2026版中国心力衰竭基层诊疗规范与实践指南

2026版中国心力衰竭基层诊疗规范与实践指南本规范适用于全国基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院、村卫生室）医务人员开展心力衰竭（以下简称心衰）的筛查、诊断、治疗、随访及双向转诊工作，制定依据为2022-2025年国内外心衰领域最新循证医学证据、我国基本公共卫生服务要求及基层医疗服务能力现状，所有推荐药物优先纳入国家基本药物目录及医保目录，确保基层可及性。一、心衰筛查与早期识别（一）筛查人群基层医疗卫生机构需将心衰高危人群纳入常规筛查台账，具体包括：1.年龄≥65岁老年人；2.有高血压、冠心病、2型糖尿病、慢性肾脏病（CKD）2期及以上、心房颤动（以下简称房颤）、扩张型心肌病家族史者；3.体重指数（BMI）≥28kg/m²的肥胖人群；4.有蒽环类化疗药物、曲妥珠单抗等心脏毒性药物使用史的肿瘤患者；5.长期饮酒或有酒精性心肌病病史者；6.既往胸片提示心影增大、心电图提示左室肥厚或病理性Q波者。（二）筛查与诊断流程1.症状与体征初筛基层医务人员对高危人群首诊时需常规问询心衰相关症状，典型症状包括劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、双下肢水肿、腹胀、乏力、活动耐量下降；老年人群心衰症状多不典型，可仅表现为食欲减退、意识模糊、反应迟钝、慢性咳嗽、喘息，需注意与慢性阻塞性肺疾病、肺部感染鉴别。体征评估需包括：颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肺部啰音、第三心音（奔马律）、心界扩大、下肢对称性凹陷性水肿、腹水等，其中颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性对右心衰诊断的特异性达90%以上。2.基层辅助检查所有初筛可疑心衰患者需完成以下检查：（1）B型利钠肽（BNP）/N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）：为心衰筛查的核心生物标志物，慢性心衰排除阈值为BNP<35pg/ml、NT-proBNP<125pg/ml；急性心衰排除阈值为BNP<100pg/ml、NT-proBNP<300pg/ml，阴性预测值达95%以上。需注意，BNP/NT-proBNP升高可见于肾功能不全、房颤、高龄、严重感染、肺栓塞等情况，需结合临床综合判断。（2）12导联心电图：所有可疑心衰患者均需完成，可识别心肌梗死病史、左室肥厚、房颤、传导阻滞、室性心律失常等基础病因，对心衰病因筛查及后续治疗方案制定有重要价值。（3）胸部X线片：可观察心影大小、形态，识别肺淤血、肺水肿、胸腔积液及肺部感染，辅助心衰与呼吸系统疾病的鉴别。（4）超声心动图：为确诊心衰的金标准，可评估左心室射血分数（LVEF）、心腔大小、室壁厚度、瓣膜功能及舒张功能。基层医疗卫生机构若不具备超声心动图检查能力，需在初筛可疑后1周内转诊至上级医疗机构完成检查，或通过远程超声协作平台完成诊断。3.心衰分期与心功能分级（1）心衰分期：采用ACC/AHA心衰分期标准，A期为心衰高危期，存在心衰危险因素但无心脏结构或功能异常、无心衰症状；B期为临床前期，存在心脏结构或功能异常（如左室肥厚、心肌瘢痕、LVEF降低、左房扩大）但无心衰症状；C期为症状性心衰期，存在心脏结构或功能异常且有或曾有心衰症状；D期为终末期心衰，经优化药物治疗仍有严重心衰症状，需反复住院或等待心脏移植。基层医疗卫生机构主要承担A、B期人群的筛查与干预，以及C期稳定患者的长期管理，D期患者需及时转诊。（2）心功能分级：采用NYHA心功能分级，Ⅰ级：日常活动量不受限，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状；Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无症状，一般活动下可出现心衰症状；Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，低于日常活动量即可出现心衰症状；Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时也存在心衰症状，活动后加重。二、心衰分型与诊断标准根据左心室射血分数（LVEF）将心衰分为4类，具体诊断标准如下：（一）射血分数降低的心衰（HFrEF）LVEF<40%，诊断需满足：存在心衰症状和/或体征，且LVEF<40%，伴BNP/NT-proBNP升高。（二）射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）LVEF为40%~49%，诊断需满足：存在心衰症状和/或体征，LVEF40%~49%，伴BNP/NT-proBNP升高，且存在心脏结构或功能异常的证据（如左室肥厚、左房扩大、舒张功能异常）。（三）射血分数保留的心衰（HFpEF）LVEF≥50%，诊断需满足：存在心衰症状和/或体征，LVEF≥50%，伴BNP/NT-proBNP升高，且存在心脏结构或功能异常的证据。其中BNP/NT-proBNP升高阈值需结合心律判断，窦性心律者BNP>35pg/ml或NT-proBNP>225pg/ml，房颤者BNP>100pg/ml或NT-proBNP>660pg/ml。对于基层医疗机构，可采用简化HFpEF诊断评分：存在典型心衰症状+至少2项危险因素（高血压、糖尿病、肥胖、房颤、年龄>65岁）+BNP/NT-proBNP升高，即可临床诊断为HFpEF，转诊上级医院行超声心动图确认。（四）射血分数改善的心衰（HFimpEF）既往有HFrEF病史，随访LVEF≥40%，无论是否存在心衰症状，均诊断为HFimpEF。此类患者需继续维持HFrEF的优化药物治疗方案，不可自行停药。三、慢性心衰的基层规范化治疗慢性心衰治疗目标为：缓解症状、改善生活质量、降低再住院率及死亡率、延缓疾病进展。治疗原则为早期干预、联合用药、个体化滴定、长期管理。（一）一般治疗1.生活方式干预（1）限钠：NYHAⅡ~Ⅳ级患者钠摄入<3g/d，重度心衰（NYHAⅣ级）<2g/d。需注意，老年患者或合并低钠血症者避免过度限钠，以免出现低容量性低钠血症。（2）限水：严重心衰伴低钠血症（血钠<130mmol/L）患者每日液体摄入<1500ml，轻中度心衰患者无需严格限水，避免大量饮水即可。（3）体重管理：指导患者每日清晨空腹、排空大小便后、着同一衣物测量体重，若3日内体重增加≥2kg，提示容量负荷过重，需增加利尿剂剂量或及时就诊。稳定期患者每周测量体重1~2次。（4）饮食与运动：采用低脂、低盐、优质蛋白饮食，合并糖尿病者需控制总热量；肥胖患者（BMI≥28kg/m²）需逐步减重至BMI20~24kg/m²，终末期心衰合并恶病质者需加强营养支持，血清白蛋白维持在30g/L以上。稳定期心衰患者需规律进行有氧运动，首选步行、太极拳、八段锦等低强度运动，每周3~5次，每次20~30分钟，运动时心率不超过最大心率（220-年龄）的60%，以运动后无明显气促、乏力为宜，避免剧烈运动及竞技性运动。（5）戒烟限酒：所有心衰患者均需完全戒烟，避免饮酒，酒精性心肌病患者需严格戒酒。2.诱因管理积极预防和控制心衰诱因，常见诱因包括：呼吸道感染、心律失常（尤其是房颤发作）、过度劳累、情绪激动、钠盐摄入过多、药物使用不当（如非甾体类抗炎药、糖皮质激素、噻唑烷二酮类降糖药、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂等）。基层医务人员需告知患者避免上述诱因，出现感染时及时治疗，避免自行使用可能加重心衰的药物。（二）药物治疗1.HFrEF的药物治疗采用“新四联”一线基础治疗方案，所有HFrEF患者若无禁忌均需尽早联合使用，小剂量起始，逐步滴定至目标剂量或最大耐受剂量，而非逐步叠加药物。（1）血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：为首选的肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂，优于ACEI/ARB。常用药物为沙库巴曲缬沙坦，起始剂量50mgbid，根据耐受情况每2~4周倍增一次，目标剂量200mgbid。禁忌证包括：既往血管神经性水肿史、双侧肾动脉狭窄、高钾血症（血钾>5.5mmol/L）、妊娠及哺乳期女性。注意事项：用药前及用药后1~2周监测血钾、肌酐，eGFR30~60ml/min/1.73m²患者起始剂量减半，eGFR<30ml/min/1.73m²患者需谨慎使用，从小剂量起始并密切监测。若无法耐受ARNI，可选用ACEI或ARB，ACEI（如贝那普利）起始5mgqd，目标剂量20mgqd；ARB（如缬沙坦）起始40mgbid，目标剂量160mgbid，注意事项同ARNI，ACEI需警惕干咳副作用，出现血管神经性水肿需立即停药。（2）β受体阻滞剂：选用选择性β1受体阻滞剂或α+β受体阻滞剂，包括琥珀酸美托洛尔缓释片、比索洛尔、卡维地洛。以琥珀酸美托洛尔缓释片为例，起始剂量11.875mgqd，每2~4周倍增一次，目标剂量190mgqd；比索洛尔起始1.25mgqd，目标剂量10mgqd。禁忌证包括：二度Ⅱ型及以上房室传导阻滞、病态窦房结综合征、支气管哮喘急性发作期、严重心动过缓（心率<50次/分）。注意事项：用药期间监测心率，静息心率控制在55~60次/分为宜，不可突然停药，以免出现症状反跳。（3）盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：常用药物为螺内酯，起始剂量20mgqd，根据耐受情况调整至目标剂量20~40mgqd。禁忌证包括：高钾血症（血钾>5.0mmol/L）、eGFR<30ml/min/1.73m²。注意事项：用药前及用药后1周监测血钾、肌酐，避免与其他保钾药物联用，出现血钾>5.5mmol/L需停药或减量。若无法耐受螺内酯（如男性乳房发育），可选用依普利酮，起始25mgqd，目标剂量50mgqd。（4）钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：无论患者是否合并糖尿病，均需作为一线药物使用。常用药物包括达格列净10mgqd、恩格列净10mgqd。禁忌证包括：对SGLT2i过敏、严重肾功能不全（eGFR<20ml/min/1.73m²）、妊娠及哺乳期女性、酮症酸中毒。注意事项：用药前评估肾功能，用药后定期监测肾功能、血糖、尿常规，警惕生殖道感染、酮症酸中毒、容量不足等不良反应，围手术期需暂时停药。二线治疗药物：经“新四联”治疗达到最大耐受剂量后仍有症状的HFrEF患者，可加用以下药物：（1）伊伐布雷定：适用于窦性心律、静息心率≥70次/分的患者，起始剂量5mgbid，根据心率调整至7.5mgbid，目标静息心率55~60次/分。禁忌证包括：病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞、严重心动过缓。（2）维立西呱：可溶性鸟苷酸环化酶激动剂，用于近期有心衰加重病史的患者，起始剂量2.5mgqd，每2周倍增一次，目标剂量10mgqd。禁忌证包括：严重低血压（收缩压<90mmHg）、严重肝功能不全。注意事项：用药期间监测血压，避免与其他血管扩张剂联用导致低血压。（3）地高辛：用于合并房颤快心室率或优化药物治疗后仍有症状的窦性心律患者，剂量0.125mgqd，老年或肾功能不全患者减半。需监测血药浓度，维持在0.5~0.9ng/ml，避免洋地黄中毒。改善症状药物：利尿剂为改善心衰容量负荷过重的核心药物，不改善预后，需根据患者容量状态调整剂量，避免过度利尿导致低血压、肾功能异常及电解质紊乱。常用袢利尿剂包括呋塞米、托拉塞米，起始剂量根据水肿程度选择，如呋塞米20~40mgqd，效果不佳时可增加剂量或联合噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪25~50mgqd）。合并低钠血症的利尿剂抵抗患者，可加用血管加压素V2受体拮抗剂托伐普坦7.5~15mgqd，监测血钠变化。出现利尿剂抵抗时可采取以下措施：①增加袢利尿剂剂量或改为静脉给药；②联合使用不同作用机制的利尿剂（如袢利尿剂+噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂）；③合并低蛋白血症者，可先输注白蛋白后再用利尿剂，提高利尿效果；④加用托伐普坦纠正低钠血症，增强利尿效果；⑤调整口服药物为静脉给药，避免胃肠道吸收不良影响药效。2.HFmrEF的药物治疗推荐所有HFmrEF患者若无禁忌均使用SGLT2i，可降低心衰住院及心血管死亡风险；对于症状明显、LVEF接近40%的患者，可参照HFrEF方案逐步加用ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂及MRA，根据耐受情况滴定剂量。3.HFpEF的药物治疗（1）一线治疗：SGLT2i为HFpEF患者的一线治疗药物，无论是否合并糖尿病，均可显著降低心衰住院及心血管死亡风险，剂量同HFrEF。（2）其他治疗：对于LVEF50%~55%、症状明显的患者，可尝试使用ARNI或ACEI/ARB、β受体阻滞剂，观察症状改善情况；合并高血压的患者需将血压控制在<130/80mmHg，优先选用SGLT2i、ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂；合并房颤的患者需控制心室率并予抗凝治疗；肥胖患者需减重，合并睡眠呼吸暂停综合征的患者推荐使用持续气道正压通气（CPAP）治疗。（三）非药物治疗基层医疗卫生机构需评估患者是否需要非药物治疗干预，符合指征的及时转诊至上级医院：1.植入型心律转复除颤器（ICD）：用于HFrEF患者（LVEF≤35%）、优化药物治疗3个月以上仍NYHAⅡ~Ⅲ级、预期生存>1年的猝死一级或二级预防。2.心脏再同步化治疗（CRT）：用于窦性心律、LVEF≤35%、左束支传导阻滞且QRS时限≥150ms、优化药物治疗后仍NYHAⅡ~Ⅳ级的患者。3.心脏康复：稳定期心衰患者需在基层接受心脏康复治疗，包括运动处方、药物处方、营养处方、心理处方、戒烟处方五大核心内容，每3个月评估一次康复效果。四、急性心衰的基层识别与初步处理急性心衰是指心衰症状和体征突然发作或恶化，需紧急处理的临床综合征，基层首诊需快速识别、初步处理并及时转诊。（一）快速识别1.临床表现：典型表现为突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安、大汗、咳粉红色泡沫痰，严重者可出现意识模糊、休克；右心衰为主者可表现为突发腹胀、下肢水肿、颈静脉怒张、肝区疼痛。2.体格检查：呼吸频率>30次/分，血氧饱和度<90%，心率增快，根据收缩压水平可分为3型：①高血压型急性心衰：收缩压>140mmHg，占急性心衰的50%以上，多为急性左心衰，肺水肿明显，预后相对较好；②正常血压型急性心衰：收缩压90~140mmHg，多为慢性心衰急性加重；③低血压型急性心衰：收缩压<90mmHg，多伴低灌注，预后差。肺部查体可闻及双肺满布湿啰音和/或哮鸣音，可闻及第三心音奔马律，右心衰者可见颈静脉怒张、下肢或全身水肿。3.辅助检查：即时检测BNP/NT-proBNP显著升高（NT-proBNP>1500pg/ml或BNP>400pg/ml）；心电图可识别急性心肌梗死、房颤等诱因；胸部X线片提示肺淤血、肺水肿、心影增大。（二）初步处理急性心衰患者需立即启动急救流程，同时呼叫120转诊至上级医院，转运前及转运中需完成以下处理：1.体位：嘱患者端坐位，双腿下垂，减少静脉回心血量，减轻心脏前负荷。2.氧疗与呼吸支持：血氧饱和度<90%的患者立即给予鼻导管或面罩吸氧，流量6~8L/min；严重呼吸衰竭、意识不清的患者，若基层有无创呼吸机，可予无创正压通气，若无则需做好气管插管准备。3.药物治疗（1）利尿剂：首选袢利尿剂静脉推注，呋塞米20~40mg（或托拉塞米10~20mg），30分钟内推完，既往长期使用利尿剂的患者剂量加倍，用药后记录尿量。（2）血管扩张剂：用于收缩压>110mmHg的患者，首选硝酸甘油舌下含服0.5mg/次，每5分钟1次，最多3次，或静脉滴注硝酸甘油，起始剂量10μg/min，根据血压调整，维持收缩压在90~100mmHg。禁忌证：收缩压<90mmHg、严重主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病。（3）镇静药物：仅用于严重焦虑、呼吸困难剧烈的患者，予吗啡2.5~5mg静脉缓慢推注，必要时15分钟后重复1次，总量不超过10mg。注意监测呼吸，出现呼吸抑制需立即停药，必要予纳洛酮对抗，老年患者剂量减半。（4）正性肌力药物：用于收缩压<90mmHg、伴低灌注表现（如四肢湿冷、少尿、意识模糊）的患者，可选多巴酚丁胺2.5~5μg/(kg·min)静脉泵入，或米力农0.25~0.75μg/(kg·min)静脉泵入，注意监测血压及心律。（5）平喘药物：合并支气管痉挛的患者，予氨茶碱0.25g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，注意心率变化。4.监测：持续监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度、心电图，记录出入量，观察症状变化。（三）转诊指征所有急性心衰患者均需转诊至上级医院进一步诊治，尤其存在以下情况的患者需紧急转诊：1.收缩压<90mmHg伴低灌注表现的心源性休克；2.严重呼吸衰竭，氧疗后血氧饱和度仍<90%；3.意识障碍、严重心律失常（如室速、室颤）；4.考虑急性心肌梗死、大面积肺栓塞等急危重症导致的急性心衰。五、双向转诊与基层随访管理（一）双向转诊指征1.上转指征（1）初筛可疑心衰，基层无法完成超声心动图等检查明确诊断者；（2）急性心衰发作或慢性心衰急性加重，经基层初步处理后症状无缓解；（3）优化药物治疗后仍有反复心衰发作，需调整治疗方案者；（4）需评估ICD、CRT等器械治疗或冠脉造影、心肌活检等有创检查者；（5）难治性终末期心衰（D期），需评估心脏移植、左心室辅助装置等高级治疗者；（6）出现严重药物不良反应，如严重高钾血症（血钾>6.0mmol/L）、急性肾损伤、严重低血压、支气管哮喘发作等，基层无法处理者；（7）合并严重并发症，如严重心律失常、肾功能衰竭、多脏器功能不全者。2.下转指征（1）急性心衰经上级医院治疗后病情稳定，症状缓解，生命体征平稳，治疗方案明确，且2周内无再加重风险；（2）慢性心衰经上级医院诊断明确，优化药物治疗方案确定，病情稳定（NYHAⅠ~Ⅱ级）；（3）ICD、CRT等器械植入术后病情稳定，随访方案明确；（4）终末期心衰经评估无需特殊有创治疗，需居家姑息治疗者。（二）基层随访管理基层医疗卫生机构需为辖区内心衰患者建立专属管理台账，纳入慢性病管理体系，实施分级随访。1.随访频率（1）病情稳定的NYHAⅠ~Ⅱ级患者，每1~2个月随访1次；（2）病情不稳定、刚从上级医院下转的患者，每1~2周随访1次，病情稳定后调整为每1~2个月1次；（3）A期、B期高危人群，每6~12个月随访1次，评估心衰进展情况。2.随访内容（1）症状评估：问询呼吸困难、水肿、乏力等症状变化，评估NYHA心功能分级；（2）体征检查：测量体重、血压、心率、血氧饱和度，检查颈静脉、肺部啰音、下肢水肿情况；（3）辅助检查：每3~6个月复查电解质、肾功能、BNP/NT-proBNP、心电图；每年复查超声心动图、血糖、血脂、肝功能；（4）药物管理：评估药物依从性，是否自行停药或换药，监测药物不良反应，根据患者耐受情况调整药物剂量；（5）生活方式评估：了解患者限钠限水、体重监测、运动、饮食、戒烟限酒等执行情况，给予针对性指导；（6）合并症管理：评估高血压、糖尿病、慢性肾病、房颤等合并症的控制情况，调整治疗方案，确保各项指标达标：血压控制在<130/80mmHg，糖化血红蛋白<7%（老年患者可放宽至<7.5%~8.0%），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）合并冠心病者<1.4mmol/L，无冠心病者<1.8mmol/L。3.患者教育基层医务人员需对所有心衰患者及家属开展健康教育，内容包括：心衰的病因、症状及加重信号；体重监测的方法及意义；药物的作用、用法及不良反应，不可自行停药或调整剂量；生活方式干预的具体要求；出现哪些情况需及时就诊（如3天内体重增加≥2kg、呼吸困难加重、水肿明显加重、乏力加重、发热等）。六、特殊人群心衰管理（一）老年心衰患者老年患者（年龄≥75岁）心衰占比高，临床表现不典型，合并症多，多重用药，治疗需个体化。1.诊断：需重视不典型症状，如食欲减退、认知障碍、跌倒等，结合BNP/NT-proBNP及影像学检查综合判断，避免漏诊。2.治疗：药物治疗从小剂量起始，缓慢滴定（每2~4周调整一次剂量），密切监测血压、心率、肾功能、电解质。β受体阻滞剂优先选用选择性β1受体阻滞剂，避免使用非选择性药物；利尿剂需注意避免过度利尿导致体位性低血压、电解质紊乱；ARNI/ACEI/ARB需根据eGFR调整剂量，避免肾损伤；SGLT2i可安全用于eGFR≥20ml/min/1.73m²的老年患者，注意生殖道感染及容量不足风险。3.护理：加强跌倒预防，指导患者缓慢变换体位；加强营养支持，避免肌肉减少症及恶病质。（二）合并糖尿病的心衰患者1.降糖药物优先选择具有心衰获益的药物，包括SGLT2i（一线首选）、GLP-1受体激动剂（GLP-1RA），避免使用噻唑烷二酮类（如吡格列酮），慎用磺脲类及胰岛素，避免低血糖及体重增加。2.血糖控制目标：糖化血红蛋白<7%，老年、合并严重并发症者可放宽至<7.5%~8.0%。（三）合并慢性肾病的心衰患者1.治疗优先选择具有心肾保护作用的药物，SGLT2i为一线用药，可延缓肾病进展，降低心衰住院及心血管死亡风险，eGFR≥20ml/min/1.73m²即可启动，用药后若eGFR轻度下降（下降幅度<30%）无需停药。2.ARNI/ACEI/ARB根据eGFR调整剂量，eGFR<3