儿童过敏性紫癜诊疗指南（2025版）

儿童过敏性紫癜诊疗指南（2025版）1.前言与流行病学特征过敏性紫癜（HSP），近年来在医学学术界更倾向于被命名为IgA血管炎，是一种主要由IgA免疫复合物沉积引起的、累及小血管的系统性血管炎。在儿科临床实践中，这是最常见的血管炎类型。本指南旨在基于2024年及以前的最新循证医学证据，结合病理生理学机制的最新研究进展，为临床医生提供一套标准化、规范化且具备高度可操作性的诊疗方案。流行病学数据显示，该病多发于2至12岁的儿童，发病高峰年龄集中在4至8岁，且男童发病率略高于女童，男女比例约为1.2:1至1.5:1。从季节分布来看，冬春季为发病高峰，这可能与上呼吸道感染病原体在寒冷季节的活跃度密切相关。虽然该病在多数儿童中呈自限性过程，但部分患儿因出现严重的胃肠道并发症或肾脏受累（紫癜性肾炎）而面临长期的健康风险，因此早期的识别、精准的病情评估以及恰当的干预至关重要。2.病因与发病机制2.1病因学探究过敏性紫癜的病因复杂，尚未完全阐明，但目前公认其为免疫介导的炎症反应。最常见的诱因包括：感染因素：约有50%以上的患儿在发病前1至3周有上呼吸道感染史。其中，A组β溶血性链球菌感染最为常见，此外副流感病毒、腺病毒、幽门螺杆菌、肺炎支原体等感染也是重要的触发因素。过敏原：食物（如鱼虾蟹、蛋类、牛奶等异种蛋白）、药物（如抗生素、解热镇痛药）、花粉、虫咬及疫苗预防接种等均可作为诱发因素，但严格意义上讲，这些往往是触发免疫反应的“扳机”，而非直接致病源。遗传与环境因素：部分研究显示，该病具有一定的家族聚集倾向，特定的人类白细胞抗原（HLA）基因型可能与疾病的易感性有关。2.2免疫病理机制核心机制在于IgA1免疫复合物的异常形成与沉积。正常情况下，IgA1分子包含铰链区，该区域富含O-连接的聚糖。在HSP患儿中，由于β1,3-半乳糖基转移酶活性异常，导致IgA1铰链区发生糖基化缺陷，形成半乳糖缺陷型IgA1（Gd-IgA1）。机体针对这种异常结构的IgA1产生IgG自身抗体，形成大分子的免疫复合物。这些循环免疫复合物由于体积过大，难以被肝脏清除，最终沉积在全身小血管壁（主要是真皮、胃肠道、肾脏及关节滑膜）。沉积的免疫复合物激活补体系统（主要是旁路途径），并诱导中性粒细胞和巨噬细胞浸润，释放炎性介质（如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6、活性氧自由基等），导致血管内皮损伤、血管通透性增加及红细胞外渗，从而形成特征性的紫癜及相关组织器官损伤。3.临床表现HSP的临床表现具有多样性，但典型的“四联征”是诊断的核心依据。3.1皮肤症状（必发表现）皮肤紫癜是诊断的必要条件，也是最常见的首发症状。皮疹形态：典型皮疹为可触及性紫癜，略高于皮肤表面，按压不褪色。初期可能表现为荨麻疹样皮疹或红色斑丘疹，随后逐渐演变为出血性皮疹。分布特点：皮疹多对称分布于四肢及臀部，尤以下肢伸侧及踝关节周围最为密集，躯干及面部相对少见。演变过程：皮疹常分批出现，颜色由鲜红变为暗红、棕褐色，最终消退，可遗留色素沉着。部分患儿伴有血管神经性水肿，多见于头皮、手背、足背及眼睑。3.2消化系统症状约有50%至75%的患儿出现消化道症状，严重程度不一。腹痛：最常见的症状，多为阵发性剧烈绞痛，常位于脐周或下腹部。消化道出血：约有20%至30%的患儿出现黑便或血便，少数可表现为呕血。其他少见并发症：包括肠套叠（多见于婴幼儿）、肠梗阻、肠穿孔及胰腺炎。极少数患儿以腹痛为首发症状，且皮疹出现滞后，极易误诊为急腹症。3.3关节症状约占30%至50%，多见于膝、踝、肘、腕等大关节。表现：关节肿胀、疼痛及活动受限，呈游走性，单发或多发。预后：关节症状通常具有一过性，不遗留关节畸形，且X线检查多无骨质破坏。3.4肾脏受累肾脏受累是决定HSP远期预后的关键因素，也是本指南重点关注的环节。发生率：约有20%至60%的患儿在病程中出现肾脏损害，多在皮疹出现后2至4周内发生，亦有少数发生在皮疹消退后数月。临床分型：表现多样，从孤立性血尿、血尿伴蛋白尿（轻度）到急性肾炎综合征、肾病综合征、急进性肾炎甚至肾功能衰竭。病理分级：肾脏病理改变主要为系膜增生性肾小球肾炎，严重者可见新月体形成。4.辅助检查与评估辅助检查的目的在于确诊、评估病情严重程度、排查其他疾病及监测治疗反应。4.1实验室检查常规检查：血常规可见白细胞计数正常或轻度升高，嗜酸性粒细胞可能增多；血小板计数通常正常或升高（这是与血小板减少性紫癜的重要鉴别点）；凝血功能通常正常。尿常规：早期监测肾脏受累的关键指标，需注意镜下红细胞及蛋白尿。免疫学检查：约50%患儿血清IgA升高，IgG和IgM正常或降低；C3和C4通常正常或轻度升高；抗核抗体（ANA）和类风湿因子（RF）通常阴性。感染指标：链球菌抗体（ASO）、支原体抗体、EB病毒抗体等有助于寻找诱因。生化检查：肝肾功能、电解质、血清白蛋白（评估低蛋白血症程度）、血脂等。4.2影像学与特殊检查腹部超声/CT：对于腹痛剧烈的患儿，影像学检查有助于排除肠套叠、肠穿孔等急腹症，并可观察肠壁水肿增厚的情况。内镜检查：疑似胃肠道受累但诊断困难时，胃镜或肠镜可见胃肠道黏膜呈紫癜样改变（充血、水肿、出血点甚至溃疡）。肾活检：对于临床表现为大量蛋白尿、进行性肾功能减退或病情迁延不愈的患儿，应及时进行肾病理检查，以明确病理分型，指导治疗方案的制定。5.诊断标准与鉴别诊断5.1诊断标准目前国际上广泛采用的诊断标准仍基于EULAR/PRINTO/PRES标准。对于儿童患者，当存在以下情况时，可诊断为HSP：1.可触及性紫癜（必要条件），且伴有以下至少一项：弥漫性腹痛。任何部位的关节炎或关节痛。肾脏受累（血尿和/或蛋白尿）。组织病理学检查显示以IgA为主的免疫复合物沉积。5.2鉴别诊断临床需与以下疾病进行严格区分：血小板减少性紫癜（ITP）：血小板计数显著降低，骨髓象改变，皮疹为非可触及性。败血症/脑膜炎球菌血症：中毒症状重，血小板常降低，血培养阳性。其他血管炎：如结节性多动脉炎、韦格纳肉芽肿等，成人多见，多有特异性自身抗体阳性。急腹症：如急性阑尾炎、肠梗阻等，需注意皮疹出现的时间及腹痛性质。链球菌感染后肾炎：多有前驱感染史，ASO升高，无皮肤紫癜。6.治疗方案HSP的治疗原则为：去除诱因、对症支持治疗、控制急性炎症、预防并发症及改善远期预后。治疗方案需根据患儿的具体临床表现进行个体化制定。6.1一般治疗休息：急性期应卧床休息，尤其是伴有腹痛或关节痛明显的患儿。饮食管理：对于仅有皮肤紫癜者，饮食可暂不严格限制，但需避免易致敏食物。对于伴有胃肠道症状（腹痛、血便）者，建议给予易消化、少渣饮食，严重呕吐或便血者需暂禁食，给予胃肠外营养支持。抗感染治疗：明确存在细菌感染（如链球菌）时，应足量、足疗程使用敏感抗生素；清除慢性感染灶（如龋齿、鼻窦炎）。抗过敏与改善通透性：可使用抗组胺药物（如氯雷他定、西替利嗪）、维生素C、葡萄糖酸钙、芦丁片等辅助治疗，以减轻血管通透性。6.2皮肤及关节症状的治疗单纯皮肤紫癜及关节症状通常具有自限性，无需特殊激素治疗。关节症状严重者：可给予非甾体抗炎药（NSAIDs）口服，如布洛芬或双氯芬酸钠，以缓解疼痛和肿胀。但需注意NSAIDs可能加重胃肠道黏膜损伤，对于已有消化道出血的患儿应慎用或禁用。严重皮肤紫癜：若皮疹反复发作、范围广泛或形成大疱、坏死，可考虑使用小剂量糖皮质激素口服或静脉滴注。6.3胃肠道症状的治疗轻中度腹痛：给予解痉药物（如山莨菪碱）及保护胃黏膜药物。重度腹痛或伴有消化道出血：糖皮质激素是首选药物。推荐使用泼尼松1-2mg/(kg·d)口服，或甲泼尼龙1-2mg/(kg·d)静脉滴注。激素可迅速缓解腹痛和肠道水肿，降低肠套叠及肠穿孔风险。症状缓解后应逐渐减量停药，总疗程一般不超过2-4周。难治性胃肠道出血：若常规激素治疗无效，可考虑静脉注射人免疫球蛋白（IVIG），通常剂量为400mg/(kg·d)，连用3-5天。6.4紫癜性肾炎（HSPN）的治疗HSPN的治疗是临床难点，需根据临床分型及病理分级制定策略。HSPN临床分型与治疗对应表临床分型尿检表现蛋白尿程度推荐治疗方案孤立性血尿型镜下血尿，无蛋白尿无无需特殊药物治疗，定期随访（每3-6个月）。孤立性轻度蛋白尿型24h尿蛋白<1g轻度ACEI（如卡托普利）或ARB（如氯沙坦）类药物，降低尿蛋白。血尿+中度蛋白尿型24h尿蛋白1.0-3.5g中度ACEI/ARB联合雷公藤多苷或激素（泼尼松0.5-1mg/kg/d）。肾病综合征型24h尿蛋白>3.5g，低白蛋白血症重度泼尼松+免疫抑制剂（环磷酰胺、他克莫司、霉酚酸酯等）。急进性肾炎型进行性肾功能减退，少尿不定甲泼尼龙冲击治疗（500-1000mg/d，3天为一疗程，视情况重复）+环磷酰胺/血浆置换。糖皮质激素应用：对于表现为肾病综合征水平蛋白尿、肾功能进行性下降或病理表现为新月体形成的患儿，应积极使用激素。诱导缓解期通常采用泼尼松1.5-2mg/(kg·d)（最大剂量60mg/d），晨起顿服，服用4-6周后逐渐减量。免疫抑制剂的应用：环磷酰胺（CTX）：适用于重症HSPN，尤其是激素依赖或抵抗者。常用口服或静脉冲击疗法，需密切关注出血性膀胱炎及骨髓抑制等副作用。霉酚酸酯（MMF）：常用剂量20-30mg/(kg·d)，分次口服，耐受性较好，常作为维持期治疗药物。他克莫司（FK506）：对于难治性肾病综合征型HSPN有较好疗效，需监测血药浓度及肾功能。雷公藤多苷：适用于轻中度蛋白尿，需注意性腺抑制及肝毒性，避免长期使用。其他疗法：抗凝治疗：对于肾病综合征型或病理有明显血栓形成的患儿，可给予双嘧达莫、低分子肝素等抗凝药物，预防肾小球微血栓形成。血浆置换：对于急进性肾炎伴大量新月体形成、肾功能急剧恶化者，可作为辅助治疗手段，清除循环免疫复合物。7.随访与预后管理HSP的病程长短不一，短则数周，长则数年。随访的重点在于监测肾脏受累情况及远期并发症。7.1随访频率急性期（发病前3个月）：建议每周或每两周复查一次尿常规、血压。恢复期（3-6个月）：若病情稳定，可每月复查一次。长期随访：对于尿检异常者，建议随访至少3-5年，甚至青春期后，因为部分患儿可能在病程后期才出现肾脏损害。7.2监测指标每次随访应重点检查：尿常规（重点关注红细胞形态及蛋白尿）。24小时尿蛋白定量（或尿蛋白/肌酐比值）。血压、肾功能（血肌酐、尿素氮）。生长发育情况（长期使用激素患儿需监测身高、骨密度）。7.3预后评估绝大多数HSP患儿预后良好，复发率约为30%-40%。复发的诱因多为再次感染或接触过敏原。皮肤、关节、胃肠道症状：通常为一过性，不留后遗症。肾脏预后：约1%-5%的患儿可能进展为终末期肾病（ESRD）。预后不良的危险因素包括：起病即表现为肾病综合征、病理显示大量新月体（>50%）、对激素治疗不敏感、持续高血压及持续氮质血症。8.特殊情况与预防8.1疫苗接种HSP患儿在急性期伴有明显症状或正在使用大剂量免疫抑制剂时，建议暂缓接种减毒活疫苗。对于病情稳定、停用免疫抑制剂超过3个月的患儿，可按计划免疫程序进行接种。若疫苗是明确的诱因，应避免再次接种同类疫苗。8.2预防策略由于HSP病因复杂，完全预防较为困难，但可采取以下措施降低复发风险：预防感染：注意个人卫生，勤洗手，根据气温变化增减衣物，避免去人群密集的场所，特别是在流感高发季节。积极治疗扁桃体炎、龋齿等慢性感染灶。饮食管理：病愈初期避免食用曾引起过敏的食物及辛辣刺激性食物，饮食宜清淡易消化。避免接触过敏原：春季花粉较多时外出佩戴口罩，避免接触宠物皮屑、尘螨等。药物谨慎使用：避免滥用药物，尤其是抗生素和解热镇痛药，用药前需详细询问过敏史。9.中西医结合治疗思路在临床实践中，中西医结合治疗在改善症状、减少复发及减轻西药副作用方面显示出独特优势。中医学将HSP归属于“血证”、“紫斑”、“葡萄疫”范畴，病机多为风热伤络、血热妄行、阴虚火旺或气不摄血。风热伤络型：症见起病急，皮疹鲜红，伴发热、咽痛。治宜疏风散邪，清热解毒。方选银翘散加减。血热妄行型：症见皮疹密集，色深红，腹痛明显，便血。治宜清热解毒，凉血止血。方选犀角地黄汤加减。阴虚火旺型：症见病程迁延，皮疹反复，手足心热，盗汗。治宜滋阴降火，凉血止血。方选知柏地黄丸加减。气不摄血型：症见病程日久，皮疹色淡，神疲乏力，面色苍白。治宜益气摄血。方选归脾汤加减。中成药如雷公藤多苷、复方丹参注射液