急性上消化道出血诊疗中国专家共识（2026版）

急性上消化道出血诊疗中国专家共识（2026版）急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。作为一种临床常见的急危重症，其病情进展迅速，死亡率较高，尤其是在老年患者及合并有严重基础疾病的人群中。为了进一步规范我国急性上消化道出血的诊疗行为，提高临床救治成功率，改善患者预后，基于最新的循证医学证据及国内外相关指南，特制定本专家共识。本共识旨在为各级医疗机构的临床医师提供具有可操作性的诊疗建议，涵盖从初步评估、复苏、病因诊断到具体治疗策略的全过程管理。一、初步评估与血流动力学复苏急性上消化道出血的初期处理核心在于迅速评估病情严重程度，并立即纠正血流动力学不稳定。临床医师应遵循“先救命，后治病”的原则，在接诊患者后的第一时间启动复苏流程。1.1病史采集与即刻评估在建立静脉通道的同时，应迅速采集病史，重点询问既往消化性溃疡、肝病、抗凝药物或非甾体抗炎药服用史。体格检查需注意神志状态、肢体温度、皮肤黏膜色泽及颈静脉充盈度。呕血与黑便的特征是判断出血量和速度的重要线索，鲜红色呕血通常提示活动性出血且速度较快，而柏油样黑便多提示出血速度较慢或已停止。1.2气道管理对于大量呕血、神志不清或有误吸风险的患者，气道保护是首要任务。应立即将患者头偏向一侧，防止呕吐物误吸导致窒息或吸入性肺炎。在必要时，应尽早进行气管插管，以保证气道通畅及氧供。1.3血流动力学复苏与液体复苏循环衰竭的征象包括心动过速（心率>100次/分）、低血压（收缩压<90mmHg）、体位性低血压、少尿（<0.5ml/kg/h）及神志改变。一旦出现休克表现，必须立即进行液体复苏。建立静脉通道：应迅速建立两条以上大孔径外周静脉通道，必要时建立中心静脉通道，以便快速补液和监测中心静脉压（CVP）。补液策略：初始复苏液通常选用晶体液（如生理盐水或平衡盐溶液）。对于血容量严重不足的患者，应在30-60分钟内快速输注500-1000ml晶体液，直至血流动力学恢复稳定。应避免单纯使用葡萄糖溶液，因其在低血容量状态下分布至细胞间隙，难以有效维持血容量。输血指征：根据限制性输血策略，血流动力学稳定的患者血红蛋白（Hb）<70g/L应考虑输血；对于急性大量出血，Hb<60g/L或出现心肌缺血、严重缺氧等并发症时，应立即输注浓缩红细胞。对于血小板计数<50×10^9/L或存在血小板功能异常的患者，应输注血小板；凝血酶原时间（PT）延长超过正常对照1.5倍或活化部分凝血活酶时间（APTT）显著延长时，应补充新鲜冰冻血浆。二、风险分层与病因诊断在完成初步复苏后，需利用风险评估量表对患者进行精准分层，并尽快明确出血病因，以指导后续治疗决策。2.1风险评估量表临床常用的风险评估量表包括Blatchford评分、Rockall评分和GBS（Glasgow-BlatchfordScore）。Blatchford评分主要基于血红蛋白、尿素氮、收缩压、脉搏等客观指标，无需内镜结果，非常适合在入院早期预测是否需要干预（如输血、内镜治疗或手术）。GBS评分≤1的患者通常属于低风险，可考虑门诊随访或安全出院，无需住院治疗，从而优化医疗资源。表：常用上消化道出血风险评估量表对比评分系统主要参数适用阶段临床意义Blatchford/GBS血红蛋白、尿素氮、收缩压、脉搏、黑便、晕厥、心力衰竭、肝病入院即刻（内镜前）预测是否需要干预（输血、内镜治疗、手术）；筛选低危患者Rockall评分年龄、休克状态、伴发病、内镜诊断、内镜下出血征象入院即刻+内镜后预测死亡率和再出血风险2.2病因诊断方法内镜检查：急诊胃镜检查是诊断急性上消化道出血病因的首选方法，其诊断准确率高达90%以上。内镜检查不仅能明确出血部位和原因，还能进行风险评估和即时治疗。关于内镜检查的时机，目前共识推荐：对于血流动力学稳定、风险较低的患者，应在入院24小时内进行内镜检查。对于高危患者（如Rockall评分>6分、血流动力学不稳定或活动性出血），应在纠正休克后、入院12-24小时内（最好在12小时内）进行紧急内镜检查。影像学检查：对于无法耐受内镜检查、内镜检查阴性但仍有活动性出血、或怀疑存在小肠出血的患者，应考虑进行腹部CT血管造影（CTA）或数字减影血管造影（DSA）。CTA对血管畸形、肿瘤及活动性出血具有较高的敏感度，且定位准确。三、非静脉曲张性上消化道出血的治疗非静脉曲张性上消化道出血（NVUGIB）主要包括消化性溃疡、急性胃黏膜病变、上消化道恶性肿瘤等，其中以消化性溃疡最为常见。3.1药物治疗抑酸药物：提高胃内pH值对于止血至关重要，因为血小板聚集和纤维蛋白凝块形成在pH>6.0时效果最佳，pH>7.4时效果最优。质子泵抑制剂（PPI）是治疗NVUGIB的首选药物。给药方案：对于高危患者（ForrestIa-IIb），推荐大剂量PPI静脉输注。推荐方案为：埃索美拉唑80mg静脉推注后，以8mg/h速度持续输注72小时；或者给予其他等效剂量的PPI（如潘妥洛克、奥美拉唑等）。对于低危患者，可采用标准剂量PPI静脉滴注或口服。疗程：高危患者在静脉输注PPI72小时后，如无活动性出血，可改为口服PPI，每日2次，总疗程通常为4-6周，以促进溃疡愈合。胃黏膜保护剂：可辅助使用硫糖铝、瑞巴派特等胃黏膜保护剂，但不应作为主要止血药物。3.2内镜下治疗内镜下治疗是控制NVUGIB活动性出血的核心手段，主要针对Forrest分级为Ia（喷射样出血）、Ib（活动性渗血）、IIa（血管裸露）及IIb（血凝块附着）的病变。注射治疗：在出血病灶周围注射肾上腺素（1:10000溶液），可收缩血管并压迫血流。但单纯注射治疗再出血率较高，常需联合其他方法。热凝治疗：包括高频电凝、氩离子凝固术（APC）、热探头等，通过热能使组织凝固、血管闭塞。机械治疗：应用金属钛夹夹闭血管或缝合创面，对于较大血管出血效果确切，是消化性溃疡出血的首选方法之一。联合治疗：临床建议采用“注射+热凝”或“注射+钛夹”的联合治疗模式，以显著降低再出血率。3.3二次内镜检查对于首次内镜止血成功后，若无临床再出血证据，一般不主张常规进行二次内镜检查。若患者出现以下情况，应考虑再次内镜：再出血的临床表现（如呕血、黑便增多、血流动力学波动）；首次内镜治疗不确切；怀疑存在首次内镜漏诊的病变。四、急性食管胃底静脉曲张出血的治疗食管胃底静脉曲张出血（EGVB）是肝硬化门静脉高压最严重的并发症，起病急、出血量大、死亡率高，需采取综合性的救治措施。4.1药物治疗血管活性药物：是EGVB的一线治疗方案，旨在降低门静脉压力，控制急性出血。生长抑素及其类似物：包括生长抑素（14肽）、奥曲肽（8肽）和伐普肽。生长抑素半衰期极短，需持续静脉泵入。推荐方案：生长抑素250μg静脉推注后，以250μg/h持续泵入，一般使用3-5天。此类药物可选择性收缩内脏血管，显著降低门静脉压力。血管加压素：特利加压素是人工合成的血管加压素类似物，止血效果确切，副作用较垂体后叶素少。推荐起始剂量为2mg，每4小时静脉推注一次，出血控制后可减量为1mg，每日2次。使用期间需密切监测血压及电解质，警惕缺血性并发症。抗生素预防：肝硬化合并上消化道出血患者极易发生自发性细菌性腹膜炎（SBP）及其他感染，感染会加重门静脉高压，诱发再出血及肝性脑病。因此，所有EGVB患者应在出血发生后立即短期使用抗生素，推荐使用三代头孢菌素（如头孢曲松）或喹诺酮类药物。4.2内镜下治疗内镜套扎治疗（EVL）：是治疗食管静脉曲张出血（EVB）的首选内镜方法。通过使用橡皮圈结扎曲张静脉，使其缺血、坏死、脱落，从而达到止血和消除曲张静脉的目的。EVL操作相对简单，并发症较少，主要用于食管中下段的曲张静脉。内镜下组织胶注射治疗（EVO）：主要用于胃底静脉曲张出血（GV）及粗大的食管静脉曲张。常用的组织胶包括氰基丙烯酸酯（如N-丁基-2-氰基丙烯酸酯）。注射后组织胶在血液中迅速聚合，硬化血管闭塞血流。需注意异位栓塞的风险，操作时应严格控制注射量和速度。硬化剂注射治疗（EIS）：通过向曲张静脉内注射硬化剂（如聚桂醇、鱼肝油酸钠），引起血管内皮损伤、血栓形成。目前EIS多作为EVL的补充或用于细小静脉的处理。4.3三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血是暂时性的过渡措施，适用于药物和内镜治疗无法控制的急性大出血，或作为内镜治疗前的临时桥梁，为后续治疗创造条件。放置时间一般不应超过24-48小时，以避免压迫过久导致食管或胃底黏膜坏死。放气后需观察24小时无再出血方可拔管。五、介入放射治疗与外科手术治疗当药物和内镜治疗失败，或由于技术条件限制无法进行内镜治疗时，应考虑介入或外科干预。5.1经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）TIPS通过在肝静脉与门静脉之间建立分流通道，有效降低门静脉压力，从而控制出血和预防再出血。适应症：保守治疗（药物+内镜）失败的高危EGVB；等待肝移植期间的桥梁治疗；反复发生的难治性腹水合并出血。局限性：TIPS术后易发生肝性脑病，且分流道可能发生狭窄或闭塞，需定期监测。对于肝功能极差（Child-PughC级）的患者，TIPS获益有限，需谨慎评估。5.2介入栓塞术对于非静脉曲张出血，如血管畸形、Dieulafoy病、假性动脉瘤破裂等，当内镜治疗困难或失败时，可采用选择性血管造影并栓塞出血动脉。此方法创伤小，止血效果迅速。5.3外科手术治疗随着内镜和介入技术的发展，急诊外科手术的比例已显著下降。但在以下情况仍需考虑外科手术：积极的非手术治疗（包括内镜和介入）后仍持续出血或再出血。穿孔性溃疡或穿透性溃疡引起大出血。胃血管畸形或肿瘤引起的出血，且具备手术切除指征。手术方式应根据出血原因和部位选择，包括胃大部切除术、迷走神经切断术、缝合止血术等。六、特殊人群的上消化道出血管理6.1老年患者老年患者常合并心脑血管疾病、慢性肾功能不全等基础病，对失血的耐受力差，且多服用抗血小板药物或抗凝药。在治疗过程中，应更加积极地纠正贫血和血流动力学异常，同时注意输液速度，避免诱发心衰。对于需要长期抗栓治疗的患者，应在出血控制后尽早评估抗栓药物重启的风险与获益。6.2抗栓药物相关出血随着心脑血管疾病发病率的增加，服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林或新型口服抗凝药（NOACs）的患者日益增多。处理原则：一旦发生出血，应立即停用抗栓药物。对于华法林引起的出血，应静脉输注维生素K1，并补充凝血酶原复合物或新鲜冰冻血浆逆转抗凝。对于NOACs引起的出血，可使用特异性逆转剂（如达比加群酯可用依达赛珠单抗，阿哌沙班/利伐沙班可用Andexanetalfa），若无特异性逆转剂，可输注活化凝血因子VIIa或进行血液透析（针对达比加群）。重启抗栓：出血控制后，重启抗栓治疗的时间取决于原发血栓风险和出血风险。通常对于高危心血管风险患者，在止血后3-7天可恢复阿司匹林，恢复抗凝药的时间通常需延长至7-14天。七、出院标准与二级预防7.1出院标准患者病情稳定、生命体征平稳、无活动性出血证据（如呕血停止、黑便转黄、粪便潜血阴性）、血红蛋白稳定且尿素氮水平下降，方可考虑出院。对于低危患者，甚至可考虑在消化内镜中心观察处理后直接出院。7.2二级预防消化性溃疡的二级预防：根除幽门螺杆菌：Hp感染是消化性溃疡复发的主要原因。出血控制后，必须复查Hp并进行根除治疗。抗溃疡治疗：对于Hp阴性的溃疡或长期服用NSAIDs的患者，应维持PPI治疗。胃溃疡推荐疗程为4-8周，十二指肠溃疡为4-6周。对于必须服用NSAIDs的高危患者，应同时服用PPI或米索前列醇，并尽量选用COX-2选择性抑制剂。食管胃底静脉曲张的二级预防：非选择性β受体阻滞剂（NSBB）：如普萘洛尔或卡维地洛，通过降低心率和收缩内脏血管，降低门静脉压力。目标是将心率控制在基础心率的75%左右，或静息心率降至55-60次/分。内镜治疗：未进行过一级预防的患者，出血控制后应尽早开始EVL或EIS治疗，直至曲张静脉消失或基本消失。