精神障碍急性期危机干预中国专家共识（2025版）

精神障碍急性期危机干预中国专家共识（2025版）前言精神障碍急性期危机状态是指精神障碍患者病情急剧恶化，导致其自身、他人或公共安全面临即刻危险的严重临床状况。随着社会精神卫生需求的增长及诊疗技术的进步，对急性期危机干预的规范性、及时性及法律伦理性提出了更高要求。为进一步规范我国精神障碍急性期危机干预的临床实践，提升医疗质量，保障患者及公众安全，特组织国内精神卫生领域专家，在循证医学基础上结合中国国情及临床经验，共同制定《精神障碍急性期危机干预中国专家共识（2025版）》。本共识旨在为各级医疗机构精神科及相关科室医护人员提供具有可操作性的指导原则，优化干预流程，促进患者转归。一、概述与适用范围精神障碍急性期危机干预并非单一的治疗手段，而是一个涵盖评估、处置、治疗及康复的系统工程。其核心目标在于迅速控制精神症状，降低危险行为发生风险，稳定生命体征，并为后续的规范治疗创造条件。本共识适用于各级各类医疗机构的精神科、急诊科、心理科及基层医疗卫生机构。涉及对象主要包括符合国际疾病分类（ICD-11）或中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3）中各类精神障碍诊断，且处于急性发作期，出现下列情况之一的患者：1.严重的自杀、自伤行为或强烈的自杀、自伤意念；2.明显的冲动伤人、毁物或攻击性行为；3.精神病性症状导致的兴奋躁动、紊乱行为；4.极度焦虑、恐惧或惊恐发作导致的功能严重受损；5.急性物质滥用或戒断所致的意识障碍或行为失控；6.其他由于精神障碍导致的紧急情况。二、急性期危机的快速评估体系准确的快速评估是实施有效干预的前提。在接触患者的最初半小时内，医护人员应完成对危机性质、严重程度及风险的初步判定。（一）风险评估分级风险评估应贯穿于干预的全过程，重点关注自杀风险、攻击风险及自伤风险。依据行为的紧迫性、致死性及可干预性，将风险划分为三个等级。风险等级定义标准干预要求极高风险正在实施自杀、自伤或攻击行为；或持有致命性工具；或重性精神病性症状导致完全丧失理智，无法控制行为。立即采取强制性保护措施（如约束、隔离）；紧急使用快速起效药物；24小时不间断监护；启动多学科联合救治。高风险有明确的自杀、攻击计划或陈述，有强烈的实施意愿，但尚未实施；或频繁出现严重的冲动控制障碍。争取患者及家属同意下进行干预；必须在视线范围内监护；优先处理急性精神症状；通知家属陪护。中低风险有自杀或攻击意念，但无具体计划，或计划可行性低；患者有一定的自制力。心理危机干预联合药物治疗；签订不自杀契约或安全计划；加强巡视与健康教育；门诊随访或住院治疗。（二）躯体状况评估急性期患者常伴随严重的躯体问题，忽视躯体评估可能导致严重后果。评估内容应包括：1.生命体征：意识状态、体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度。2.躯体创伤：排查因自伤或攻击造成的软组织损伤、骨折、内脏破裂等。3.共病评估：排除脑器质性疾病（如脑炎、脑卒中）、代谢紊乱（如低血糖、电解质异常）、物质中毒或戒断反应。4.药物副作用：对于既往服药患者，需评估是否因药物过量或严重副作用（如恶性综合征、5-羟色胺综合征）导致急性危机。（三）精神状况检查在保障安全的前提下，进行简明而有针对性的精神检查：1.意识与定向力：排除谵妄状态。2.情感活动：评估情绪的稳定性、是否存在极度激越或情感淡漠。3.思维形式与内容：是否存在幻觉、妄想，特别是命令性幻觉或被害妄想。4.意志行为：评估冲动控制能力、合作程度及对治疗的态度。三、基本原则在进行急性期危机干预时，必须遵循以下核心原则，以确保医疗行为的合法性、伦理性及有效性。（一）安全优先原则无论何种情况，患者及他人的生命安全是第一位的。在评估未完成或风险未明确时，应采取预防性措施，如安置在重症监护室或观察室，清除环境中的危险物品。（二）最小限制原则对于不合作的患者，应尽量采用劝说、引导等非强制手段。仅在确实必要时，且符合法律法规的前提下，使用保护性约束或隔离。使用时应遵循医学伦理，取得家属同意（紧急避险除外），并严格记录指征、起止时间及病情变化，尽早解除约束。（三）综合干预原则单一的药物或心理治疗往往难以在短时间内控制急性危机。应采用“生物学-心理学-社会学”综合模式，将快速起效的药物治疗、物理治疗（如改良电休克治疗）与心理危机干预技术有机结合。（四）知情同意与隐私保护原则在非紧急状态下，必须向患者或法定监护人详细告知病情、治疗方案、潜在风险及替代方案，签署知情同意书。紧急情况下，可基于“推定同意”原则先行救治，同时补办手续。严格保护患者隐私，避免歧视性语言和行为。四、干预流程与策略建立标准化的干预流程是提高救治效率的关键。推荐的干预流程包括：接触与稳定、药物干预、物理治疗、心理支持及后续处理。（一）接触与稳定（降阶技术）医护人员与患者接触的方式直接决定了干预的成败。应采取“降阶”策略，即通过语言和非语言沟通降低患者的情绪唤起水平。1.环境设置：保持环境安静、光线柔和，减少围观人员，避免刺激因素。2.态度与语气：保持冷静、坚定但非威胁性的态度。避免争辩、嘲笑或挑战患者的妄想内容。3.沟通技巧：倾听与共情：承认患者的痛苦感受，即使其症状并不现实。设定界限：明确告知不可接受的暴力行为及其后果。分散注意力：引导患者关注非症状性的话题或活动。提供选择：给予患者一定的控制感（如“你是想先喝水还是先坐下来”）。（二）药物治疗药物治疗是控制急性期兴奋激越、精神病性症状的核心手段。2025版共识强调药物选择的“快速、安全、耐受性好”。1.治疗目标：迅速控制激越、攻击行为及精神病性症状，使患者平静下来并配合进一步治疗，而非立即达到完全的症状缓解。2.常用药物与选择：苯二氮䓬类药物：优点：起效快，抗焦虑、镇静作用强，能有效缓解酒精或苯二氮䓬类戒断症状。常用药物：劳拉西泮（口服、肌注或静注）、奥沙西泮、地西泮（肌注吸收不均，推荐静注或口服）。注意事项：老年人及呼吸系统疾病患者需慎用，警惕呼吸抑制及过度镇静。抗精神病药物：第二代抗精神病药（SGAs）：目前为一线推荐。奥氮平：口服/肌注。肌注剂型起效快，镇静效果好，适合激越患者。利培酮：口服液吸收快，也可肌注。锥体外系反应（EPS）相对较多，需注意。齐拉西酮：肌注起效迅速，镇静作用较弱，但对急性激越有效。阿立哌唑：肌注剂型（如每月一次的长效针剂不适合急性期，此处指速效肌注制剂）及口服制剂，代谢谱较优，镇静作用轻。喹硫平：口服快效，具有镇静作用，但需警惕体位性低血压。第一代抗精神病药（FGAs）：氟哌啶醇：经典药物，起效快，抗幻觉妄想作用强。但EPS风险高，易引起急性肌张力障碍，尤其是年轻男性。建议联合苯二氮䓬类药物使用，或作为二线选择。联合治疗：对于严重激越或精神病性兴奋，临床上常采用“苯二氮䓬类+抗精神病药”联合肌注，起效更快且效果更佳。3.给药途径：口服：首选，适用于配合患者。肌肉注射（IM）：急性激越、拒绝口服患者的首选途径。推荐使用“快效制剂”。静脉注射（IV）：仅在急救室或有严密监护的条件下使用，速度需缓慢，严防急性低血压或呼吸抑制。（三）物理治疗对于药物治疗效果不佳、病情极为危重或具有强烈自杀风险的患者，应及时考虑物理治疗。1.改良电休克治疗（MECT）：适应症：重度抑郁发作伴有强烈自杀观念和行为；紧张型木僵或兴奋躁动；难治性精神分裂症急性期；躁狂发作极度兴奋。优势：起效最快，能有效控制自杀风险和精神病性症状。注意事项：需完善术前检查，排除麻醉及电休克禁忌症，取得监护人知情同意。2.重复经颅磁刺激：作为辅助治疗，对于抑郁症急性发作及焦虑症状有一定缓解作用，起效慢于MECT，无创，安全性高。（四）心理危机干预在患者情绪稍微平稳，具备一定的交流能力后，应尽早介入心理干预。1.心理急救（PFA）：核心在于提供支持、安抚情绪、增强安全感，而非进行深层心理分析。2.危机干预技术（CISM）：包括认知重构、解决问题等技术，帮助患者识别导致危机的诱因，寻找应对策略。3.家庭干预：调动家庭支持系统，指导家属如何与患者沟通，提供情感支持，降低高情感表达（EE）水平。五、特定类型的危机干预针对不同病因和表现的危机，干预策略应有所侧重。（一）自杀、自伤危机1.紧急处置：切断自杀工具，清理环境。对已造成躯体损伤者，立即进行外科急救。2.药物治疗：优先选用起效快、具有抗抑郁或抗焦虑作用的药物（如奥氮平、喹硫平、苯二氮䓬类）。严禁单用可能会增加自杀风险的三环类抗抑郁药。3.心理干预：建立安全计划，包括识别预警信号、应对策略、寻求帮助的联系方式等。进行24小时监护，防止意外。4.法律考量：对于非自愿住院的患者，需严格按照《中华人民共和国精神卫生法》关于“危险性评估”的标准执行。（二）兴奋躁动与攻击行为1.脱敏与隔离：首先尝试言语安抚，若无效，可暂时将患者移至安静的隔离室。2.快速镇静：首选苯二氮䓬类联合第二代抗精神病药肌注。3.保护性约束：作为最后手段，必须由医护人员实施，注意肢体循环，定时放松。约束期间应持续尝试建立沟通，一旦平静立即解除。（三）急性精神病性障碍1.抗精神病药物治疗为核心，足量足疗程。2.若患者因妄想拒绝服药，可尝试通过喂水或通过具有欺骗性（需符合伦理并在病历中记录病情严重性）的方式给药，或直接转为肌注/长效针剂。3.谵妄状态的处理：重点在于寻找并治疗原发病（如感染、代谢异常），慎用抗精神病药，必要时小剂量短期使用氟哌啶醇或奥氮平，避免加重意识障碍。（四）物质所致急性精神障碍1.酒精戒断震颤谵妄：使用苯二氮䓬类药物替代递减治疗，补充维生素B1，维持水电解质平衡。2.兴奋剂滥用（如冰毒）：主要对症处理激越和精神病性症状，使用抗精神病药（如奥氮平、利培酮），慎用苯二氮䓬类（可能加重共济失调）。3.阿片类过量：立即使用纳洛酮拮抗，并进行生命支持。六、法律与伦理问题在精神障碍急性期危机干预中，法律与伦理问题是医护人员必须面对的挑战。（一）非自愿住院治疗依据《精神卫生法》，只有当诊断为严重精神障碍，且出现以下两种情形之一时，才能实施住院治疗：1.已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；2.已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。实施非自愿住院，必须由精神科执业医师进行诊断和评估，并再次确诊。患者或监护人对诊断结论有异议，可申请医学鉴定。（二）保护性医疗措施保护性约束和隔离是保护患者和他人安全的必要手段，但极易引发伦理争议。实施时需满足：1.必须有明确的指征（如攻击、自伤、治疗严重不配合）。2.尽可能使用非约束措施替代。3.使用过程中应保持尊重，避免将其作为惩罚手段。4.定期评估，一旦约束指征消失立即解除。（三）知情同意权的特殊性在危机时刻，患者的认知功能受损，可能丧失知情同意能力。此时应由其法定监护人代为行使。若情况紧急，联系不到监护人且危及生命时，可经医疗机构负责人批准后实施紧急救治。七、团队协作与资源整合急性期危机干预往往超出单一科室的能力范围，需要建立多学科团队（MDT）和院际协作机制。1.院内协作团队：精神科医生：负责诊断与治疗方案制定。急诊/内科医生：负责躯体问题的识别与急救。护理人员：负责执行医嘱、24小时监护、护理记录及心理支持。心理治疗师：负责专业的心理危机干预。安保人员：协助维持秩序，处理暴力事件。2.院外协作机制：110联动：对于肇祸滋事的精神障碍患者，建立警医快速联动通道，警方负责现场控制并协助护送就医。120联动：急救中心负责转运，提前通知医院做好准备。社区精防机构：负责出院后的随访和康复衔接。3.信息化建设：利用电子病历系统、区域卫生信息平台，实现患者危机信息的互联互通，建立危机预警档案。八、后期危机管理与康复预防急性期危机干预的终点不应止于症状的缓解，而应延伸到康复期的管理与复发预防。1.制定个体化治疗方案：根据急性期对药物的反应，调整长期的维持治疗药物种类和剂量。2.强化健康教育：向患者及家属普及精神疾病知识、药物管理知识及复发识别技巧。3.生活技能训练：帮助患者恢复社会功能，改善人际关系，减少应激源。4.定期随访：建立定期复诊制度，利用电话、APP等多种方式进行远程监测。九、质量控制与持续改进医疗机构应建立危机干预质量控制体系：1.记录规范：所有评估、干预过程、告知内容、法律文书均需详实、规范记录，做到有据可查。2.指标监测：定期统计约束率、再次干预率、自杀死亡率、医患纠纷发生率等关键指标。3.案例讨论与督导：定期对死亡案例、严重纠纷案例进行复盘讨论，优化流程。4.