阻塞性睡眠呼吸暂停外科中国专家共识（2026版）

阻塞性睡眠呼吸暂停外科中国专家共识（2026版）一、前言阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是一种临床常见的睡眠呼吸障碍疾病，其主要特征是在睡眠期间上气道反复塌陷导致呼吸暂停和低通气。该病不仅引起严重的睡眠结构紊乱和白天嗜睡，更是心脑血管疾病、代谢性疾病乃至猝死的独立危险因素。随着我国人口老龄化加剧以及肥胖率的上升，OSA的患病率呈显著上升趋势，已成为重大的公共卫生问题。持续气道正压通气（CPAP）一直是OSA治疗的金标准，但由于患者依从性差异、部分患者解剖结构异常严重或对呼吸机不耐受，外科治疗在OSA的综合管理体系中占据着不可替代的地位。近年来，随着对上气道解剖生理认识的深入、医疗影像技术的进步以及手术器械的革新，OSA外科治疗已从传统的、经验性的切除手术，转向了基于多平面评估的精准、重建及微创手术。为了进一步规范我国OSA外科诊疗行为，提高手术疗效，降低并发症发生率，并在新兴技术应用上达成统一意见，特在既往共识的基础上，结合最新的循证医学证据及我国临床实践现状，修订并更新本专家共识。本共识旨在为耳鼻咽喉头颈外科、口腔颌面外科及呼吸科等相关医师提供具有前瞻性和可操作性的临床指导。二、术前综合评估与精准诊断OSA外科治疗的成功高度依赖于术前对上气道阻塞平面及阻塞程度的精准评估。2026版共识强调“多维度、个体化”的评估理念，要求术前必须完成从软组织到骨性结构、从静态解剖到动态塌陷的全面检查。2.1临床评估与病史采集除常规的身高、体重、BMI计算外，必须详细记录患者的睡眠结构及主观症状。推荐使用Epworth嗜睡量表（ESS）评估白天嗜睡程度，采用柏林问卷或STOP-Bang问卷进行疾病风险筛查。重点询问既往史，特别是高血压、冠心病、心律失常、脑血管意外及糖尿病等合并症，以及既往接受过的咽部手术史，这对预测手术难度和疗效至关重要。体格检查方面，需采用Mallampati分级评估舌体大小与咽腔的关系，同时仔细评估颅颌面骨骼形态。重点关注是否具有下颌后缩、小颌畸形、舌骨低位等骨性结构异常特征，这直接决定了是否需要采取颌骨前移手术。2.2多导睡眠监测（PSG）PSG是诊断OSA的“金标准”，也是手术疗效评估的基石。术前PSG必须提供准确的呼吸暂停低通气指数（AHI）、最低血氧饱和度（LSaO2）及氧减指数（ODI）。对于怀疑存在复杂睡眠呼吸障碍（如中枢性睡眠呼吸暂停合并OSA）的患者，建议进行压力滴定试验，以鉴别单纯的阻塞性成分。2.3上气道影像学评估影像学检查是定位诊断的核心手段。1.上气道CT及三维重建：推荐进行平静呼吸及Müller动作（模拟吸气用力）下的上气道CT扫描。通过三维重建技术，可以精确测量各平面（鼻咽、腭咽、舌咽、下咽）的横截面积、前后径、左右径，以及气道周围软组织（如软腭、舌体、咽侧壁）的体积和厚度。这对于判断气道狭窄的性质（单纯软组织肥厚vs骨性框架狭窄）具有决定性意义。2.头颅定位侧位片（Cephalometry）：用于评估颅颌面骨性关系，测量SNA、SNB、PAS（后气道间隙）等指标，辅助判断是否适合颌骨手术。3.药物诱导睡眠内镜（DISE）：DISE是目前评估上气道动态塌陷最直观、最精准的方法。通过药物诱导模拟睡眠状态，内镜直接观察不同睡眠体位（仰卧、侧卧）下上气道各平面的塌陷部位、塌陷程度（完全闭塞vs部分塌陷）、塌陷形态（同心圆、前后向、侧向）及塌陷模式。共识建议，对于拟行外科手术的OSA患者，尤其是AHI>15次/h或既往手术失败的患者，强烈推荐行DISE检查，以实现“精准外科”。评估维度推荐检查项目临床意义与核心价值常规评估身高体重、BMI、ESS量表评估疾病严重程度与嗜睡状态金标准诊断整夜多导睡眠监测(PSG)确诊OSA，量化AHI与缺氧程度骨性结构评估头颅定位侧位片、上气道CT三维重建评估下颌后缩、舌骨低位，测量骨性径线软组织评估上气道MRI、上气道CT三维重建测量软腭长度、舌体体积、咽壁脂肪厚度动态塌陷评估药物诱导睡眠内镜(DISE)明确睡眠状态下气道塌陷的具体平面与形态三、手术适应证与禁忌证外科治疗并非OSA的一线首选，但在特定条件下具有不可替代的优势。决策过程需遵循“风险获益比最大化”原则。3.1手术适应证1.解剖结构异常明显：检查发现明显的上气道解剖狭窄，如扁桃体肥大（III度或IV度）、悬雍垂过长、软腭松弛肥厚、舌体肥大、下颌后缩畸形等，且这些狭窄部位与PSG及DISE检查结果相符。2.CPAP治疗失败或不耐受：患者经过规范的CPAP压力滴定和依从性指导（通常指使用时间<4小时/晚，或长期拒绝使用），仍无法有效治疗。3.拒绝非手术治疗：患者充分了解非手术与手术治疗的利弊后，强烈要求外科治疗，且手术预期收益较高。4.生活质量的迫切需求：虽AHI未达到重度标准，但患者严重影响白天嗜睡，存在严重打鼾，且社交需求高，解剖结构支持手术干预。5.作为多学科治疗的补充：在减重手术或口腔矫治器治疗前后，针对特定解剖平面进行手术干预，以提高整体疗效。3.2手术禁忌证1.全身状况禁忌：存在未控制的严重心肺疾病（如不稳定型心绞痛、严重心律失常、心力衰竭、未控制的重度高血压）、严重凝血功能障碍、未控制的糖尿病等，无法耐受全身麻醉及手术创伤。2.气道处理高风险：评估为极度困难气道，预测无法在术中或术后建立安全气道者。3.颅颌面畸形严重：虽然颌骨前移术可改善部分骨性畸形，但对于某些极重度颅颌面发育异常（如某些颅面综合征），手术风险极大或预期疗效极差，视为相对禁忌。4.生活方式未改善：对于重度肥胖（BMI>35kg/m²）且未尝试减重、酗酒、滥用镇静药物的患者，单纯软组织手术复发率极高，建议先进行行为干预或减重治疗。四、外科手术策略与技术OSA外科治疗已进入“精准外科”时代。手术策略不应是“一刀切”，而应根据DISE和影像学评估结果，制定针对性的个体化方案。手术技术涵盖了从单纯切除、射频消融到复杂的骨性重建及神经刺激等多个维度。4.1鼻部手术鼻阻塞虽不是OSA发生的直接原因，但通过增加鼻吸气阻力，可能导致张口呼吸，进而加重咽腔塌陷。因此，解除鼻阻塞是OSA多平面治疗的重要一环。适应证：存在明显的鼻中隔偏曲、慢性肥厚性鼻炎、鼻息肉、鼻瓣区狭窄等。术式选择：鼻中隔矫正术、双侧下鼻甲射频消融或部分切除术、鼻息肉摘除术、鼻瓣区扩张术等。共识观点：鼻部手术通常作为辅助手术，对于单纯轻度OSA或以鼻塞为主诉的患者可能有效；对于中重度OSA，鼻部手术常需联合腭咽或舌咽平面手术，以改善CPAP依从性或提高其他手术的远期疗效。4.2腭咽平面手术腭咽平面是最常见的阻塞部位，针对该平面的手术技术最为成熟。1.悬雍垂腭咽成形术（UPPP）及其改良术式：传统UPPP：切除双侧扁桃体、部分软腭及悬雍垂。该术式视野暴露好，切除彻底，短期疗效肯定，但术后疼痛剧烈，且易造成鼻咽反流、腭咽关闭不全等并发症，远期存在瘢痕狭窄的风险。H-UPPP（Han'sUPPP）：保留悬雍垂，切除扁桃体及部分软腭游离缘，并对咽侧壁松弛组织进行成形。该术式最大程度地保留了吞咽和呼吸功能，减少了鼻咽反流发生，是目前国内应用最广泛的术式之一。扩张腭咽成形术（EUPPP）：在保留悬雍垂的基础上，通过解剖腭帆间隙，切除脂肪组织，并对腭咽弓、咽腭弓及软腭黏膜进行缝合悬吊，有效扩大了腭咽腔横截面积。经口机器人辅助手术：利用达芬奇机器人系统经口入路，视野清晰，操作精准，特别适用于位于舌根水平或深在咽部的病变切除，缝合精度高，术后恢复相对较快。2.软腭植入术（PillarProcedure）：适用于轻度OSA或以打鼾为主、软腭松弛明显的患者。通过在软腭内植入聚酯编织柱，增加软腭硬度和张力，减少震动。该术式微创，可在局麻下完成，创伤小，恢复快，但对重度患者疗效有限。4.3舌及下咽平面手术舌根及下咽平面的塌陷是OSA外科治疗的难点，也是手术失败的主要原因。1.舌根射频消融术（RFT）：通过穿刺针将射频能量输送至舌根肌肉组织，使组织体积缩小、纤维化增加，从而减少舌体肥大并增加张力。该术式微创，可重复进行，适用于舌根肥厚且不愿接受开放手术的患者。缺点是起效较慢，需多次治疗，且近期有舌根肿胀导致气道急性梗阻的风险。2.舌根部分切除术：包括经口激光舌根部分切除术（TORS）和经口机器人辅助舌根切除术。通过切除舌根中线处的淋巴组织或部分肌肉，扩大舌后气道。适用于舌根明显增大、以舌根塌陷为主的患者。术中需注意保护舌动脉及舌神经，术后需严密监测出血和肿胀。3.舌骨悬吊术：通过将舌骨向前上牵拉并固定于下颌骨内侧面，从而间接拉紧舌体，扩大舌后气道。该术式不直接切除舌体组织，而是通过改变舌骨位置改善气道张力，常与UPPP联合应用于多平面阻塞的患者。4.颏舌肌前移术（GGA）：通过截取颏部骨质，连同附着的颏舌肌向前下移位并固定，从而牵引舌体向前。该术式常用于舌根塌陷且伴有下颌后缩不明显的患者，常与UPPP联合应用（称为“组合手术”），疗效显著优于单一手术。4.4颌骨前移手术颌骨前移手术是治疗骨性结构异常导致OSA最有效的手段，其成功率和治愈率在所有外科手术中最高。1.双颌前移术（MMA）：通过截断上颌骨（LeFortI型截骨）和下颌骨（BSSO截骨），将上下颌骨整体向前移动，通常前移量为8-10mm。该术式从根本上扩大了上气道骨性框架，显著增加了舌后气道和咽后壁的空间。适应证：重度OSA（AHI>40）、伴有明显下颌后缩、小颌畸形，或此前软组织手术失败的患者。优势：疗效确切，治愈率可达80%以上，且美容效果显著。挑战：手术创伤大，技术要求高，术后恢复期长，需要正畸医生的配合。2.牵张成骨术：主要用于严重的下颌骨发育不全（如Pierre-Robin序列征）。通过截骨后安置牵张器，每日缓慢牵开，促使新骨生成，从而延长下颌骨，扩大气道。4.5上气道神经刺激技术上气道神经刺激（HNS）是一种新兴的可植入式治疗技术，代表了OSA治疗从“切除”向“神经调控”的转变。原理：通过植入式刺激器，在睡眠时电刺激舌下神经的主支，引起颏舌肌收缩，从而开放气道。适应证：中度至重度OSA（AHI15-65）；BMI<32kg/m²（部分新版本适应证已放宽）；DISE检查证实舌根平面为主要塌陷部位，且呈同心圆或前后向塌陷，无完全性环状塌陷。优势：微创、可调节、可逆，不破坏组织结构，不影响吞咽和语言功能。共识观点：对于不适合或拒绝CPAP治疗，且解剖结构符合要求的患者，HNS是一种极具前景的治疗选择。术前严格的DISE筛选是保证疗效的关键。4.6手术策略的选择逻辑手术不应是盲目尝试，而应遵循阶梯化、个体化策略。1.轻度OSA（AHI5-15）：优先考虑保守治疗。若解剖结构异常明显（如扁桃体III度肥大），可考虑UPPP或单纯扁桃体切除术；若舌根肥厚，可考虑舌根射频。2.中度OSA（AHI15-30）：若扁桃体肥大+软腭松弛：首选H-UPPP。若舌根塌陷为主：首选舌根射频或HNS。若多平面阻塞：推荐UPPP联合舌骨悬吊或GGA。3.重度OSA（AHI>30）：若无骨性畸形：首选UPPP联合舌骨悬吊/颏舌肌前移。若有骨性畸形（下颌后缩）：首选MMA手术。若无法耐受大手术：可考虑HNS（需符合筛选条件）或分期手术。手术类别代表术式主要针对平面创伤程度适用人群特征鼻腔手术鼻中隔矫正、下鼻甲射频鼻腔低鼻塞明显，常作为辅助手术腭咽手术H-UPPP,ZPPP,软腭植入腭咽中扁桃体肥大、软腭松弛舌咽手术舌根射频、舌骨悬吊、TORS舌咽中/高舌根肥厚、舌骨低位颌骨手术MMA,GGA骨性框架高下颌后缩、小颌畸形、重度OSA神经调控舌下神经刺激舌咽中舌根塌陷、BMI适中、拒绝CPAP五、围手术期管理与风险控制OSA患者常伴有心脑血管合并症，且上气道解剖狭窄，围手术期管理是保障手术安全的关键。5.1术前准备气道评估：必须进行困难气道评估，制定详细的插管方案。对于预计极度困难插管者，应考虑清醒纤支镜引导下插管或术前气管切开。体重控制：术前建议进行减重，可降低手术难度及麻醉风险。疾病控制：严格控制血压、血糖，停用抗凝药物（如阿司匹林需停药5-7天）。CPAP预处理：对于重度患者，术前使用1-2周CPAP可改善睡眠缺氧状态，降低心肺并发症风险。5.2术中管理麻醉监测：建议行有创动脉压监测，实时监测血流动力学变化。肌松药使用：OSA患者对肌松药敏感性可能增加，且术后易发生残余肌松效应，导致气道塌陷，应尽量使用短效肌松药，并严密监测肌松恢复情况（如TOF比值>0.9）。控制性降压：适当控制性降压可减少术野出血，保持术野清晰。5.3术后管理气道监护：术后应保留气管插管至患者完全清醒，肌松作用完全消退，且吸空气SpO2维持在90%以上。对于重度OSA、行多平面联合手术或术中出血较多的患者，建议术后入ICU监护，必要时延迟拔管或行预防性气管切开。疼痛管理：术后疼痛可抑制呼吸，且阿片类药物可能加重气道塌陷和呼吸抑制。推荐采用“多模式镇痛”：联合使用非甾体抗炎药（NSAIDs）、局部浸润麻醉及弱阿片类药物，尽量避免使用强阿片类药物。体位管理：术后建议患者采取半卧位或抬高床头位（30°-45°），利用重力作用减轻舌后坠，改善通气。出血观察：密切监测生命体征及伤口渗血情况。原发性出血多发生在术后24小时内，继发性出血多发生在术后5-7天（伪膜脱落期）。一旦出现活动性出血，应立即返回手术室探查止血。饮食管理：术后根据吞咽功能恢复情况逐步进饮食，从冷流质过渡到普食。六、疗效评定与长期随访外科手术并非一劳永逸，规范的随访是评估疗效、处理并发症及管理复发的必要环节。6.1疗效评定标准参照国内外通用标准，结合PSG结果进行疗效评价：治愈：AHI<5次/h，且临床症状基本消失。显效：AHI降低≥50%，且AHI<20次/h。有效：AHI降低≥50%，但AHI≥20次/h；或AHI降低<50%，但AHI<20次/h。无效：AHI降低<50%，且AHI≥20次/h。共识强调，除了AHI这一客观指标外，必须结合主观症状（如嗜睡改善、鼾声减轻）及血氧饱和度（LSaO2）进行综合评价。部分患者虽然AHI未达到治愈标准，但缺氧显著改善，生活质量提高，亦应视为治疗有效。6.2随访时间节点1.短期随访（术后3个月）：此时手术水肿基本消退，伤口愈合完成。建议复查PSG，评估初步疗效。2.中期随访（术后6-12个月）：此时瘢痕组织软化，手术效果趋于稳定。复查PSG，评估最终疗效。3.长期随访（术后每年）：OSA是一种进行性疾病，随着年龄增长和体重增加，病情可能复发。每年随访体重、血压、睡眠症状，必要时复查PSG。6.3复发与再处理若术后随访发现复发或无效，需分析原因：体重增加：建议减重，重新评估CPAP治疗。残留阻塞：若术前评估不充分，存在未处理的阻塞平面，可考虑二期手术（如一期UPPP后行舌骨悬吊）。瘢痕狭窄：若因术后瘢痕导致狭窄，可行咽部瘢痕松解或扩张术。七、多学科诊疗