感染科医院感染管理制度2篇

感染科医院感染管理制度(2篇）第一篇本制度适用于各级各类医疗机构感染性疾病科全体医护人员、工勤人员、进修实习人员及进入感染科诊疗区域的所有外来人员，旨在规范感染科诊疗活动各环节的医院感染防控行为，明确各级人员感控职责，降低医院感染暴发风险，保障医患双方健康安全。一、组织管理体系感染科实行院感三级管理责任制，科主任为科室医院感染管理第一责任人，全面负责科室感控工作的部署、考核与追责；设立科室兼职感控医师、感控护士各1名，由具备3年以上感染科工作经验、经过院感专项培训考核合格的人员担任，具体负责日常感控工作的落实、监测、上报与督导。科室院感管理小组每月至少召开1次感控专题工作会议，梳理本月感控工作存在的问题，制定整改措施，记录会议内容并上报医院感染管理科；每季度开展一次全科感控工作复盘，结合院感科反馈的监测数据调整防控方案。科主任每周行政查房必须将院感防控落实情况作为核心检查内容，对发现的问题当场提出整改要求，跟踪整改结果；兼职感控医师、护士每日对科室所有区域、所有人员的感控落实情况进行至少2次巡回检查，建立问题台账，做到发现一个问题整改一个问题，当日问题当日闭环，每周将检查整改情况汇总上报院感科。所有进入感染科工作的人员必须经过专项院感防控培训，考核合格后方可上岗，进修、实习人员必须由带教老师承担感控督导责任，带教老师未落实督导职责出现问题的，一并追究责任。二、区域划分与分区管理制度感染科必须严格划分清洁区、半污染区、污染区，设置明显的标识标识，不同区域的物品、人员不得跨区交叉流动，具体管控要求如下：清洁区包括医护人员值班室、更衣室、配餐间、清洁库房、会议室，仅允许穿戴干净工作服的医护人员进入，任何污染物品、患者用物不得带入清洁区，医护人员进入清洁区前必须脱去隔离防护用品、规范手卫生，清洁区每日通风2次以上，每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭物体表面、拖地1次，每周进行一次全面清洁消毒。半污染区包括医护办公室、治疗室、护士站、内走廊、消毒物品存放间，进入半污染区必须佩戴医用外科口罩，工作时穿工作服，不得穿着污染区的隔离衣进入半污染区，半污染区每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭物体表面、拖地2次，每次通风30分钟以上，每日定时进行空气消毒。污染区包括普通病室、隔离病室、患者入院处置室、污物间、患者卫生间、外走廊，不同传播途径的传染病患者必须分区收治，空气传播传染病患者收治于负压隔离病房，无负压病房的设置独立通风的隔离区域，同病种可同室收治，每床间距不小于1.2米，疑似传染病患者必须单间隔离；飞沫传播传染病患者同病种可同室收治，床间距不小于1米；接触传播、消化道传播传染病患者同病种可同室收治，条件允许优先单间隔离。污染区与半污染区之间必须设置缓冲间，缓冲区内配备穿脱防护用品的专用设施、手卫生设施与消毒液，每次仅允许1人进行防护用品穿脱，不得多人同时进入缓冲间。三、人员防护与职业暴露防护制度感染科所有人员必须严格落实标准预防，将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物都视为具有传染性的污染物，严格执行手卫生，根据操作风险选择合适的防护用品。针对不同传播途径落实额外预防：接触经空气传播的呼吸道传染病患者时，必须佩戴符合标准的医用防护口罩，每次佩戴后必须进行密合性检查，佩戴护目镜或防护面屏，穿一次性防护服，戴双层手套，穿鞋套；接触经飞沫传播的传染病患者时，佩戴医用防护口罩，穿隔离衣，戴手套，近距离操作时加戴护目镜或防护面屏；接触经接触传播的传染病患者、消化道传染病患者时，穿隔离衣，戴手套。医护人员必须严格落实自身健康监测，每日上岗前测量体温，出现发热、咳嗽、腹泻、咽痛等呼吸道或消化道症状时必须立即上报科室，暂停上岗，排除传染病后方可返岗，不得带病工作；感染科所有医务人员每年必须接种流感疫苗，根据自身情况接种乙肝疫苗、新冠疫苗等针对性疫苗，每年进行一次健康体检，建立健康档案。发生职业暴露后必须立即按照规范流程处置：锐器伤发生后，立即从近心端向远心端挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，用流动水冲洗伤口5分钟以上，再用75%乙醇或0.5%碘伏消毒伤口，包扎后立即上报科室感控员与院感科，根据暴露源的感染情况评估风险，必要时服用预防性抗病毒药物，按照要求定期随访检测；黏膜暴露发生后，立即用大量生理盐水冲洗黏膜10分钟以上，再上报评估处置；防护用品破损、皮肤直接接触污染物后，立即停止操作，规范脱卸防护用品，消毒接触部位，上报评估风险，落实健康监测。四、手卫生管理制度手卫生是预防医院感染最经济有效的措施，感染科必须按照要求配齐手卫生设施：所有病房门口、病床旁、治疗车、护士站、医生办公室、缓冲间出入口都必须配备速干手消毒剂，手消毒剂符合国家质量标准，在有效期内使用；清洁区、半污染区的洗手池必须配备非手触式水龙头、合格的洗手液、一次性干手纸，禁止使用共用毛巾擦手。所有医务人员必须严格遵守手卫生指征：接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境物品后、接触患者血液体液后必须进行手卫生，手卫生依从性必须达到95%以上。科室感控员每月至少开展2次手卫生依从性抽查，记录抽查结果，对依从性不达标的个人进行专项培训与考核，连续两次不达标的扣除当月绩效奖金。每季度配合院感科开展手卫生消毒效果监测，菌落总数必须符合《医疗机构手卫生规范》要求，不合格的立即查找原因，整改后重新监测，直到合格。五、环境清洁消毒管理制度感染科所有区域必须严格落实日常清洁消毒制度：地面每日用500mg/L含氯消毒剂拖地2次，受到血液、体液、分泌物污染时立即用1000mg/L含氯消毒剂消毒；高频接触物体表面，包括门把手、床头桌、呼叫器、输液架、扶手、开关、水龙头等，每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次，呼吸道传染病隔离区域每4小时擦拭1次，受到污染时随时消毒；消毒剂必须现配现用，每日监测消毒剂浓度，做好浓度监测记录，浓度不合格立即重新配制。空气消毒优先采用自然通风，每日至少通风2次，每次30分钟以上，无法自然通风的区域采用循环风紫外线空气消毒器或过氧化氢雾化消毒，每日消毒2次，每次作用时间符合产品说明书要求。患者使用的织物包括床单、被罩、衣物等，一经污染立即更换，更换时不得抖动，装入黄色防渗塑料袋，粘贴“感染性织物”标识，由医院专门的织物清洗消毒机构处置，不得与普通织物混洗；患者使用后的便器、痰杯专人专用，每日消毒1次，出院后终末消毒。患者出院、转院或死亡后，必须对其所住病房进行终末消毒，对所有物体表面、地面、空气、织物、医疗器械进行彻底消毒，终末消毒采用过氧化氢超低容量喷雾或熏蒸消毒，消毒后进行效果监测，合格后方可收治新患者。六、消毒灭菌效果监测制度感染科必须按照规范要求定期开展消毒灭菌效果监测，做好监测记录，存档备查：使用中的皮肤黏膜消毒剂每季度监测1次，使用中的灭菌剂每月监测1次，细菌含量必须符合规范要求；压力蒸汽灭菌锅每锅进行物理监测，每包进行化学监测，每周进行一次生物监测；环氧乙烷灭菌每锅进行生物监测；植入物灭菌每锅进行生物监测，合格后方可发放使用。每月对环境物体表面、空气、医务人员手进行细菌学监测，菌落总数必须符合要求，呼吸道传染病隔离区域每月增加1次监测；不合格的监测样本必须立即重新消毒，查找原因，整改后再次监测，直到合格。七、医疗废物与陪护探视管理制度感染科所有感染性废物必须双层黄色防渗塑料袋包装，达到3/4满时采用鹅颈结式分层封口，封口严密，不得渗漏，外表面粘贴清晰的感染性废物标识，有病原体特异性标识的必须标注清楚；锐器必须放入符合标准的锐器盒，3/4满时封口，不得超载。医疗废物由专人按照指定路线转运，转运工具每日消毒1次，不得经过清洁区、半污染区转运医疗废物，医疗废物暂存于专门的感染性废物暂存点，由有资质的处置单位定期清运，不得积压。感染科原则上不允许探视，因病情需要必须探视的，要严格落实探视审批，探视人员必须提供48小时内核酸检测阴性证明，测量体温正常，无呼吸道症状，流行病学史无异常，佩戴合格的口罩，按照要求穿隔离衣、手卫生，限定探视人数为1人，探视时间不超过30分钟，不得进入非探视区域，不得串病房。患者需要陪护的，固定1名陪护人员，不得更换陪护，陪护人员必须每日测量体温，不得串病房、不得进入清洁区，遵守科室感控要求，出现异常症状立即上报隔离。八、医院感染监测与暴发处置制度感染科同时开展主动监测与被动监测，兼职感控医师每日对所有住院患者进行院感病例排查，发现疑似院感病例立即采集标本送检，确诊后24小时内上报院感科，不得瞒报、漏报。当科室短期内出现2例及以上同源性医院感染病例、或者3例及以上相同症状、相同病原体的院感病例时，立即启动科室院感暴发应急预案，第一时间上报院感科与医院分管领导，立即隔离所有病例，暂停接收新患者，封锁相关区域，配合院感科与疾控部门开展流行病学调查，采集环境、物品、人员标本检测，查找传染源与传播途径，对所有区域进行彻底消毒，对密切接触人员落实医学观察，排除风险后方可逐步恢复诊疗活动。科室每半年开展一次院感暴发应急演练，总结演练存在的问题，完善应急预案，提高应急处置能力。第二篇本制度针对感染科不同传播类型传染病的感染防控特点，以及突发公共卫生事件应急状态下的医院感染管理需求制定，进一步细化特殊场景、特殊病种的感控管控要求，堵塞常规管理漏洞，提升感染科院感防控的精准性与有效性，适用于感染科各类常见传染病、新发输入性传染病的诊疗感控管理。一、不同传播类型传染病分类分区收治管控（一）呼吸道传播传染病感控管理经空气、飞沫传播的呼吸道传染病是感染科院感防控的最高风险类型，包括肺结核、麻疹、水痘、新型冠状病毒感染、流行性感冒等，必须严格落实分区收治要求，具备负压隔离病房的医疗机构，将确诊、疑似呼吸道传染病患者收治于负压病房，保持病房负压值持续在-15Pa~-30Pa之间，每日监测负压值2次，记录监测数据，负压异常立即停止使用，维修合格后方可重新收治患者；不具备负压病房的，必须将呼吸道传染病患者安置在独立的隔离区域，远离普通病区与人员密集区域，保持区域通风良好，排气经高效过滤后排至室外，不得循环使用室内空气。同病种确诊患者可同室收治，每间病房不超过3人，床间距不小于1.5米，疑似病例必须单间隔离，病房门保持关闭，不得随意开门通风，患者不得离开病房，所有检查尽量在病房内完成，必须外出检查时，患者佩戴医用防护口罩，走专门的通道，提前通知检查科室做好消毒准备。环境消毒频率调整为：高频接触物体表面每4小时用1000mg/L含氯消毒剂擦拭1次，地面每日消毒3次，空气每日消毒3次，患者转出后的终末消毒必须采用过氧化氢熏蒸，作用时间不少于60分钟，消毒后进行环境物体表面采样监测，连续2次监测合格方可收治新患者。医务人员进入呼吸道传染病隔离病区必须落实分级防护，一般操作落实二级防护，采集呼吸道标本、气管插管、吸痰等可能产生气溶胶的操作落实三级防护，穿戴全套防护用品后必须由感控督导员检查确认合格后方可进入污染区。（二）消化道传播传染病感控管理消化道传播传染病包括霍乱、细菌性痢疾、甲型病毒性肝炎、诺如病毒感染、轮状病毒感染等，防控核心是切断粪口传播途径，重点做好粪便、呕吐物消毒与环境清洁。患者必须同病种分区收治，疑似病例单间隔离，患者不得互串病房，不得共用餐饮具、生活用品，餐饮具专人专用，每次使用后煮沸消毒15分钟或用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后清洗。患者的呕吐物、粪便必须专门收集消毒，按照1:5的比例加入含氯消毒剂，最终浓度达到10000mg/L，搅拌均匀后作用2小时，方可排入医疗机构污水处理系统，不得直接排入下水道；被呕吐物、粪便污染的地面物体表面，立即去除污染物，再用1000mg/L含氯消毒剂消毒作用30分钟。医务人员接触患者粪便、呕吐物必须戴双层手套，脱手套后立即进行手卫生，不得戴手套触摸公共物体表面；病区厕所、便器每日消毒2次，患者使用后的便器必须消毒后再给其他患者使用。出现诺如病毒等聚集性疫情时，所有接触患者的医护人员必须每日进行便检与健康监测，出现症状立即隔离治疗，不得带病上岗。（三）接触传播传染病感控管理接触传播传染病包括手足口病、带状疱疹、皮肤炭疽、狂犬病、多重耐药菌感染等，防控核心是避免直接接触患者的皮损、污染物，患者必须单间或同病种同室收治，病房门口放置快速手消毒剂与隔离衣，进入病房必须戴手套、穿隔离衣。接触患者破损皮肤黏膜必须戴双层手套，不得直接接触，患者使用的敷料、清创废弃物全部装入双层黄色塑料袋，按照感染性废物处置，皮肤炭疽的废弃物必须焚烧处置，不得转运。环境物体表面每日用1000mg/L含氯消毒剂消毒2次，患者接触过的器械必须先消毒1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后，再送供应室进行灭菌处理，不得直接送洗。二、应急状态下感染科感控组织升级管理当发生突发传染病疫情、突发公共卫生事件时，感染科立即启动感控升级管理，成立由医疗机构分管院长任组长，感染科主任、院感科主任任副组长的应急感控专班，实行24小时值班制度，感控专班每日对感染科所有区域开展至少2次拉网式感控巡查，建立问题台账，发现问题立即整改，做到当日问题当日闭环，每半天向医院疫情防控指挥部上报一次感控工作情况。所有工作人员实行闭环管理，工作区域与生活区域完全分开，工作人员按照班次分层管理，不同班次人员不得交叉接触，生活区实行单人单间居住，每日测量体温2次，定期开展核酸或抗原检测，出现异常症状立即隔离排查。设立专门的感控督导岗，每个污染区出口、缓冲间脱防护用品区域安排1名专职感控督导员，专门监督医务人员防护用品穿脱流程，发现不规范操作立即纠正，每脱卸1人登记1人，建立脱卸监督台账，对存在暴露风险的人员立即安排健康监测与预防性处置。三、防护用品穿脱精细化管控防护用品穿脱是职业暴露感染的核心风险点，必须严格执行标准化流程，任何人不得随意更改流程：穿防护用品流程（清洁区）：①摘除个人所有首饰、手表等物品，将私人衣物放入专用储物柜，更换清洁工作鞋；②佩戴一次性工作帽，要求头发全部被帽子遮盖，不得露出头发；③佩戴医用防护口罩，双手按压鼻夹贴合面部，进行密合性检查，吸气时口罩紧贴面部，呼气时边缘无漏气，密合性不合格必须更换重新佩戴；④穿一次性防护服，检查防护服有无破损，拉动拉链拉到头顶，系好领口腰带；⑤佩戴内层一次性手套，将手套袖口套在防护服袖口外面；⑥佩戴护目镜或防护面屏，调整位置遮挡整个面部；⑦佩戴外层一次性手套，再次检查气密性，套在防护服袖口外；⑧穿鞋套，将鞋套套在工作鞋外面，覆盖整个裤脚。穿戴完成后在镜子前或由感控员检查确认，所有部位都遮盖严密，无暴露，方可进入半污染区。脱防护用品流程（污染区→缓冲1→缓冲2→清洁区）：①在污染区：消毒外层双手，摘除外层手套，放入医疗废物袋，消毒双手；解开鞋套系带，摘除鞋套放入医疗废物袋，消毒双手；②进入第一缓冲间：消毒双手，摘除护目镜或防护面屏，放入指定容器消毒，消毒双手；抓住防护服领口向外翻，逐步向下卷脱，将防护服里面朝外，整体脱下放入医疗废物袋，消毒双手；摘除内层手套，放入医疗废物袋，消毒双手；③进入第二缓冲间：消毒双手，捏住口罩系带摘除医用防护口罩，不得触碰口罩外表面，放入医疗废物袋；摘除工作帽，放入医疗废物袋，消毒双手；④更换干净的工作帽与外科口罩，消毒双手后进入清洁区，立即用流动水按照七步洗手法洗手，然后进行淋浴，彻底清洁身体后方可进入生活区。缓冲间每次仅允许1人进入脱卸，不得2人及以上同时进入，脱卸过程中手不得触碰口罩、帽子外表面，不得触碰面部，如有触碰立即消毒双手，第二缓冲间每日用1000mg/L含氯消毒剂消毒4次，每4小时消毒1次。四、医疗废物与污水强化管控应急状态下，感染科所有废物包括医务人员的生活垃圾、患者的生活垃圾全部按照感染性废物处置，废物产生后立即装入第一层黄色防渗塑料袋，扎紧封口，外层再套一层黄色防渗塑料袋，再次鹅颈结扎紧封口，外表面用1000mg/L含氯消毒剂喷洒消毒，粘贴专门的突发传染病标识，标注产生区域与日期。医疗废物转运采用专门的密闭转运车，转运路线固定，不得经过清洁区、普通诊疗区与人员密集区域，转运完成后立即对转运车内外进行全面消毒，转运工具不得进入清洁区。医疗废物暂存于感染科专门的隔离暂存柜，不得与普通医疗废物混放，由有资质的处置单位48小时内清运，最长不得超过72小时，不得积压暂存。感染科产生的污水必须经过预消毒处理才能排入医院主污水处理系统，预消毒池加入含氯消毒剂，接触消毒时间不少于1.5小时，出水余氯保持在6~10mg/L之间，每日监测余氯3次，做好监测记录，余氯不合格必须重新调整消毒剂用量，再次消毒达标后方可排放。五、发热门诊专项感控管控发热门诊是感染科承担传染病筛查的核心区域，必须严格落实“三区两通道”要求，清洁区、半污染区、污染区物理隔离，医务人员通道与患者通道完全分开，无交叉，所有进入发热门诊的患者必须先进行流行病学调查、体温检测，然后进入分诊，疑似传染病患者引导至专门的隔离诊室，实行一医一患一诊室，每诊治1名患者后，立即对诊室的物体表面、空气进行消毒，更换手套，手卫生后再接诊下一名患者。发热门诊所有检查设备，包括CT、血常规仪器、胸片设备尽量专用，不得与普通患者共用，必须共用的，每次使用后立即进行全面消毒。患者标本采集在专门的采样区进行，采样区独立通风，医务人员采集标本落实三级防护，采样完成后立即对采样区进行消毒，标本放入双层密封袋，外表面消毒后放入专门的密闭转运箱，由专人转运至检验科，转运箱每次使用后消毒。发热门诊所有医疗废