疗，因为未控制的甲亢会导致胎儿宫内发育迟缓、流产、死胎以及孕妇充血性心力衰竭。药物治疗：抗甲状腺药物（ATD）是妊娠期首选的治疗手段。药物选择：丙硫氧嘧啶（PTU）和甲巯咪唑（MMI）。由于MMI可能致胎儿皮肤发育畸形（胚胎病），2025版共识建议：在妊娠早期（T1期）首选PTU；在妊娠中晚期（T2、T3期），考虑到PTU可能引起严重的肝毒性，可转换为MMI，或继续使用PTU但需严密监测肝功能。治疗目标：使用最小有效剂量的ATD，控制血清FT4在正常参考范围的上限附近（轻度抑制），避免过度治疗导致母体和胎儿甲减。TSH水平恢复往往滞后，不宜作为调整剂量的唯一指标。监测频率：初始治疗每2-4周监测一次甲状腺功能，指标稳定后可每4-6周监测一次。手术治疗：极少采用。仅适用于对ATD过敏、药物治疗效果不佳或需要大剂量ATD仍不能控制病情的患者。手术时机一般选择在妊娠中期（T2期）。六、妊娠期甲状腺自身抗体阳性与甲状腺功能正常甲状腺自身抗体阳性，主要是指甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性。在甲状腺功能正常（TSH、FT4正常）的情况下，单纯TPOAb阳性是否需要干预，一直是研究热点。（一）临床意义TPOAb阳性是甲状腺自身免疫的标志。研究表明，TPOAb阳性的孕妇，即便甲状腺功能正常，其发生流产、早产的风险也略高于抗体阴性者。此外，TPOAb阳性孕妇发生产后甲状腺炎（PPT）及永久性甲减的风险极高。（二）干预建议2025版共识基于最新的循证医学证据指出：1.对于甲状腺功能正常、TPOAb阳性的孕妇，不推荐常规使用LT4或硒制剂进行预防性治疗。理由：虽然有部分研究提示LT4可能降低流产风险，但大型多中心随机对照试验（RCT）并未证实其在改善早产或新生儿认知结局方面的显著获益。2.对于有反复流产史、早产史或体外受精-胚胎移植（IVF-ET）失败史的TPOAb阳性孕妇，可考虑在充分知情同意的前提下，尝试低剂量LT4治疗（如25-50μg/天）。3.硒补充：虽然硒有助于降低TPOAb滴度，但目前缺乏确凿证据表明补硒能显著改善妊娠结局。鉴于我国大部分地区并非严重缺硒地区，不建议常规大规模补硒，需评估膳食硒摄入情况后决定。七、妊娠期碘营养管理碘是合成甲状腺激素的原料，妊娠期母体对碘的需求量显著增加，以满足胎儿甲状腺激素合成及母体自身代谢增加的需要。（一）碘营养状态评估尿碘中位数（MUI）是评估人群碘营养状况的常用指标。碘营养状态MUI(μg/L)妊娠期建议碘缺乏<150需要补碘碘适宜150-249维持现状碘超足量250-499需警惕，避免过量碘过量≥500可能导致甲减或自身免疫性甲状腺炎（二）补碘建议1.计划妊娠或妊娠期妇女：除生活在高碘地区（如水源性高碘）或患有甲状腺功能亢进（Graves病）的妇女外，均建议摄入含碘食盐。2.额外补充：鉴于妊娠期对碘需求的增加，建议在食用碘盐的基础上，妊娠期妇女每天额外补碘150μg（例如含碘复合维生素）。3.禁忌症：确诊Graves病的甲亢孕妇，在妊娠期间应忌用高碘饮食（如海带、紫菜等富含碘的海藻类食物），以免加重甲亢或影响ATD的疗效。八、辅助生殖与妊娠期甲状腺疾病随着辅助生殖技术（ART）的普及，甲状腺功能与不孕症及ART结局的关系日益受到关注。（一）不孕妇女的甲状腺筛查共识建议，所有不孕症妇女（尤其是准备接受ART治疗者）在助孕前均应进行甲状腺功能筛查，包括TSH、FT4及TPOAb。（二）ART前的干预标准对于接受ART的女性，甲状腺功能的控制标准应更为严格：1.TSH水平：建议控制在2.5mIU/L以下再开始促排卵或胚胎移植，以提高妊娠率并降低流产率。2.TPOAb阳性处理：如前所述，对于TPOAb阳性但TSH正常的不孕患者，虽然不强制用药，但临床医生应充分告知风险，并在ART过程中密切监测TSH变化，一旦TSH升高超过妊娠期特异性参考范围上限，应立即启动LT4治疗。九、产后甲状腺炎（PPT）的筛查与管理产后甲状腺炎是发生在产后一年内的一种自身免疫性甲状腺破坏性炎症，是妊娠期甲状腺自身免疫异常的延续。（一）病程特征PPT典型病程分为三个阶段：1.甲亢期：通常发生在产后1-6个月。由甲状腺滤泡破坏导致激素释放入血引起。表现为心悸、乏力、体重下降。但一般不伴有突眼，TRAb阴性。2.甲减期：甲亢期过后或直接进入甲减期（通常在产后3-12个月）。由储存的甲状腺激素耗尽引起。3.恢复期：多数患者在产后12-18个月内甲状腺功能恢复正常，但有约20%-30%的患者发展为永久性甲减。（二）诊断与治疗1.筛查对象：建议在妊娠早期确诊为TPOAb阳性的妇女，在产后6-12周检测TSH及FT4。2.甲亢期治疗：症状轻微者无需治疗，症状明显者可给予β受体阻滞剂（如普萘洛尔）控制心率，禁用抗甲状腺药物（ATD），因为PPT并非甲状腺激素合成增多，而是激素释放增加。3.甲减期治疗：若TSH明显升高（>10mIU/L）或伴有明显的甲减症状、哺乳期妇女，应给予LT4替代治疗。LT4在哺乳期使用是安全的。4.长期随访：PPT患者在确诊后应长期随访甲状腺功能，每年检测一次TSH，以及时发现永久性甲减。十、新生儿与婴幼儿的随访对于患有妊娠期甲状腺疾病的母亲所分娩的新生儿，临床医生应给予特别关注。1.先天性甲减筛查：所有新生儿均应常规进行足跟血TSH筛查（先天性甲减筛查）。若母亲在妊娠期服用过ATD，新生儿可能出现一过性中枢性甲减，虽然通常足跟血筛查能发现，但仍需警惕。2.智力与发育监