进展期胃癌围手术期综合管理中国专家共识（2026版）

进展期胃癌围手术期综合管理中国专家共识（2026版）一、围手术期精准评估与多学科诊疗（MDT）模式进展期胃癌的围手术期管理始于精准的病情评估。由于胃癌具有高度异质性，单一的影像学或内镜评估已无法满足现代精准外科与个体化治疗的需求。多学科诊疗团队（MDT）应作为进展期胃癌围手术期管理的标准模式常规开展。MDT团队需以胃肠外科为核心，联合肿瘤内科、消化内科、放射治疗科、影像科、病理科及临床营养科，针对患者的具体分期、体能状态及合并症制定综合性治疗路径。影像学精准分期是制定治疗策略的基石。推荐常规采用多期增强计算机断层扫描（CT）对原发肿瘤浸润深度（T分期）、区域淋巴结转移情况（N分期）及远处转移（M分期）进行综合评估。对于疑似腹膜转移的患者，增强CT需特别关注腹膜结节、网膜饼状改变及卵巢转移灶（Krukenberg瘤）。磁共振成像（MRI）在评估肝脏微小转移灶及胃壁固有肌层浸润方面具有独特优势，可作为CT评估不明确时的补充手段。正电子发射断层扫描（PET-CT）在评估全身代谢活跃的转移病灶，特别是排除隐匿性远处转移时具有重要价值，但对于低代谢类型如印戒细胞癌或黏液腺癌，需警惕假阴性结果。诊断性腹腔镜探查联合腹腔脱落细胞学检查在进展期胃癌分期中不可或缺。对于影像学评估为cT3-4aN+且无明显远处转移的局部进展期胃癌，推荐在治疗前行腹腔镜探查。此操作不仅能够直视下评估腹膜转移情况，还能通过腹腔灌洗获取脱落细胞。若脱落细胞学呈阳性（CY1），即便无明显肉眼转移灶，患者亦应被划归为IV期，需首先转入全身系统治疗，而非直接手术。分子病理学检测在2026版共识中的地位显著提升。所有确诊为进展期胃癌的患者，除常规的HER2免疫组化（IHC）及原位杂交（ISH）检测外，均需常规开展微卫星不稳定（MSI）或错配修复蛋白（MMR）检测。对于拟行免疫治疗的患者，推荐联合检测程序性死亡配体1（PD-L1）的综合阳性评分（CPS）及EB病毒（EBV）状态。基于分子分型的精准分层，将为后续新辅助治疗的方案选择提供核心依据。评估维度核心评估手段临床指导价值原发灶评估胃镜活检及病理、超声内镜（EUS）明确病理类型，评估浸润深度及周围淋巴结区域及远处转移多期增强CT、MRI、PET-CT评估N分期、肝转移、腹膜后淋巴结转移腹膜微小转移诊断性腹腔镜探查+腹腔灌洗细胞学纠正术前分期，识别CY1患者，避免不必要的开腹分子分型检测HER2、MSI/MMR、PD-L1CPS、EBV指导靶向及免疫治疗的围手术期应用二、术前新辅助及转化治疗策略局部进展期胃癌（cT3-4aN+M0）的单纯手术治疗复发率较高，围手术期综合治疗是降低术后复发、提高长期生存率的关键。对于cT3-4aN+期的患者，推荐进行术前新辅助治疗。该策略的优势在于缩小原发肿瘤体积、降低临床分期、清除微转移灶，并可作为体内药物敏感性测试以指导术后治疗方案的调整。新辅助化疗方案的核心在于高效与低毒的平衡。基于多项大型III期临床研究的数据，氟尿嘧啶联合铂类的两药方案仍是标准基石。对于中国患者，奥沙利铂联合替吉奥（SOX方案）或卡培他滨联合顺铂（XP方案）具有明确的疗效。对于体能状态良好（ECOG0-1）且年龄较轻的患者，可考虑在三药方案（如FLOT方案：氟尿嘧啶、亚叶酸钙、奥沙利铂、多西他赛）中选择，但需严密监测骨髓抑制及胃肠道不良反应。新辅助化疗的周期通常推荐为3-4个周期，随后需在2-4周内（骨髓功能及脏器功能恢复后）进行手术切除。新辅助免疫治疗的突破显著改变了进展期胃癌的治疗格局。对于PD-L1CPS≥5或微卫星高度不稳定（MSI-H）的局部进展期胃癌患者，单纯化疗已非最优选择。推荐在标准化疗方案的基础上联合程序性死亡受体1（PD-1）抑制剂进行新辅助治疗。免疫新辅助治疗能够诱导更深层次的肿瘤退缩，显著提高病理完全缓解率。在治疗周期上，通常建议进行3-4个周期的联合治疗，期间需每2个周期进行一次影像学疗效评估，采用实体瘤疗效评价标准（RECIST1.1）结合胃镜检查综合判断。对于初始不可切除的局部晚期胃癌或存在单一不可根治因素（如局限性腹膜转移、单一器官的寡转移）的病例，转化治疗是争取R0切除的唯一途径。转化治疗需采用高强度、强效的联合方案。对于HER2阳性患者，推荐采用曲妥珠单抗联合化疗，或在此基础上联合PD-1抑制剂的双重靶向治疗。转化治疗需密切监测不良反应，并设立严格的手术指征窗口期。一旦影像学评估达到部分缓解（PR）或稳定（SD），且经MDT讨论评估能够达到R0切除时，应果断采取手术干预，避免因过度治疗导致机体消耗丧失手术机会。一般推荐转化治疗不超过6-8个周期。分子/临床特征推荐新辅助/转化治疗方案疗效评估与手术时机HER2阴性，PD-L1CPS<5SOX或FLOT方案化疗3-4周期后评估，3-4周内手术HER2阴性，PD-L1CPS≥5化疗联合PD-1抑制剂3-4周期后评估，警惕免疫相关不良事件HER2阳性曲妥珠单抗联合化疗（±PD-1抑制剂）4-6周期评估，PET-CT评估代谢退缩MSI-H或dMMR单独PD-1抑制剂或联合短程化疗密切监测，早期评估手术机会三、外科手术治疗规范与微创化进展外科手术仍是进展期胃癌实现根治的核心手段。无论术前实施了何种新辅助治疗，手术的根治性原则不容妥协。胃切除术的范围取决于肿瘤的部位及生物学行为。对于胃中部及下部癌，推荐行远端胃切除术，确保近端切缘距肿瘤边缘至少5cm；对于胃上部癌或肿瘤弥漫浸润型，推荐行全胃切除术。切缘的评估需结合术中冰冻病理切片，确保R0切除。淋巴结清扫的程度直接关系到局部控制率及生存预后。进展期胃癌的标准手术必须遵循D2淋巴结清扫原则。对于远端胃切除术，需清扫No.1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、12a组淋巴结；对于全胃切除术，需在上述基础上增加No.2、10、11d组淋巴结清扫。关于脾门淋巴结（No.10）的清扫，需权衡其带来的潜在生存获益与增加的脾脏损伤及术后并发症风险。若术前影像或术中探查发现脾门淋巴结肿大，或原发肿瘤位于胃大弯侧且侵犯浆膜（cT4），可考虑实施预防性脾门淋巴结清扫或联合脾脏切除；否则，保留脾脏的No.10淋巴结清扫更为推荐。以腹腔镜及机器人为代表的微创手术在进展期胃癌中的应用已逐步成熟。对于临床分期为cT2-4a且无严重周围脏器侵犯的进展期胃癌，腹腔镜辅助或全腹腔镜下胃癌根治术在技术上是安全可行的，且在近期疗效（如术中出血量、术后排气时间、住院时间）上优于传统开腹手术。远期肿瘤学结局方面，多项随机对照研究已证实其非劣效性。全腹腔镜下胃癌根治术的技术难点在于消化道重建。对于远端胃切除，推荐采用三角吻合或功能性端侧吻合（FEEA），以减少反流及吻合口狭窄；对于全胃切除，推荐采用Overlap或π-shaped吻合等腔内吻合技术，以减少食管切缘的暴露困难。机器人手术系统具有三维高清视野及灵活的机械腕，在狭窄空间（如脾门、胰腺上缘）的淋巴结清扫及复杂的腔内吻合中具有独特优势，尤其适用于高BMI及高龄患者。四、加速康复外科（ERAS）路径与围手术期并发症防治加速康复外科（ERAS）理念已深度融入胃癌围手术期管理。ERAS通过循证医学证据优化围手术期处理措施，旨在减轻手术创伤应激反应，减少术后并发症，促进患者快速康复。术前阶段，需摒弃传统的彻夜禁食水观念。推荐术前6小时禁食固体食物，术前2小时禁水，并允许在术前2小时口服12.5%的碳水化合物饮品400ml，以降低胰岛素抵抗并维持患者术中血流动力学稳定。预防性抗生素的应用需在切开皮肤前30-60分钟内完成，手术时间超过3小时或失血量大于1500ml时需追加给药。对于不涉及消化道严重梗阻的患者，不推荐常规进行机械性肠道准备。术中管理是ERAS的核心环节。麻醉方案推荐采用全身麻醉联合硬膜外阻滞或区域神经阻滞，以减少阿片类药物的使用。术中液体管理需实施目标导向液体治疗（GDFT），避免术中低血压或容量过负荷导致的组织水肿。术中需注意保温，维持核心体温在36℃以上，以降低切口感染风险及凝血功能障碍。对于微创手术患者，需严格控制气腹压力，避免皮下气肿及高碳酸血症。术后管理与并发症防治直接关系到手术成败。术后镇痛推荐采用多模式镇痛，包括硬膜外自控镇痛（PCEA）或静脉自控镇痛（PCIA）联合非甾体类抗炎药（NSAIDs）。不推荐常规放置鼻胃管进行减压，若放置应在患者清醒后或术后24小时内尽早拔除。腹腔引流管的放置也需严格把控指征，对于D2根治术且消化道重建满意的患者，可不放置腹腔引流管或尽早拔除。术后早期下床活动是预防深静脉血栓（DVT）及坠积性肺炎的关键，鼓励患者在术后24小时内开始床旁活动。ERAS环节常规传统模式ERAS优化模式(2026版推荐)术前禁食水术前8小时禁食，4小时禁水术前6小时禁固体，2小时禁饮，允许饮碳水化合物胃管与引流管常规留置鼻胃管及腹腔引流管不常规留置鼻胃管，限制性使用或早期拔除腹腔引流管术后镇痛大量阿片类药物单药镇痛多模式镇痛，NSAIDs为核心，减少阿片类用药术后进食需等待排气后方可进流食术后24小时内进清流食，逐步过渡至半流食术后活动卧床休息数日鼓励术后24小时内下床活动吻合口漏是胃癌术后最严重的并发症之一。危险因素包括营养不良、吻合口张力过大、局部血供不良及围手术期低蛋白血症。一旦术后患者出现发热、腹痛加剧及腹腔引流管引出浑浊或含有胆汁样液体时，需高度怀疑吻合口漏。确诊需结合口服水溶性造影剂CT检查。对于局限性的微小漏，且引流管位置良好、患者全身炎症反应轻微时，可采用禁食、胃肠减压、肠外营养支持及广谱抗生素抗感染的保守治疗。对于引发弥漫性腹膜炎或全身炎症反应综合征（SIRS）的严重吻合口漏，需紧急再次手术干预，行腹腔冲洗引流及修补或造口转流术。胃排空延迟（DGE）在胃癌术后并不罕见，尤其在涉及迷走神经切断及Roux-en-Y重建的患者中。临床表现为术后拔除胃管后出现腹胀、恶心、呕吐，胃镜或造影提示胃无力但吻合口通畅。DGE的处理以保守治疗为主，包括维持水电解质平衡（尤其是纠正低钾血症）、营养支持（推荐尽早建立空肠营养管进行肠内营养）、应用促胃肠动力药物（如红霉素、甲氧氯普胺）及心理疏导。由于DGE多为功能性障碍，需避免盲目的再次手术探查。五、术后辅助治疗及全生命周期随访管理术后辅助治疗旨在清除手术野之外的微小转移灶，降低局部复发及远处转移率。辅助治疗的策略需高度依赖术前新辅助治疗的反应及术后病理学评估结果。对于术前接受了新辅助化疗并实现R0切除的患者，若术后病理评估提示肿瘤退缩分级（TRG）较好，推荐延续术前方案进行术后辅助化疗，总治疗周期（新辅助+辅助）达到6-8个月。若术后病理提示新辅助治疗反应不佳（如TRG3级）或存在高危复发因素（如淋巴结转移率高、脉管癌栓阳性、神经侵犯），推荐转换至二线化疗方案或加强联合方案进行辅助治疗。对于初始直接接受手术的局部进展期胃癌患者，术后需依据病理分期决定辅助治疗策略。对于pT2N0M0且无高危因素的患者，可考虑密切随访或单药替吉奥（S-1）辅助治疗。对于pT3-4或N+的患者，推荐术后采用S-1单药口服1年，或采用SOX/XELOX方案进行8个周期的辅助化疗。对于接受了D2根治术且存在淋巴结广泛转移（N3）的患者，术后辅助放化疗的价值仍需个体化评估，特别是在亚太地区，由于D2手术的普及，辅助放疗的地位相对削弱，但若术中发生脾脏损伤或淋巴结清扫不彻底（D1或D0），局部区域复发风险极高，强烈推荐行术后辅助放化疗。随访体系的建立是全生命周期管理的重要组成部分。规范化的随访有助于早期发现复发转移及治疗相关的远期毒副反应，并为后续可能的挽救性治疗争取