2026年病历书写规范答案及试题

2026年病历书写规范答案及试题一、基本要求病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，所有医疗活动记录必须与实际诊疗行为完全匹配，严禁补记、涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。1.书写时效要求：门（急）诊病历由接诊医师在患者就诊时即时完成；入院记录、再次或多次入院记录需在患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录需在患者出院或死亡后24小时内完成；首次病程记录需在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划三部分；日常病程记录中，对病危患者需根据病情变化随时书写，每日至少1次，记录时间需精确到分钟；对病重患者至少每2天记录1次；对病情稳定的慢性病患者、恢复期患者至少每5天记录1次；主治医师首次查房记录需在患者入院48小时内完成，内容需包含查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析及诊疗意见；手术记录需在术后24小时内由术者完成，特殊情况下由第一助手书写时必须有术者签名确认；术后首次病程记录需在术后即时完成，由参加手术的医师书写；出院记录需在患者出院后24小时内完成；死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，死亡病例讨论记录需在患者死亡后1周内完成，若为尸检病例需在尸检报告出具后1周内补充记录相关内容。2.文字及格式要求：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写、无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可使用外文；医学术语使用需符合《国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）》《手术操作分类代码国家临床版3.0》的规范表述；病历书写过程中出现错字时，需用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间、修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹；电子病历系统需设置留痕功能，所有修改操作必须保留操作日志，记录修改人、修改时间、修改前内容，严禁删除原记录内容；病历中所有签名需由本人手写或符合电子签名法规定的可靠电子签名，代签、冒签均视为无效记录，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时需注明修改日期、签名并保持原记录可辨。3.知情同意要求：病历中所有需患者履行知情同意的环节，必须签署对应知情同意书，包括手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗、临床试验、医疗美容、输血、高值耗材使用、自动出院、拒绝诊疗等场景；知情同意书需由患者本人签署，患者不具备完全民事行为能力时由法定代理人签署，患者因病无法签字时由其授权的人员或近亲属签署，抢救生命垂危患者无法取得患者或近亲属意见时，经医疗机构负责人或授权负责人批准后可立即实施对应医疗措施，相关情况需如实记入病历；知情同意书内容需明确告知诊疗措施的目的、风险、替代方案、注意事项，语言需通俗易懂，避免使用无实质意义的格式化免责表述。二、门（急）诊病历书写规范门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（封面）、病历记录、化验单/医学影像检查资料、诊疗处置单等。1.初诊记录需包含：就诊时间（精确到分钟）、主诉、现病史、既往史（含药物过敏史）、体格检查（重点记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征）、辅助检查结果、初步诊断、处理意见（包含用药名称、剂量、用法、随访要求、转诊指征）、医师签名。2.复诊记录需包含：就诊时间、上次诊疗后病情变化、症状改善情况、药物不良反应、新出现的症状及伴随症状、体格检查的变化情况、辅助检查结果的解读、诊断修正情况、后续处理意见、医师签名。3.急诊病历需额外记录患者就诊时的生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、意识状态），抢救患者需记录抢救时间、抢救措施、用药情况、病情转归，留观患者需记录留观期间的病情变化、处置措施，离院时需记录离院时状态、带药情况、随访要求，急诊死亡患者需记录死亡时间、死亡原因、死亡诊断。三、住院病历书写规范1.入院记录内容需包含：患者一般情况（姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、现住址、联系方式、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度）、主诉（为促使患者就诊的最主要症状/体征及持续时间，字数原则上不超过20字）、现病史（围绕主诉详细记录疾病发生、发展、演变及诊治经过，包含起病诱因、主要症状特点、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、一般情况变化）、既往史（既往健康状况、疾病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史、预防接种史）、个人史（生活习惯、职业暴露史、冶游史、烟酒嗜好、疫区旅居史）、婚育史（婚姻状况、配偶健康状况、生育子女情况，女性患者需记录月经史）、家族史（直系亲属健康状况、有无遗传性疾病/传染性疾病史）、体格检查（按一般情况、皮肤黏膜、淋巴结、头颈部、胸部、腹部、脊柱四肢、神经系统顺序系统记录所有阳性体征及有鉴别意义的阴性体征）、专科情况（记录对应专科的特殊体征）、辅助检查（入院前及入院时的相关检查结果、检查时间、检查机构）、初步诊断（按主次顺序罗列所有诊断，诊断名称需规范）、医师签名。2.病程记录要求：除时效要求外，日常病程记录需记录患者病情变化、重要辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、诊疗操作过程、用药调整依据、患者及家属的诉求与沟通情况；阶段小结需在患者入院满1月时书写，内容包含入院时间、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、后续诊疗计划，交/接班记录、转科记录可替代阶段小结；转科记录需包含转出记录、转入记录，转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完成，转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成；会诊记录需在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊需在会诊申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即时完成会诊记录。3.手术相关记录要求：术前讨论记录需在手术前完成，内容包含术前准备情况、手术指征、手术方案、术中风险及应对预案、术后注意事项，由科主任或副主任医师以上职称医师主持讨论；麻醉术前访视记录需在麻醉实施前由麻醉医师完成，麻醉术后访视记录需在术后24小时内完成；手术安全核查记录需在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个节点，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉风险、术中用药、手术物品清点等内容并签名；手术记录需包含手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术医师、麻醉方式、麻醉医师、手术经过、术中出血/输血/输液量、术中病理标本情况、术中患者生命体征变化、术后处理措施。四、电子病历专项规范2026年电子病历应用需达到《电子病历系统应用水平分级评价标准（2025版）》4级及以上要求，电子病历系统需具备以下功能：一是全流程数据自动抓取功能，患者生命体征监测数据、检验检查结果、用药记录、费用记录可自动同步至对应病历模块，无需手工录入；二是智能质控功能，对病历书写时效缺项、内容漏项、诊断不规范、用药禁忌等问题实时预警，未完成质控校验的病历无法进入归档流程；三是数据安全防护功能，所有病历访问、修改、复制、打印操作均需实名认证并留痕，严禁通过截屏、拍照、外接存储设备等方式违规导出患者病历信息；四是跨机构数据共享功能，患者在医联体内机构的就诊记录、检查检验结果可经患者授权后调取，避免重复检查。电子病历归档后原则上不得修改，确需修改的需提交《病历修改申请单》，经科主任、医务部门审批后方可修改，修改过程全程留痕，原归档内容不得删除。一、单项选择题（共20题，每题1分，合计20分）1.根据2026版病历书写规范，首次病程记录需在患者入院后多少小时内完成（）A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时2.主治医师首次查房记录需在患者入院后多少小时内完成（）A.24小时B.36小时C.48小时D.72小时3.对病情稳定的慢性病住院患者，日常病程记录至少每多少天记录1次（）A.2天B.3天C.5天D.7天4.手术记录需在术后多少小时内完成（）A.即时B.6小时C.12小时D.24小时5.死亡病例讨论记录需在患者死亡后多长时间内完成（）A.24小时B.3天C.1周D.2周6.死亡记录需在患者死亡后多少小时内完成（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时7.急会诊需在会诊申请发出后多长时间内到场（）A.5分钟B.10分钟C.15分钟D.30分钟8.病历书写出现错字时，以下处理方式正确的是（）A.用刮涂方式覆盖错字后书写正确内容B.用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间、修改人签名C.使用修正带遮盖错字后重写D.直接将错字涂黑，在旁边书写正确内容9.入院记录需在患者入院后多少小时内完成（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时10.以下知情同意书签署场景，不符合规范的是（）A.具备完全民事行为能力的患者自行签署手术知情同意书B.昏迷患者由其授权的近亲属签署输血知情同意书C.16岁已参加工作有独立收入的患者，由其父母代签特殊治疗知情同意书D.抢救急危重症患者无法取得家属意见时，经医疗机构负责人批准后实施抢救，记录详细过程11.急诊抢救记录的时间记录要求为（）A.精确到小时B.精确到分钟C.精确到秒D.可只记录日期12.患者入院满多长时间需书写阶段小结（）A.1周B.2周C.1月D.2月13.2026年要求医疗机构电子病历系统应用水平至少达到哪一级别（）A.3级B.4级C.5级D.6级14.以下关于病历签名的描述，正确的是（）A.试用期医师书写的病历无需上级医师签名即可生效B.电子签名不符合法律规定，必须手写签名C.手术记录由第一助手书写时，必须有术者签名确认D.代签病历只要患者不追责就符合规范15.出院记录需在患者出院后多少小时内完成（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时16.以下内容不属于首次病程记录必备模块的是（）A.病例特点B.拟诊讨论C.诊疗计划D.三级医师查房意见17.门（急）诊病历的完成时效为（）A.接诊时即时完成B.接诊结束后2小时内C.当日下班前完成D.接诊后24小时内完成18.术后首次病程记录的完成时效为（）A.术后2小时B.术后6小时C.术后即时D.术后24小时19.对病危患者的日常病程记录，要求为（）A.每2天1次B.每日至少1次，病情变化随时记录C.每5天1次D.每8小时1次20.以下不属于ICD-11规范诊断名称的是（）A.2型糖尿病B.社区获得性肺炎C.冠心病D.脑梗死二、多项选择题（共10题，每题2分，合计20分，多选、少选、错选均不得分）1.病历书写的基本原则包括（）A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.可根据治疗效果调整记录内容2.首次病程记录的拟诊讨论模块需包含以下哪些内容（）A.诊断依据B.鉴别诊断C.诊疗方案的循证依据D.患者家庭经济状况3.手术安全核查的三个时间节点为（）A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.患者返回病房后4.以下关于电子病历管理的要求，正确的有（）A.所有修改操作必须留痕，记录修改人、修改时间、修改前内容B.归档后的电子病历严禁修改C.系统需具备实时智能质控功能D.经患者授权可跨机构调取共享病历数据5.入院记录中现病史需包含的内容有（）A.起病诱因与时间B.主要症状特点及演变C.发病后诊疗经过及效果D.患者烟酒嗜好与职业暴露史6.以下情形中，必须签署书面知情同意书的有（）A.全身麻醉手术B.输注悬浮红细胞C.冠脉CT血管造影检查D.口服降压药物治疗7.关于病历修改的要求，以下表述正确的有（）A.上级医师可修改下级医师书写的病历B.修改病历时需注明修改时间并签名C.电子病历修改后原记录可删除以保证页面整洁D.已归档病历确需修改的需经医务部门审批8.以下属于入院记录中一般项目内容的有（）A.患者姓名、年龄、职业B.入院日期、记录日期C.病史陈述者及可靠程度D.医保类型9.手术记录需包含的内容有（）A.术前诊断、术中诊断B.手术方式、麻醉方式C.术中出血、输液、输血量D.手术者、麻醉医师姓名10.急诊留观记录需包含的内容有（）A.留观期间的病情变化B.实施的诊疗措施及效果C.离院时生命体征与状态D.后续随访要求三、判断题（共10题，每题1分，合计10分）1.为保证病历整洁，书写时出现错字可直接撕掉错页重写。（）2.门（急）诊复诊记录无需记录既往药物过敏史。（）3.患者自动出院时，需在病历中记录劝阻过程、患者知情后仍坚持出院的意愿，签署自动出院知情同意书。（）4.电子病历系统可通过拍照、外接U盘的方式导出病历用于临床科研。（）5.术前讨论记录需由科主任或副主任医师以上职称医师主持。（）6.转科记录中的转出记录需在患者转入新科室后24小时内完成。（）7.主诉为促使患者就诊的最主要症状或体征及持续时间，原则上不超过20字。（）8.抢救急危重症患者未能及时书写病历的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。（）9.14岁以下未成年患者的所有知情同意书必须由法定代理人签署。（）10.医联体内机构可不经患者授权直接调取患者在其他成员单位的病历资料。（）四、简答题（共3题，每题10分，合计30分）1.简述日常病程记录的核心记录内容。2.简述知情同意书签署的规范要求。3.简述电子病历系统需具备的核心功能。五、案例分析题（共1题，合计20分）患者男性，68岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月12日14:32急诊入院，急诊查心电图提示ST段抬高型心肌梗死，接诊医师15:00开具急诊冠脉造影+支架植入术医嘱，联系家属签署知情同意书时家属表示需等待其他子女到场，15:20患者突发意识丧失、呼吸心跳骤停，医师立即予心肺复苏、电除颤等抢救措施，15:30患者恢复自主心律，15:40家属到场签署手术同意书，16:00启动手术，16:45手术结束返回CCU，术者于次日12:00完成手术记录书写，首次病程记录由值班医师于当日20:00完成。请结合2026版病历书写规范，指出该案例中病历书写与流程存在的问题，并说明规范要求。一、单项选择题答案1.B2.C3.C4.D5.C6.C7.B8.B9.C10.C11.B12.C13.B14.C15.C16.D17.A18.C19.B20.C二、多项选择题答案1.ABC2.AB3.ABC4.ACD5.ABC6.ABC7.ABD8.ABCD9.ABCD10.ABCD三、判断题答案1.×2.×3.√4.×5.√6.×7.√8.√9.√10.×四、简答题答案1.日常病程记录核心内容包括：①患者自觉症状、情绪状态、饮食睡眠等一般情况变化；②生命体征、体格检查的新发现与变化，重点关注阳性体征转归；③重要辅助检查结果的回报、结果解读及对应的诊疗调整措施；④上级医师查房意见、会诊意见的执行情况；⑤诊疗操作的过程、结果、不良反应观察；⑥用药调整依据、药物疗效及不良反应观察；⑦患者及家属的诉求、医患沟通内容，对诊疗方案的配合情况；⑧病情危重患者需记录抢救措施、用药剂量、病情转归，时间精确到分钟；⑨住院期间出现的并发症、合并症的诊疗情况。2.知情同意书签署规范要求：①签署主体合规：具备完全民事行为能力的患者由本人签署，无民事行为能力或限制民事行为能力患者由法定代理人签署，患者因病无法签字时由授权委托人或近亲属签署，抢救生命垂危患者无法取得患者及家属意见时，经医疗机构负责人或授权负责人批准后实施诊疗，记录全过程；②签署内容合规：需明确告知诊疗措施的目的、适应症、风险、替代方案、注意事项、费用预估，语言通俗易懂，无无效免责条款；③签署时效合规：所有有创操作、特殊检查治疗、手术等需在操作实施前完成知情同意书签署，严禁事后补签；④签署形式合规：签名需清晰可辨，注明签署日期与时间，患方签署意见需明确“已知晓风险、同意实施”等明确表述，非患者本人签署需注明与患者的关系。3.电子病历系统核心功能：①数据自动集成功能：可自动抓取生命体征监测数据、检验检查结果、用药医嘱、护理记录等数据，同步至对应病历模块，减少手工录入差错；②全流程智能质控功能：对病历书写时效、内容缺项、诊断编码不规范、用药禁忌、检查指征不符等问题实时预警，未完成质控的病历无法提交归档；③全流程留痕功能：所有病历的访问、修改、复制、打印、导出操作均需实名认证，记录操作人、操作时间、操作内容，修改操作保留原记录内容，不得直接删除；④数据安全防护功能：具备分级权限管理，不同岗位医务人员按职责设置访问权限，通过数据加密、操作日志审计、防泄露预警等机制保障患者隐私安全；⑤跨机构共享功能：经患者实名认证授权后，可在医联体内、跨区域医疗机构间共享病历资料、检验检查结果，支撑分级诊疗与连续医疗服务。五、案例分析题答案该案例存在的问题及规范要求如下：1.抢救过程记录不规范：患者15:20突发呼吸心跳骤停，实施心肺复苏、电除颤等抢救措施，按照规范要求需在抢救过程中实时记录生命体征变化、用药剂量、操