2026年类风湿性关节炎诊疗指南

2026年类风湿性关节炎诊疗指南1定义与流行病学类风湿性关节炎（rheumatoidarthritis，RA）是一种以对称性、侵蚀性多关节炎为主要临床表现的慢性自身免疫性疾病，可累及全身多系统，核心病理改变为滑膜慢性炎症、血管翳形成，逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形及功能丧失。基于2024年全球疾病负担（GBD）研究数据，全球RA成人患病率约为0.46%，地区差异显著，欧美发达国家患病率为0.5%~1.1%，亚太地区为0.3%~0.7%；中国成人RA患病率为0.42%，较2010年的0.36%升高16.7%，主要与人口老龄化、诊断水平提升相关。RA可发生于任何年龄，发病高峰为45~65岁，女性患病率为男性的2.3~3.1倍，女性绝经后发病率进一步升高。未规范治疗的RA患者2年内关节骨破坏发生率达50%，3年达70%，致残率随病程延长逐年上升；RA患者预期寿命较普通人群缩短3~10年，首位死亡原因为心血管疾病，其次为肺部疾病与感染。2病因与发病机制RA的病因尚未完全明确，目前认为是遗传、环境及免疫紊乱共同作用的结果。2.1遗传因素RA具有明显的遗传易感性，遗传度约为60%。人类白细胞抗原（HLA）-DRB1基因编码的共享表位（SE）是最重要的遗传易感位点，携带SE的个体RA患病风险升高2~5倍，且与抗瓜氨酸蛋白抗体（ACPA）阳性、骨破坏进展快显著相关。此外，PTPN22、STAT4、TRAF1/C5等200余个非HLA基因也被证实与RA易感性相关，但单个基因效应值较低。2.2环境因素吸烟是RA明确的独立危险因素，可使RA患病风险升高2~4倍，且与ACPA阳性RA的相关性更强，吸烟量越大、烟龄越长，患病风险越高；戒烟后风险可逐渐下降。口腔菌群失调（尤其是牙龈卟啉单胞菌感染导致的慢性牙周炎）、肠道菌群紊乱、硅尘暴露、肥胖、病毒感染（EB病毒、细小病毒B19等）也被证实与RA发病相关。其中，牙周炎与RA的双向关联已被多项研究证实：牙周炎患者RA患病率升高1.8倍，RA患者牙周炎发生率是健康人群的2.1倍，规范治疗牙周炎可降低RA疾病活动度。2.3免疫紊乱固有免疫与适应性免疫共同参与RA的发病过程。固有免疫细胞（巨噬细胞、中性粒细胞、固有淋巴细胞3型）识别危险信号后活化，分泌肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素（IL）-6、IL-1β、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）等促炎细胞因子，诱导滑膜成纤维样细胞活化、增殖，形成侵袭性血管翳。适应性免疫中，Th1、Th17、滤泡辅助性T细胞（Tfh）异常活化，辅助B细胞分化为浆细胞，产生类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体等自身抗体，形成免疫复合物沉积于滑膜，进一步加重炎症反应。细胞因子网络紊乱是RA炎症持续放大、骨破坏进展的核心机制，其中TNF-α、IL-6、IL-17、IL-23、GM-CSF等是关键治疗靶点。3临床表现3.1关节表现RA典型关节表现为对称性多关节炎，主要累及外周小关节，以腕关节、掌指关节（MCP）、近端指间关节（PIP）、跖趾关节（MTP）最常见，也可累及肘、肩、髋、膝、踝等中大关节。患者常出现关节肿胀、压痛、晨僵，晨僵持续时间≥1小时，与炎症程度正相关，活动后可缓解。随病情进展，可出现关节畸形，常见的有腕关节强直、掌指关节半脱位、尺侧偏斜、天鹅颈畸形、纽扣花畸形、跖趾关节半脱位等，严重影响关节功能。特殊关节受累包括：①颈椎关节：约20%~30%的RA患者可出现寰枢椎半脱位，严重者可压迫脊髓，表现为颈痛、上肢麻木、无力，甚至大小便障碍、截瘫，是RA致死性并发症之一；②颞下颌关节：约50%的患者可累及，表现为张口受限、咀嚼疼痛、下颌偏斜。3.2关节外表现约30%~50%的RA患者可出现关节外受累，是RA预后不良的重要标志。（1）皮肤：类风湿结节最常见，见于20%~30%的ACPA阳性患者，多位于肘部、跟腱、枕部等受压或摩擦部位，为质硬、无压痛的皮下结节；此外还可出现类风湿血管炎，表现为指端坏疽、皮肤溃疡、紫癜等，多见于长期未规范治疗的高滴度RF阳性患者。（2）肺部：是最常见的关节外受累系统，发生率约35%~40%。①间质性肺疾病（RA-ILD）：发生率约20%~30%，其中寻常型间质性肺炎（UIP）最常见，其次为非特异性间质性肺炎（NSIP），早期可无明显症状，随病情进展出现干咳、活动后气促，严重者可致呼吸衰竭，是RA第二位死亡原因；②胸膜炎：约10%的患者可出现，表现为单侧或双侧胸腔积液，多为渗出液；③类风湿结节性肺病：少见，表现为肺内多发结节，可有空洞形成。（3）心血管系统：RA患者冠心病风险较普通人群升高2.1倍，心力衰竭风险升高1.5倍，是首位死亡原因。此外还可出现心包炎、心肌炎、心律失常等，多与慢性炎症导致的动脉粥样硬化加速相关。（4）血液系统：慢性病性贫血最常见，见于30%~60%的活动期RA患者，为正细胞正色素性贫血，与炎症因子抑制铁利用、促红细胞生成素生成不足相关。活动期患者还可出现血小板升高，与炎症反应相关。Felty综合征是RA的特殊类型，表现为RA、中性粒细胞减少、脾大，见于约1%的长期病程、高滴度RF阳性患者，易合并感染。（5）肾脏：RA本身导致的肾损害少见，多为系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病，长期病程患者可出现继发性淀粉样变。更常见的是药物相关肾损伤，如非甾体抗炎药导致的间质性肾炎、肾乳头坏死，环孢素导致的肾小动脉硬化等。（6）神经系统：周围神经病变多见，如腕管综合征（正中神经受压）、跗管综合征，多由滑膜增生压迫神经所致；也可出现多发性单神经炎，与血管炎相关。颈椎受累导致的脊髓压迫是最严重的神经系统并发症。（7）眼部：干眼症最常见，见于10%~35%的患者，可合并干燥性角结膜炎；此外还可出现巩膜炎、巩膜外层炎、葡萄膜炎，严重者可致视力下降。3.3特殊类型RA（1）血清阴性RA：指RF和抗CCP抗体均阴性的RA，占RA总数的10%~20%，多无明显遗传易感背景，骨破坏进展较慢，关节外受累少见，需注意与其他类型关节炎鉴别。（2）老年起病RA：指≥60岁起病的RA，约占RA总数的20%，多急性起病，常伴明显的全身症状（乏力、发热、体重下降），大关节受累多见，晨僵明显，炎症指标显著升高，易与风湿性多肌痛混淆。（3）回纹型风湿症：表现为反复发作的急性单关节炎或寡关节炎，数小时至数天内达高峰，发作间期完全正常，无关节破坏，约30%~50%的患者最终进展为典型RA，ACPA阳性患者进展风险更高。（4）难治性RA：2025年ACR/EULAR更新的定义为：经至少2种不同作用机制的改善病情抗风湿药（DMARDs，包括生物/靶向制剂）规范、足量治疗3~6个月，仍未达到临床缓解或低疾病活动度，且排除诊断错误、患者依从性差、合并感染或其他疾病导致的炎症升高者，约占RA患者的10%~15%。4辅助检查4.1实验室检查4.1.1自身抗体（1）类风湿因子（RF）：是RA最经典的自身抗体，敏感性为70%~80%，特异性为60%~70%，除RA外，还可见于干燥综合征、系统性红斑狼疮等结缔组织病，以及感染、肿瘤等疾病，也可见于少数健康老年人。RF滴度与RA疾病活动度、骨破坏进展、关节外受累程度正相关。（2）抗环瓜氨酸肽（抗CCP）抗体：是RA分类诊断的核心血清学指标，敏感性为60%~75%，特异性达90%~95%。抗CCP抗体可在RA临床症状出现前数年即可检测到，高滴度（>正常上限3倍）提示骨破坏进展快、预后不良。（3）其他自身抗体：抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）、抗MCV抗体、抗Sa抗体等对RA诊断具有补充价值，尤其是抗CCP阴性的疑似患者，联合检测可提高诊断敏感性。新型生物标志物如抗瓜氨酸化α-烯醇化酶肽（抗CEP-1）抗体、14-3-3η蛋白对早期RA的诊断敏感性较抗CCP抗体提升15%~20%，可用于疑似患者的补充诊断。4.1.2炎症指标红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）是评估RA疾病活动度的常用指标，与关节炎症程度正相关，但需排除感染、肿瘤、创伤等其他因素导致的升高。新型炎症标志物如血清IL-6、基质金属蛋白酶-3（MMP-3）可更敏感地反映滑膜炎症与骨破坏进展，用于常规炎症指标正常的患者的活动度评估。4.1.3常规检查包括血常规、肝肾功能、尿常规、凝血功能、免疫球蛋白、补体等，用于评估患者一般状况、排查合并症、监测药物不良反应。活动期RA患者可出现贫血、血小板升高、免疫球蛋白（IgG、IgA）升高。4.2影像学检查4.2.1X线检查手、腕关节正位X线片是RA基线评估与长期随访骨破坏的常规检查，典型表现包括骨质疏松、关节间隙狭窄、骨侵蚀、关节脱位或强直。但X线对早期滑膜炎、骨髓水肿及微小骨侵蚀的敏感性低，发病6个月内的早期RA患者X线常无明显异常，因此不能作为早期诊断的唯一依据。4.2.2肌肉骨骼超声（MSUS）MSUS对RA滑膜炎、腱鞘滑膜炎、骨侵蚀的敏感性显著高于X线，可发现X线阴性的早期病变，已被推荐为RA早期诊断与活动度评估的首选影像学方法。能量多普勒超声（PDUS）可通过检测滑膜血流信号评估炎症活动度，采用0~3级半定量评分，PDUS阳性（≥1级）提示疾病活动、骨破坏进展风险高。超声还可引导关节腔穿刺、滑膜活检，提高操作准确性。4.2.3磁共振成像（MRI）MRI对骨髓水肿、早期骨侵蚀、滑膜炎、腱鞘炎的敏感性优于超声，其中骨髓水肿是RA早期骨破坏的前驱征象，可预测骨破坏进展。MRI主要用于超声检查仍不能明确诊断的早期疑似患者，以及怀疑颈椎受累、肩髋等深部关节病变的评估。但MRI费用较高、检查时间长，不作为常规随访手段。4.2.4CT检查CT对骨侵蚀、关节畸形、钙化的分辨率高，可用于评估髋、肩、脊柱等复杂关节的骨结构破坏，但对软组织炎症的分辨率低，不用于疾病活动度评估。4.3其他检查关节液检查：对单关节肿胀、疑似合并感染或结晶性关节炎的患者，需行关节液检查。RA关节液为炎性渗出液，白细胞计数多为（2~75）×10^9/L，中性粒细胞占比>50%，细菌培养阴性，偏振光显微镜检查无尿酸盐或焦磷酸钙结晶。胸部HRCT、肺功能：用于筛查RA-ILD，推荐基线时对吸烟、ACPA高滴度、RF高滴度、男性、有呼吸道症状的患者常规行胸部HRCT及肺功能检查，后续每年随访1次。5诊断与鉴别诊断5.1分类标准目前RA的分类仍采用2010年ACR/EULAR共同制定的RA分类标准，该标准适用于有至少1个关节明确滑膜炎、且无法用其他疾病解释的患者，评分≥6分即可分类为RA。具体评分如下：（1）关节受累（0~5分）：1个中大关节受累0分；2~10个中大关节受累1分；1~3个小关节受累2分；4~10个小关节受累3分；>10个关节受累（至少包含1个小关节）5分。（2）血清学（0~3分）：RF和抗CCP抗体均阴性0分；RF或抗CCP抗体低滴度阳性（<正常上限3倍）2分；RF或抗CCP抗体高滴度阳性（≥正常上限3倍）3分。（3）急性期反应物（0~1分）：ESR和CRP均正常0分；ESR或CRP升高1分。（4）症状持续时间（0~1分）：<6周0分；≥6周1分。需注意，分类标准不等于诊断标准，临床诊断需结合患者临床表现、实验室检查、影像学检查综合判断，尤其是早期、血清阴性、寡关节受累的患者，需密切随访，避免漏诊或误诊。2024年EULAR早期RA诊断建议提出，对于疑似RA、但2010年分类标准评分<6分的患者，需结合肌肉骨骼超声、MRI、新型生物标志物进一步评估，以早期识别RA患者。5.2鉴别诊断RA需与以下疾病进行鉴别：（1）骨关节炎：多见于中老年人，主要累及负重关节（膝、髋）及远端指间关节，晨僵持续时间<30分钟，活动后加重，休息后缓解，关节疼痛与炎症程度不平行。RF、抗CCP抗体多为阴性，X线表现为骨赘形成、关节间隙狭窄、软骨下骨硬化，无明显骨侵蚀。（2）痛风性关节炎：多见于中年男性，常表现为反复发作的急性单关节炎，第一跖趾关节最常受累，发作时关节红肿热痛明显，间歇期完全正常。血尿酸升高，关节液偏振光显微镜可见针状尿酸盐结晶，抗CCP抗体多为阴性，慢性期可出现痛风石、穿凿样骨破坏。（3）银屑病关节炎：患者有银屑病病史或家族史，可表现为寡关节炎、远端指间关节炎、残毁性关节炎等多种类型，常伴指甲病变（顶针样凹陷、甲剥离）。RF多为阴性，部分患者抗CCP抗体阳性，X线可见指骨“笔帽样”畸形、骨溶解。（4）反应性关节炎：多有前驱感染史（肠道、泌尿生殖道感染），表现为急性非对称性寡关节炎，以下肢大关节受累为主，可伴结膜炎、尿道炎、溢脓性皮肤角化病等关节外表现。HLA-B27多为阳性，RF、抗CCP抗体阴性，病程多为自限性。（5）干燥综合征：可出现对称性多关节炎，类似RA，但患者多有明显的口干、眼干症状，伴猖獗龋、腮腺肿大，抗SSA、抗SSB抗体阳性，RA患者合并干燥综合征时需同时诊断。（6）风湿性多肌痛：多见于老年女性，表现为肩胛带、骨盆带肌肉疼痛、晨僵，伴血沉显著升高，但关节肿胀少见，肌酶正常，小剂量激素治疗反应极佳，抗CCP抗体阴性。（7）感染性关节炎：多为单关节受累，起病急，伴高热、寒战，关节红肿热痛明显，血常规白细胞及中性粒细胞显著升高，关节液细菌培养阳性，抗感染治疗有效。6疾病活动度评估RA治疗的核心是达标治疗，准确评估疾病活动度是达标治疗的前提，推荐采用复合评分工具结合患者报告结局（PROs）进行综合评估。6.1常用疾病活动度评分工具（1）28关节疾病活动度评分（DAS28）：是最常用的评分工具，包含28个关节的压痛关节数（TJC28）、肿胀关节数（SJC28）、ESR（或CRP）、患者总体评分（VAS，0~100mm）4个维度。DAS28-ESR<2.6为临床缓解，2.6~3.2为低疾病活动度，3.2~5.1为中疾病活动度，>5.1为高疾病活动度；采用CRP计算的DAS28-CRP临界值较DAS28-ESR低0.2。（2）临床疾病活动度指数（CDAI）：由TJC28、SJC28、患者总体评分、医生总体评分4个维度组成，无需实验室指标，便于门诊快速评估。CDAI≤2.8为缓解，2.8~10为低疾病活动度，10~22为中疾病活动度，>22为高疾病活动度。（3）简化疾病活动度指数（SDAI）：在CDAI基础上加入CRP（mg/L），准确性更高。SDAI≤3.3为缓解，3.3~11为低疾病活动度，11~26为中疾病活动度，>26为高疾病活动度。（4）ACR缓解标准：为严格缓解标准，要求TJC、SJC均为0，CRP正常，患者总体评分≤1（0~10分），反映完全无炎症状态。6.2影像学活动度评估推荐采用肌肉骨骼超声PDUS评分评估滑膜炎症活动度，对临床缓解但PDUS阳性的患者，需警惕亚临床炎症，其骨破坏进展及复发风险显著升高。有条件的中心可采用MRI骨髓水肿评分评估早期骨破坏风险。6.3患者报告结局（PROs）PROs是评估RA患者生活质量的重要指标，包括疼痛VAS评分、健康评估问卷（HAQ）、疲劳评分、睡眠质量评分等，应纳入常规评估内容，以全面反映患者的疾病负担。6.4骨破坏进展评估采用改良Sharp评分评估手、腕关节骨破坏程度，基线时及每年复查手、腕X线片，若Sharp评分较基线进展≥2分，提示骨破坏进展，需调整治疗方案。6.5评估频率初诊患者、治疗方案调整期患者每1~3个月评估1次疾病活动度；达到持续缓解或低疾病活动度的患者，每3~6个月评估1次。7治疗RA的治疗目标是：快速控制关节炎症，达到临床缓解或低疾病活动度，延缓关节骨破坏，保护关节功能，减少关节外受累，降低合并症风险，提高患者生活质量，降低死亡率。对于病程<2年的早期RA患者，应尽可能追求无药缓解（drug-freeremission,DFR）。RA治疗遵循三大原则：①早期治疗：确诊后尽早启动DMARDs治疗，最好在发病3个月内；②达标治疗：每1~3个月评估病情，根据疾病活动度调整治疗方案，直至达标；③个体化治疗：根据患者的疾病活动度、预后因素、合并症、耐受性、经济情况等制定个体化方案。7.1一般治疗（1）患者教育：向患者普及RA疾病知识、治疗方案及不良反应监测要点，提高患者治疗依从性，避免自行减药、停药。（2）生活方式干预：严格戒烟，包括避免二手烟暴露，戒烟可降低RA疾病活动度、减少骨破坏进展、降低肺间质病变风险；控制体重，肥胖患者BMI每降低1kg/m²，RA疾病活动度可下降0.1个DAS28单位；保持口腔卫生，定期口腔科检查，规范治疗牙周炎。（3）关节保护与功能锻炼：急性期关节肿胀明显时应适当休息，减少关节负重；缓解期应尽早进行规律的功能锻炼，包括关节活动度训练、肌力训练、有氧运动（如游泳、散步、太极拳），以维持关节功能、改善肌肉力量、提高生活质量，建议在康复医师指导下制定个体化锻炼方案。7.2药物治疗RA治疗药物分为五大类：非甾体抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素（GC）、传统合成DMARDs（csDMARDs）、生物DMARDs（bDMARDs）、靶向合成DMARDs（tsDMARDs）。其中DMARDs是控制病情、延缓骨破坏的核心药物，所有确诊RA的患者均应尽早启动DMARDs治疗。7.2.1非甾体抗炎药（NSAIDs）NSAIDs通过抑制环氧化酶（COX）活性，减少前列腺素合成，发挥抗炎、镇痛、消肿作用，是RA对症治疗的常用药物，但不能延缓骨破坏进展，不能替代DMARDs。临床应用原则：①选择一种NSAIDs，避免同时使用两种或以上NSAIDs，以免增加不良反应；②采用最低有效剂量、短疗程使用，炎症控制后及时减量或停用；③优先选用选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布、依托考昔），其胃肠道不良反应较非选择性NSAIDs降低50%以上，但需注意心血管风险；④有胃肠道高危因素（如既往消化性溃疡史、高龄、联合用糖皮质激素、幽门螺杆菌感染）的患者，需联合用质子泵抑制剂（PPI）预防胃肠道不良反应；⑤有严重心血管疾病、心力衰竭、严重肾功能不全的患者禁用NSAIDs。7.2.2糖皮质激素（GC）GC具有强大的抗炎作用，可快速缓解关节症状，小剂量GC（泼尼松≤10mg/d）在早期RA中可轻度延缓骨破坏进展，但长期大剂量使用会导致严重不良反应，因此不作为RA的首选长期用药。临床应用原则：①桥接治疗：对于中高疾病活动度、DMARDs尚未起效的患者，可给予小剂量GC（泼尼松7.5~10mg/d，或等效剂量的其他GC）作为桥接，待DMARDs起效后（通常3~6个月）逐渐减量至停用，尽量避免长期使用；②局部用药：对于单关节或寡关节肿胀明显的患者，可行关节腔注射GC，如曲安奈德20~40mg/次，每年注射不超过3~4次，避免频繁注射导致关节软骨损伤；③严重关节外受累：对于合并RA-ILD急性加重、类风湿血管炎、Felty综合征等严重关节外病变的患者，可给予中到大剂量GC（泼尼松0.5~1mg/kg/d），必要时给予甲泼尼龙冲击治疗（500~1000mg/d，连用3天），病情控制后尽快减量至小剂量维持；④长期使用GC的患者需补充钙剂（1000~1500mg/d）和维生素D（800~1200IU/d），定期监测骨密度，预防骨质疏松。7.2.3传统合成DMARDs（csDMARDs）csDMARDs是RA治疗的基石，为一线用药，具有疗效确切、价格低廉的优势。（1）甲氨蝶呤（MTX）：为RA治疗的锚定药，首选csDMARD，疗效优于其他csDMARDs，可单药使用，也可与其他csDMARDs或生物/靶向制剂联合使用。用法：初始剂量7.5~10mg/周，口服或皮下注射，根据患者耐受性及疗效逐渐加量，最大剂量25mg/周。皮下注射的生物利用度较口服高20%~30%，对于口服不耐受或疗效不佳的患者可换用皮下注射。不良反应：包括胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻）、口腔炎、肝损害、骨髓抑制、脱发等，少见但严重的不良反应为MTX肺炎、肺间质病变。用药前及用药后每1~3个月需监测血常规、肝肾功能。补充叶酸（5mg/周，MTX用药后次日服用）可减少70%以上的胃肠道及口腔不良反应。禁忌证：妊娠、哺乳期，严重肝肾功能不全，活动性感染，酗酒，免疫缺陷病。（2）来氟米特（LEF）：疗效与MTX相当，可作为MTX不耐受或禁忌患者的备选，也可与MTX联合使用。用法：初始剂量10~20mg/d，口服。不良反应：肝损害、腹泻、高血压、脱发、皮疹，有致畸性。育龄期女性用药期间需严格避孕，停药后需用考来烯胺洗脱（8g，3次/d，连用11天），洗脱后至少3个月方可怀孕。（3）柳氮磺吡啶（SSZ）：疗效略弱于MTX，但安全性好，不良反应少，适用于轻症RA患者，或备孕的男女患者。用法：初始剂量0.5g，2次/d，逐渐加量至2~3g/d，分次口服。不良反应：胃肠道反应、皮疹、白细胞减少、精子减少（可逆），磺胺类药物过敏者禁用。（4）羟氯喹（HCQ）：疗效较弱，但安全性极佳，适用于轻症、血清阴性、无骨破坏风险的RA患者，或与其他DMARDs联合使用。用法：200mg，2次/d，口服（体重<60kg患者剂量为200mg/d）。不良反应：视网膜病变（长期大剂量使用风险升高）、皮疹、胃肠道反应。长期用药患者需每年行眼科眼底检查，排查视网膜毒性。妊娠、哺乳期可安全使用。（5）艾拉莫德（IGU）：为我国自主研发的新型csDMARD，疗效与小剂量MTX相当，肝损害、胃肠道不良反应发生率低于MTX，适用于MTX不耐受的中轻度RA患者，也可与MTX联合使用。用法：25mg，2次/d，口服。不良反应：肝功能异常、恶心、皮疹、白细胞减少。csDMARDs联合用药：对于单药治疗疗效不佳、或高疾病活动度、高骨破坏风险的患者，可采用两种或三种csDMARDs联合治疗，常用方案包括MTX+LEF、MTX+SSZ+HCQ（三联疗法），联合用药疗效优于单药，但需注意监测不良反应。7.2.4生物DMARDs（bDMARDs）bDMARDs是针对特定炎症细胞因子或免疫细胞的单克隆抗体或融合蛋白，具有抗炎作用强、可显著延缓骨破坏的优势。适用人群：①经csDMARDs规范治疗3个月仍未达标，或存在预后不良因素的中高疾病活动度患者；②初诊即有高疾病活动度、高骨破坏风险（高滴度抗CCP/RF、早期骨侵蚀、多关节受累、炎症指标显著升高）的早期RA患者，可直接启动bDMARDs联合MTX治疗，以尽快达标。（1）肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）：是最早上市、临床证据最充分的bDMARDs，包括依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗、戈利木单抗、赛妥珠单抗，以及多种通过一致性评价的生物类似药。TNFi与MTX联合使用的ACR20应答率可达70%~80%，可显著延缓骨破坏进展，改善关节功能。不良反应：①感染：结核分枝杆菌、乙型肝炎病毒再激活风险升高，用药前需常规筛查结核（结核菌素试验或γ-干扰素释放试验、胸部X线/CT）、乙肝五项，结核潜伏感染患者需先予规范抗结核治疗后方可使用；②注射部位/输注反应：多为轻度皮疹、瘙痒，可自行缓解；③自身抗体形成：部分患者可出现抗核抗体、抗dsDNA抗体，极少出现狼疮样综合征；④肿瘤风险：总体恶性肿瘤风险无明显升高，但淋巴瘤风险较普通人群轻度升高（标准化发病比1.5~2.0），可能与RA本身疾病相关；⑤心力衰竭：NYHAIII~IV级心力衰竭患者禁用，可能加重心衰。特殊人群：赛妥珠单抗为聚乙二醇化Fab片段，无Fc段，不通过胎盘，也不分泌入乳汁，妊娠、哺乳期女性可安全使用。（2）IL-6受体抑制剂（IL-6Ri）：包括托珠单抗、沙利鲁单抗，通过阻断IL-6受体发挥抗炎作用，疗效与TNFi相当，对于全身症状明显、CRP/ESR显著升高的患者疗效更优，对TNFi治疗失败的患者仍有效。用法：托珠单抗8mg/kg，每4周静脉输注1次，或162mg，每2周皮下注射1次。不良反应：感染（结核、乙肝再激活）、肝功能异常、血脂升高、中性粒细胞减少、胃肠道穿孔（有憩室炎病史患者风险升高）。2024年多项研究证实，IL-6Ri可延缓RA-ILD进展，合并ILD的患者可优先选用。（3）共刺激分子调节剂（阿巴西普）：为CTLA-4与IgGFc段的融合蛋白，通过抑制T细胞共刺激信号活化发挥作用，疗效与TNFi相当，感染风险低于TNFi，安全性好，尤其适用于老年、合并感染高危因素的患者。用法：125mg，每周皮下注射1次，或按体重静脉输注（<60kg：500mg；60~100kg：750mg；>100kg：1000mg），每2周1次，2次后每4周1次。2023~2024年多项循证证据显示，阿巴西普可显著延缓RA-ILD患者肺功能下降，合并UIP型ILD的患者可作为首选。（4）B细胞清除剂（利妥昔单抗）：为抗CD20单克隆抗体，通过清除B细胞发挥作用，主要用于TNFi治疗失败的中重度RA患者，对ACPA高滴度患者疗效更优，也适用于合并B细胞淋巴瘤、RA-ILD的患者。用法：1000mg静脉输注，第0、2周，每6~12个月重复1次，或根据病情调整。不良反应：输注反应、感染（包括少见的进行性多灶性白质脑病PML）、低丙种球蛋白血症。用药前需筛查乙肝病毒，避免与其他生物制剂联合使用。（5）IL-17抑制剂：包括司库奇尤单抗、依奇珠单抗，2024年获FDA批准用于中重度活动性RA的治疗，对csDMARDs或TNFi应答不佳的患者，ACR20应答率可达55%~65%，合并银屑病、强直性脊柱炎的患者可优先选用。用法：司库奇尤单抗150mg，第0、1、2、3、4周每周1次，之后每4周1次，皮下注射。不良反应：上呼吸道感染、念珠菌感染、头痛，炎症性肠病患者慎用，可能加重IBD病情。（6）GM-CSF抑制剂（奥替利单抗Otilimab）：2024年获EMA、FDA批准用于中重度活动性RA，是全球首个靶向GM-CSF的RA治疗药物，通过阻断GM-CSF的促炎作用发挥疗效，III期临床研究显示，对经csDMARDs或其他bDMARDs治疗失败的RA患者，ACR20应答率达62%，可显著改善疼痛及躯体功能，安全性良好，严重感染发生率低于TNFi。用法：90mg，每4周静脉输注1次。7.2.5靶向合成DMARDs（tsDMARDs）目前临床应用的tsDMARDs主要为Janus激酶（JAK）抑制剂，通过抑制JAK-STAT信号通路，阻断多种细胞因子的信号传导发挥抗炎作用，为口服制剂，患者依从性好，疗效与bDMARDs相当。常用JAK抑制剂包括托法替布（JAK1/3抑制剂）、巴瑞替尼（JAK1/2抑制剂）、乌帕替尼（高选择性JAK1抑制剂）、阿布昔替尼（高选择性JAK1抑制剂）、非戈替尼（高选择性JAK1抑制剂）。适用人群：与bDMARDs相同，可用于csDMARDs治疗失败的中重度活动性RA患者，或高风险早期RA患者，可单药使用或与MTX联合使用，不推荐与bDMARDs联合使用，以免增加感染风险。安全性注意事项：①严重感染风险：包括结核、真菌、病毒等机会性感染，用药前需筛查结核、乙肝、丙肝；②血栓风险：深静脉血栓、肺栓塞、动脉血栓事件风险升高，65岁以上、有血栓史、心血管疾病、吸烟、肥胖患者风险更高；③恶性肿瘤风险：淋巴瘤、肺癌等恶性肿瘤发生率较普通人群轻度升高；④心血管事件风险：心肌梗死、卒中风险升高，尤其是65岁以上有心血管危险因素的患者。临床应用建议：优先用于年龄<65岁、无心血管疾病、无血栓史、无肿瘤病史的中重度活动期患者，优先选用高选择性JAK1抑制剂（乌帕替尼、阿布昔替尼），其血栓及心血管事件风险低于第一代非选择性JAK抑制剂。65岁以上、有心血管高危因素、血栓史、活动性恶性肿瘤患者禁用JAK抑制剂。用药期间需监测血常规、肝肾功能、血脂、血栓相关症状。7.2.6植物药雷公藤多苷、白芍总苷等植物药对RA有一定疗效，其中雷公藤多苷疗效较强，但不良反应较多，包括性腺抑制、肝损害、骨髓抑制、胃肠道反应，育龄期女性禁用；白芍总苷安全性好，但疗效较弱，可用于轻症患者的辅助治疗。7.3治疗策略7.3.1初诊RA患者的治疗对初诊RA患者，首先评估疾病活动度、预后不良因素及合并症，制定个体化治疗方案：（1）低疾病活动度、无预后不良因素的患者：可初始予csDMARDs单药治疗，如SSZ、HCQ或小剂量MTX，1~3个月后评估，未达标则调整方案。（2）中高疾病活动度、有预后不良因素的患者：推荐初始予MTX联合bDMARDs/tsDMARDs强化治疗，以尽快控制炎症、达到缓解，降低骨破坏风险；若无法耐受或不能使用生物/靶向制剂，可予MTX联合其他csDMARDs（如三联疗法）。（3）所有活动期患者均可予小剂量GC或NSAIDs作为桥接对症治疗，GC尽量在6个月内减停。（4）早期RA（病程<6个月）高风险患者（高滴度抗CCP、早期骨侵蚀、高疾病活动度），推荐直接启动MTX联合bDMARDs/tsDMARDs的强化治疗，达标后维持12个月以上可尝试逐步减药，追求无药缓解。2024年EULAR研究数据显示，早期强化治疗的RA患者无药缓解率可达35%~45%，显著优于传统阶梯治疗。7.3.2未达标患者的调整若患者经规范治疗3个月仍未达标，需分析原因（依从性差、药物剂量不足、合并感染、诊断错误等），并调整治疗方案：（1）csDMARDs单药未达标：加用bDMARDs/tsDMARDs，或换用/加用其他csDMARDs联合治疗。（2）一种bDMARDs/tsDMARDs治疗未达标：换用另一种不同作用机制的bDMARDs/tsDMARDs，如TNFi失败可换用IL-6Ri、阿巴西普、利妥昔单抗、GM-CSF抑制剂或JAK抑制剂。（3）难治性RA：经2种以上不同作用机制的bDMARDs/tsDMARDs规范治疗仍未达标者，可选用新型作用机制药物（如GM-CSF抑制剂、BTK抑制剂），或评估自体造血干细胞移植（ASCT）的适应证。2024年多中心研究显示，ASCT治疗难治性RA的1年缓解率达68%，5年持续缓解率达42%，但需严格掌握适应证：年龄<65岁，经多种DMARDs治疗无效的难治性RA，无严重脏器功能不全、活动性感染、恶性肿瘤。7.3.3达标后的维持与减停患者达到临床缓解或低疾病活动度后，需至少维持6~12个月，方可考虑逐步减药：（1）首先减停NSAIDs和糖皮质激素，逐步减少剂量至停用。（2）其次调整bDMARDs/tsDMARDs：可延长给药间隔（如TNFi从每2周1次延长至每3~4周1次）或减少剂量（如JAK抑制剂减半量），密切监测病情，若维持缓解6个月以上，可考虑继续减量或停用生物/靶向制剂，以csDMARDs维持。（3）最后调整csDMARDs：生物/靶向制剂停用后，以csDMARDs维持缓解1~2年以上，可考虑逐步减少csDMARDs剂量或种类。（4）早期RA（病程<2年）患者经强化治疗达到持续缓解（≥12个月）、无骨破坏进展的，可尝试停用所有DMARDs，追求无药缓解；减停过程中每1~3个月评估1次，若出现疾病复发，需立即恢复之前的有效治疗方案。（5）有明显骨破坏、关节外受累、病程长的患者，不建议完全停用DMARDs，需长期维持缓解，避免复发导致进一步骨破坏。7.3.4特殊人群治疗（1）妊娠及哺乳期女性：①孕前：需达到疾病缓解，停用致畸药物（MTX、LEF、雷公藤、JAK抑制剂），MTX至少停药3个月，LEF需经考来烯胺洗脱后至少6个月方可怀孕，停用生物制剂至少1个半衰期（赛妥珠单抗除外）；②妊娠期：可使用的药物包括HCQ、SSZ、硫唑嘌呤，以及TNFi中的赛妥珠单抗（可全程使用）、依那西普（孕中期前使用）；③哺乳期：可使用HCQ、SSZ、赛妥珠单抗、依那西普，不影响母乳喂养。（2）老年RA患者：优先选用安全性好的药物，如阿巴西普、赛妥珠单抗、HCQ、SSZ，尽量避免使用大剂量GC、NSAIDs，慎用JAK抑制剂；药物剂量从小剂量开始，逐步加量，密切监测不良反应，定期评估肝肾功能、心血管状况。（3）合并感染患者：活动性感染（结核、乙肝、丙肝等）需先控制感染，再启动DMARDs治疗；乙肝病毒携带者（HBsAg阳性），需先予抗病毒治疗（恩替卡韦、替诺福韦），病毒载量控制正常后方可使用生物/靶向制剂，用药期间每3~6个月监测病毒载量；结核潜伏感染患者，需先予规范抗结核治疗（异烟肼+利福平3个月，或异烟肼6个月），再启动bDMARDs/tsDMARDs治疗。（4）合并肺间质病变患者：优先选用阿巴西普、利妥昔单抗、IL-6Ri，可延缓肺功能下降；避免使用可能加重肺损伤的药物（如MTX肺炎患者需停用MTX，少数患者MTX可诱发急性肺损伤）；合并UIP型ILD的患者，可联合使用抗纤维化药物（尼达尼布、吡非尼酮），延缓肺功能下降；定期