特应性皮炎长期诊疗指南（2025版）

特应性皮炎长期诊疗指南（2025版）特应性皮炎（AtopicDermatitis,AD）是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病，常伴有剧烈瘙痒和睡眠障碍。随着对AD发病机制认识的深入，尤其是“2型炎症”免疫通路的明确，以及生物制剂和小分子药物的临床应用，AD的长期诊疗策略发生了革命性变化。本指南旨在基于循证医学证据，结合2024-2025年最新的临床研究数据，为临床医生提供一套全面、系统且可落地的AD长期管理方案，强调“达标治疗”与“慢病管理”理念，以期改善患者长期预后及生活质量。一、病理生理机制与疾病特征新认知特应性皮炎的发病机制涉及皮肤屏障功能障碍、免疫失调、皮肤微生物群失衡及神经源性炎症等多个维度的相互作用。1.皮肤屏障功能障碍AD患者皮肤屏障存在“砖墙结构”的缺陷，主要表现为丝聚蛋白（Filaggrin）基因突变导致天然保湿因子减少，以及神经酰胺、胆固醇等脂质代谢异常。这导致经皮水分丢失增加，皮肤干燥，并对外界抗原、微生物及化学刺激的防御能力下降。长期屏障受损不仅诱发炎症，也是疾病复发的基础。2.免疫失调与2型炎症主导AD的免疫反应呈现异质性，但绝大多数中重度患者表现为以2型炎症为主的免疫模式。急性期：朗格汉斯细胞将抗原呈递给T细胞，诱导初始T细胞向Th2细胞分化。Th2细胞释放IL-4、IL-13、IL-31等细胞因子。其中，IL-4和IL-13是驱动AD发病的核心细胞因子，它们不仅抑制皮肤屏障蛋白（如丝聚蛋白）的表达，还促进B细胞产生IgE。IL-31则被称为“瘙痒素”，直接介导严重的瘙痒感。慢性期：免疫谱系向Th1和Th22偏移，IL-22和IFN-γ参与，导致表皮增生和苔藓样变。3.神经-免疫互作神经源性炎症是AD瘙痒顽固难治的关键。感觉神经末梢与免疫细胞紧密交互，IL-31、TSLP等介质可直接激活感觉神经元，导致瘙痒-搔抓循环。搔抓进一步破坏皮肤屏障，释放更多炎症介质，形成恶性循环。4.“过敏进程”与共病AD往往是“过敏进程”的起点。婴幼儿期AD患者未来发生过敏性鼻炎、哮喘的风险显著增高。此外，AD患者常合并过敏性结膜炎、食物过敏、嗜酸性粒细胞性食管炎以及精神心理共病（如焦虑、抑郁、注意力缺陷多动障碍）。二、诊断与严重程度评估1.诊断标准目前临床广泛采用的是Williams诊断标准，其核心特征包括：主要特征：必须具有皮肤瘙痒史。次要特征（需满足3项或以上）：屈侧（肘窝、腘窝、颈部）受累史。个人或一级亲属有哮喘、过敏性鼻炎或AD史。早年发病（通常在2岁前）。全身皮肤干燥史。屈侧可见湿疹样皮损。诊断为特应性皮炎（需排除银屑病、接触性皮炎、鱼鳞病等）。2.长期评估工具体系在长期诊疗过程中，客观、量化的评估是调整治疗方案的依据。推荐建立多维度的评估档案。评估维度推荐工具临床意义与应用频率皮损严重程度EASI(湿疹面积和严重程度指数)金标准，客观评估红斑、丘疹、渗出、苔藓化及面积。基线及每3-6个月评估一次。IGA(研究者整体评估)0-4分或0-5分法，快速评估整体状态。适用于每次复诊。症状与主观感受POEM(特应性皮炎瘙痒评分)患者自评，评估过去一周的瘙痒、睡眠、皮损对生活的影响。核心指标，每次复诊必查。NRS/VAS(数字评分法/视觉模拟评分)单纯评估瘙痒强度（0-10分）。用于快速筛查瘙痒控制情况。生活质量DLQI(皮肤病生活质量指数)评估皮肤病对日常生活、工作、社交的影响。CDLQI(儿童版)/IDLQI(婴儿版)针对不同年龄段的专用生活质量量表。长期控制情况EASI-75/90/100指EASI评分较基线改善≥75%/90%/100%，是判定治疗是否“达标”的关键硬终点。POEM-0指POEM评分为0或接近0，代表症状完全缓解。三、长期治疗目标与“达标治疗”策略AD作为一种慢性病，无法彻底“根治”，长期治疗的核心在于控制症状、减少复发、提高生活质量。2025版指南明确提出“达标治疗”策略。1.治疗目标分层短期目标（诱导期，通常为12-16周）：快速缓解瘙痒和炎症，清除皮损，恢复睡眠。长期目标（维持期）：症状控制：瘙痒NRS评分≤3分，或POEM评分维持低水平。皮损清除：达到并维持EASI-75或EASI-90，甚至EASI-100。屏障修复：皮肤含水量恢复正常，无肉眼可见的干燥。减少复发：显著延长急性发作的间隔时间，减少急性发作的严重程度。生活质量：DLQI评分降至0-1分（无或极小影响）。2.治疗策略调整逻辑临床医生应根据患者对治疗的反应（达标情况）动态调整方案：未达标：若治疗4-8周后皮损改善<50%或瘙痒无缓解，应升级治疗（如增加剂量、联合用药或更换系统治疗药物）。部分达标：若改善≥50%但未达到EASI-75，可考虑维持当前方案或适当优化（如加强基础护理）。完全达标：维持治疗3-6个月后，可尝试降阶梯治疗，但需密切监测，防止复发。四、基础护理：长期管理的基石无论疾病严重程度如何，基础护理（润肤和洗浴）贯穿AD诊疗的全过程，是所有治疗手段生效的前提。1.润肤剂（保湿剂）的合理使用足量使用：推荐成人每周使用量至少250g，儿童至少100g-150g。应像“涂药”一样涂抹润肤剂，而非随意涂抹。成分选择：应选择含神经酰胺、胆固醇、游离脂肪酸等生理性脂质的配方，以修复“砖墙结构”。避免含潜在致敏原（如香精、染料、某些防腐剂）的产品。使用时机：“洗浴后3分钟内”是黄金涂抹时间，此时皮肤水分饱和，涂抹后能锁住水分。每日至少2次，必要时随时使用。表：常用润肤剂成分分析及推荐成分类别代表成分作用机制适用人群封包剂凡士林、羊毛脂、矿物油、硅油在皮肤表面形成疏水膜，减少TEWL极干性皮肤、冬季护理、成人吸湿剂甘油、尿素、透明质酸、丙二醇从真皮层及环境吸收水分至角质层轻度干燥、增厚性皮损（尿素具剥脱作用）仿生脂质神经酰胺1/3/6II、植物甾醇直接补充角质层脂质，修复板层体结构屏障受损严重、急性期过后修复期抗炎/止痒添加胜肽、红没药醇、棕榈酰乙醇胺辅助减轻神经源性炎症和微炎症瘙痒明显、维持期护理2.洗浴策略水温与时长：水温控制在32℃-37℃，避免热水烫洗止痒。洗浴时间控制在5-10分钟。清洁剂选择：推荐使用无皂基、低pH值（弱酸性或中性）的沐浴露，避免使用碱性肥皂。清洁产品仅在污垢较多处使用，避免全身过度清洁。毛巾擦拭：洗后用柔软毛巾轻轻按压吸干水分，严禁用力摩擦。五、药物治疗阶梯方案根据病情严重程度，药物治疗分为外用治疗、光疗和系统治疗。长期诊疗强调“序贯治疗”和“主动维持治疗”。1.外用治疗外用糖皮质激素：仍是抗炎的一线选择。原则：“足够强度、足够面积、足够时间、逐渐减量”。急性期首选中强效TCS控制炎症，皮损改善后转换为弱效激素或主动维持治疗。长期管理：为避免TCS耐药和副作用，推荐采用“主动维持治疗”，即在皮损完全消退后，在既往易复发部位每周使用1-2次TCS，可有效延长复发时间。外用钙调神经磷酸酶抑制剂：如他克莫司软膏、吡美莫司乳膏。地位：适用于面颈部、皱褶部位等敏感区域，以及需要长期主动维持治疗的患者。无皮肤萎缩副作用，是长期维持的首选药物。新型外用制剂：PDE-4抑制剂（罗氟司特）：无激素副作用，适用于轻中度AD的长期维持及敏感部位治疗。JAK抑制剂（芦可替尼乳膏）：起效迅速，适用于非免疫功能低下的轻中度成人及青少年（≥12岁）患者，是短期控制瘙痒和皮损的有效手段。2.光疗对于中重度AD患者，且不适合系统治疗或系统治疗无效/禁忌时，光疗是重要的二线选择。方案：窄谱UVB（NB-UVB）是首选，UVA1适用于急性期渗出或苔藓化明显者。疗程：通常每周2-3次，连续治疗3个月以上可见显著疗效。长期维持可逐渐拉长间隔。注意：需警惕长期光疗导致的皮肤光老化及潜在致癌风险，不宜用于婴幼儿。3.系统治疗针对中重度AD（通常指EASI≥16或BSA≥10%，且经外用治疗失败），需启动系统治疗。2025版指南重点推荐靶向生物制剂和JAK抑制剂。传统免疫抑制剂：环孢素：起效快，适用于短期诱导，但因肾毒性、高血压等副作用，不建议连续使用超过1-2年。甲氨蝶呤：价格低廉，适用于长期维持，但需监测肝毒性及骨髓抑制，起效较慢（通常8-12周）。霉酚酸酯：副作用相对较小，适用于部分患者。生物制剂（精准治疗的核心）：度普利尤单抗（IL-4/13抑制剂）：全人源化单抗，阻断IL-4和IL-13信号通路。优势：疗效确切，安全性高，能有效改善皮损、瘙痒及睡眠，且能显著减少急性加重率。适用于成人、青少年（6岁及以上）及部分儿童患者。长期应用：可长期连续使用，安全性数据积累丰富，无需常规实验室监测。曲罗金单抗（IL-13抑制剂）：选择性阻断IL-13。适用于中度至重度成人AD。对于以IL-13为主导的表型患者疗效显著。奈莫利珠单抗（IL-31受体A抑制剂）：专注于阻断瘙痒通路。对于以剧烈瘙痒为主要特征、且皮损相对局限的中重度患者，具有显著的止痒效果。来瑞组单抗（IL-13抑制剂）：最新一代靶向IL-13的生物制剂，显示出更高的皮损清除率。JAK抑制剂（小分子药物）：机制：阻断细胞内JAK-STAT信号通路，可同时阻断多种细胞因子（IL-4,IL-13,IL-31,TSLP等）的信号转导。药物：阿布昔替尼（高选择性JAK1抑制剂）、乌帕替尼（选择性JAK1抑制剂）、巴瑞替尼（JAK1/2抑制剂）。优势：口服给药，起效极其迅速（通常数天至2周），止痒效果优于生物制剂。长期管理注意事项：虽然疗效卓越，但需关注带状疱疹复发、血脂异常、血栓等潜在风险。长期使用需根据患者风险分层，定期进行实验室监测（血常规、肝肾功能、血脂等）。表：中重度AD系统治疗方案选择对比治疗药物作用靶点起效时间长期安全性特征推荐人群特征度普利尤单抗IL-4Rα(阻断IL-4/IL-13)2-4周极佳，无需常规监测合并哮喘、鼻息肉、过敏性鼻炎的“2型炎症”共病患者；追求高安全性的长期维持者。阿布昔替尼/乌帕替尼JAK1数天-2周需监测（血脂、血象、感染指标）需要快速控制症状、对生物制剂反应不佳、无法接受注射治疗的患者。环孢素抑制T细胞活化1-2周差（肾毒性、高血压），限制使用时长短期桥接治疗、妊娠期妇女（视情况）、快速诱导期。甲氨蝶呤抗叶酸代谢8-12周中等（肝毒性、骨髓抑制）经济受限、对起效速度要求不高、需长期传统免疫抑制治疗者。六、过敏原管理与环境控制过敏原回避在AD管理中应采取理性、个体化的态度，避免盲目扩大忌口范围导致营养不良。1.吸入性过敏原尘螨、花粉、宠物皮屑是常见的加重因素。对于确诊致敏的患者，建议进行环境控制：尘螨：移除地毯，使用防螨床品，定期高温清洗床单被套（>55℃），降低室内湿度。宠物：若对宠物皮屑过敏且症状严重，建议将宠物移出卧室或家中。若无法移出，需频繁给宠物洗澡并使用HEPA空气净化器。2.食物过敏仅约30%的中重度AD患者伴有食物过敏，且主要见于婴幼儿。诊断：必须结合病史（IgE介导的速发反应，如风团、喉头水肿）和特异性IgE检测/皮肤点刺试验。严禁仅凭检测结果阳性而无临床症状就进行忌口。管理：确诊食物过敏者应严格回避致敏食物。对于非IgE介导的（如湿疹加重），可采用“回避-激发”试验确认。营养监测：长期忌口的婴幼儿需由营养师评估生长发育状况，及时补充替代营养素。七、特殊人群的长期管理考量1.婴幼儿与儿童治疗重点：恢复皮肤屏障，控制瘙痒以保障睡眠发育。药物选择：外用TCS仍是首选，需注意封包给药以减少全身吸收。度普利尤单抗已获批用于6个月以上中重度儿童，安全性良好，可显著改变疾病进程。疫苗接种：接种灭活疫苗不受影响。接受生物制剂治疗期间，可接种灭活疫苗，但活疫苗（如水痘、麻疹-腮腺炎-风疹）需谨慎，建议在开始治疗前接种。2.孕妇与哺乳期妇女原则：优先选择安全性确切的药物，尽量减少系统用药。外用药：TCS（首选弱效至中效，避免大面积强效长期使用）、TCI（美国FDA建议孕期慎用，但欧洲数据认为风险较低，需权衡利弊）。系统药：环孢素是孕期相对安全的系统用药选择。生物制剂（度普利尤单抗）数据积累尚可，跨胎盘转运主要发生在孕晚期，需产科与皮肤科共同管理。3.老年患者特点：皮肤极度干燥，常伴有心脑血管、肾功减退等基础病。药物调整：慎用经肾代谢的药物（如环孢素）。JAK抑制剂需谨慎评估感染及血栓风险。润肤剂的使用频率需大幅增加。八、心理干预与健康教育AD不仅是皮肤病，更是身心疾病。瘙痒导致的失眠、外观改变引起的社交障碍，常引发焦虑和抑郁。1.心理评估在复诊时常规询问患者情绪状态。对于DLQI评分极高或主诉情绪低下的患者，推荐使用PHQ-9（抑郁量表）或GAD-7（焦虑量表）筛查。2.干预措施认知行为疗法（CBT）：帮助患者应对“瘙痒-搔抓”循环，改善对疾病的认知偏差。正念减压疗法：有助于降低瘙痒感知度，减轻焦虑。抗瘙痒药物：对于神经性瘙痒明显的患者，可加用加巴喷丁、普瑞巴林或米氮平等调节神经传导的药物。3.患者教育（“慢病管理学院”模式）建立良好的医患患盟是长期管理成功的关键。技能培训：教会患者及家属“指尖单位”法估算药量，掌握正确的涂药和洗澡手法。自我监测：鼓励患者记录“皮疹-瘙痒日记”，识别复发诱因。依从性管理：解释AD的“长