保险公司内部管理制度

保险公司内部管理制度第一章总则第一条为规范公司经营管理行为，防范化解保险经营风险，保障投保人、被保险人及受益人的合法权益，维护公司资产安全与稳健运营，依据《中华人民共和国保险法》（2023年修正）、《保险公司内部控制基本准则》（保监发〔2010〕69号）、《银行保险机构消费者权益保护管理办法》（银保监会令2022年第9号）、《保险销售从业人员监管办法》（银保监会令2020年第2号）等法律法规及监管规定，结合公司实际经营情况，制定本制度。第二条本制度适用于公司总公司各部门、各省级分公司、地市级中心支公司、支公司、营销服务部（以下统称“各级机构”）及全体员工、保险销售从业人员、与公司签订合作协议的第三方服务机构人员。第三条公司经营管理应当遵循以下原则：（一）合规经营原则。严格遵守法律法规及监管规定，将合规要求嵌入经营管理全流程；（二）风险为本原则。以风险防控为核心，建立健全全面风险管理体系，实现风险可控前提下的效益增长；（三）客户至上原则。将消费者权益保护融入经营管理各环节，公平公正对待消费者；（四）权责对等原则。明确各岗位管理职责，建立健全问责机制，确保责任落实到人。第二章治理结构与职责分工第四条董事会对公司内部控制、风险管理、消费者权益保护工作负最终责任，下设审计委员会、风险管理委员会、消费者权益保护委员会三个专门委员会，履行以下职责：（一）审议批准公司内部控制、风险管理、消费者权益保护工作的战略规划、基本制度及年度工作计划；（二）审议批准公司风险偏好、风险容忍度及重大风险应对方案；（三）每季度听取高管层关于内控、风控、消保工作的汇报，每年开展一次全面工作评估；（四）监督高管层履行内控管理职责，对高管层履职情况进行考核评价。第五条监事会负责监督董事会、高级管理层的内控履职情况，履行以下职责：（一）监督董事会、高管层贯彻执行法律法规、监管规定及公司制度的情况；（二）每年对公司内部控制的有效性进行专项检查，形成检查报告提交股东大会；（三）对董事、高管人员的违法违规、失职渎职行为进行调查，提出问责建议。第六条高级管理层负责内部控制的日常运行，总经理为内控管理第一责任人，履行以下职责：（一）组织实施董事会通过的内控、风控、消保工作规划，建立健全内部管理体系；（二）明确各部门、各分支机构的管理职责，配备与经营规模相适应的管理人员；（三）每季度组织召开风险防控专题会议，研判经营风险，制定风险防控措施；（四）及时向董事会、监管部门报告重大风险事件及处置情况。第七条总公司各职能部门按职责分工承担相应管理责任：（一）风险管理部：牵头全面风险管理体系建设，监测、评估、报告各类风险，制定风险应对预案；（二）合规管理部：牵头合规管理体系建设，开展合规审查、合规检查、合规培训，对接监管部门合规检查；（三）消费者权益保护部：牵头消费者权益保护工作，处理重大投诉，开展消保检查与培训；（四）业务管理部：牵头销售、承保、理赔全流程业务管理，制定业务操作规范，管控业务品质；（五）财务管理部：牵头预算管理、资金管理、会计核算、准备金提取，确保财务数据真实准确；（六）人力资源部：牵头人员招录、绩效考核、薪酬管理、培训体系建设，落实人员任职资格要求；（七）信息技术部：牵头信息安全体系建设，保障系统稳定运行，保护客户数据安全；（八）内部审计部：牵头内部审计工作，每年对内部控制有效性进行独立审计，监督问题整改落实。第八条各省级分公司总经理为辖内经营管理第一责任人，负责落实总公司各项制度要求，配备专（兼）职合规、风控、消保岗位人员，每季度向总公司报送辖内经营管理情况。第三章销售业务管理第一节销售人员管理第九条所有保险销售从业人员必须完成银保监会保险中介监管信息系统的执业登记，未完成执业登记的人员不得开展保险销售业务。执业登记信息发生变更的，所属机构应当在3个工作日内完成系统信息更新。第十条销售人员入职前必须完成不少于80学时的岗前培训，其中法律法规、合规及消保培训不少于20学时，经公司内部从业能力考试合格后方可上岗。每年后续教育不少于36学时，其中合规及消保培训不少于12学时，未完成后续教育的人员不得开展销售业务。第十一条销售人员实行分级授权管理，根据从业年限、业务品质、培训情况分为初级、中级、高级三个等级：（一）初级销售人员：从业不满1年，仅可销售R1、R2级低风险产品（包括普通车险、意外险、短期健康险等）；（二）中级销售人员：从业满1年且上年度投诉率低于0.5%、续保率高于45%，可销售R1-R3级产品；（三）高级销售人员：从业满3年且上年度投诉率低于0.3%、续保率高于60%，可销售全品类产品。第十二条销售人员岗位资质每年复核一次，复核不合格的降低等级或取消销售资质。第二节销售行为管理第十三条销售人员开展销售业务时应当主动出示执业证件，如实告知产品的保险责任、责任免除、退保损失、缴费期限等关键信息，不得有下列行为：（一）虚假宣传、误导销售，夸大产品收益或保障范围；（二）代替投保人、被保险人签署投保单、回执等文件；（三）向投保人、被保险人承诺给予保险合同约定以外的利益（包括现金、礼品、有价证券等）；（四）泄露投保人、被保险人的个人信息；（五）挪用、截留、侵占投保人缴纳的保费。第十四条严格落实销售行为可回溯管理要求：（一）线下销售投资型保险、长期健康险产品的，必须100%完成录音录像（双录），双录内容应当清晰记录销售人员告知过程、投保人确认过程；（二）电话销售业务必须100%全程录音，录音不得剪辑、篡改；（三）互联网销售业务必须100%留存销售页面截图、操作轨迹、客户确认记录；（四）可回溯资料保管期限自保险合同终止之日起计算，保险期间1年及以下的不得少于5年，保险期间1年以上的不得少于10年。第十五条销售保费金额人民币1万元以上或者外币等值1000美元以上现金保费的、人民币20万元以上或者外币等值2万美元以上转账保费的，必须严格落实反洗钱客户身份识别要求，核对投保人有效身份证件，留存身份证件复印件或影印件，登记客户身份基本信息。第三节销售品质管控第十六条建立销售品质指标监测体系，核心指标包括投诉率、退保率、续保率、业务合规率，具体管控标准为：（一）个人销售投诉率不得高于0.5‰，机构销售投诉率不得高于0.3‰；（二）车险退保率不得高于8%，非车险退保率不得高于5%；（三）车险续保率不得低于45%，非车险续保率不得低于60%；（四）业务合规率不得低于98%。第十七条销售品质指标与销售人员绩效、机构绩效考核直接挂钩，投诉率、退保率超过管控标准的，按超出比例扣发绩效；连续两个季度不达标的销售人员取消销售资质，机构负责人予以约谈。第四章承保业务管理第一节投保受理第十八条投保受理岗位人员应当对投保单填写内容进行初步审核，确保投保人、被保险人信息真实完整，投保单要素填写齐全，签章清晰有效。对于信息不完整的投保单，应当一次性告知投保人补充完善。第十九条落实投保资料真实性审核要求，对于投保财产险保额超过1000万元的业务，应当要求投保人提供财产权属证明、财务报表等资料，核实投保标的的真实性与投保金额的合理性。第二十条保费收取应当严格执行“见费出单”制度（政策性业务、总公司批准的赊销业务除外），未收到保费的不得出具正式保险单。对于总公司批准的赊销业务，应收保费账龄不得超过90天，超过90天的应当计提坏账准备，超过180天的按100%比例计提坏账。第二节核保管理第二十一条核保岗位实行分级授权制，严禁越权核保，具体授权标准如下：（一）地市级中心支公司核保岗：负责辖内单笔保额1000万元以下的非车险财产险业务、30万元以下的营运车车险业务、10万元以下的意外险健康险业务核保；（二）省级分公司核保岗：负责辖内单笔保额5000万元以下的非车险财产险业务、100万元以下的家用车车险业务、50万元以下的意外险健康险业务核保；（三）总公司核保中心：负责超分公司权限业务、统括业务、政策性业务、高风险特殊业务的核保审批。第二十二条核保岗位人员应当按照风险分级标准对投保业务进行风险评估，对于保额超过3000万元的非车险业务、高风险行业（如矿山、危化品、建筑施工）投保业务，必须开展实地风险查勘，形成风险查勘报告，作为核保依据。第二十三条建立核保质量考核机制，核保差错率不得高于1%，因核保失职造成重大损失的，追究核保人员及相关负责人责任。第三节承保出单与单证管理第二十四条出单岗位人员应当按照核保意见出具保险单，确保保单信息与投保单、核保意见完全一致，不得擅自变更保单内容。保单出具后应当在1个工作日内送达投保人，并取得投保人签收回执。第二十五条有价单证（包括保险单、批单、保险凭证等）实行集中印刷、分级管理、双人负责制度：（一）总公司统一负责有价单证的印刷、编号、入库管理，建立单证管理台账；（二）各分支机构领用有价单证应当实行双人领用、逐号登记，领用数量不得超过15天的使用量；（三）作废单证应当加盖作废章，逐联留存，每月核销一次，核销时应当核对单证号码连续性，作废单证保存期限不得少于15年；（四）有价单证丢失的，应当立即上报总公司，登报声明作废，并追究相关人员责任。第五章理赔业务管理第一节报案与受理第二十六条公司实行7×24小时报案受理制度，报案电话保持全天候畅通。报案受理岗位人员接到报案后，应当在10分钟内完成报案登记，准确记录出险时间、地点、原因、损失情况、报案人联系方式等信息，并将报案信息推送至对应查勘人员。第二十七条对于不属于保险责任的报案，应当在3个工作日内向报案人出具书面拒赔通知书，说明拒赔理由和依据。第二节查勘与定损第二十八条查勘人员应当在接到报案后按规定时效到达现场：市区范围内2小时以内，郊区4小时以内，县域及以下地区8小时以内，因特殊情况无法按时到达的，应当提前与报案人沟通说明，并向机构负责人报备。第二十九条查勘工作应当由两名及以上查勘人员共同开展（小额快赔案件除外），查勘过程应当全程拍照或录像，留存现场证据。查勘完成后应当在24小时内形成查勘报告，如实记录出险情况、损失情况、初步责任判断。第三十条严格落实理赔调查比例要求：（一）车险单方事故损失金额1万元以上的，100%开展现场查勘；（二）车险双方事故损失金额5万元以上的，100%开展复勘并核实事故真实性；（三）非车险理赔金额10万元以上的，100%委托第三方专业机构开展调查；（四）健康险理赔金额5万元以上的，100%前往医疗机构核实就诊记录真实性。第三十一条定损应当严格执行公司统一的配件价格标准、工时标准、财产损失核定标准，不得高估或低估损失。定损金额应当与被保险人协商一致，达成一致后签订定损确认书。第三节核赔与支付第三十二条核赔岗位实行分级授权制，具体授权标准如下：（一）地市级中心支公司核赔岗：负责5万元以下理赔案件的核赔审批；（二）省级分公司核赔岗：负责50万元以下理赔案件的核赔审批；（三）总公司核赔中心：负责50万元以上理赔案件、疑难案件、诉讼案件的核赔审批。第三十三条核赔岗位人员应当审核查勘资料、定损资料、索赔资料的真实性、完整性、合法性，对于资料不完整的，应当一次性告知索赔人补充提供。第三十四条严格落实理赔时效要求：（一）小额快赔案件（5000元以下、责任明确、资料齐全）：24小时内完成赔款支付；（二）一般案件（5万元以下、责任明确、资料齐全）：3个工作日内完成赔款支付；（三）重大案件（50万元以下、责任明确、资料齐全）：15个工作日内完成赔款支付；（四）特别重大案件（50万元以上、责任明确、资料齐全）：30个工作日内完成赔款支付。因特殊情况无法按时赔付的，应当提前向被保险人说明原因，并明确赔付时间。第三十五条赔款支付必须采用转账方式，直接支付至被保险人或受益人同名银行账户，严禁现金支付，严禁将赔款支付至第三方账户（被保险人书面授权的除外）。第四节代位求偿与反欺诈第三十六条符合代位求偿条件的案件，应当在赔付被保险人后10个工作日内启动代位求偿程序，代位求偿成功率不得低于60%。第三十七条建立保险反欺诈工作机制，设立反欺诈岗位，每年开展不少于2次的反欺诈培训与宣传，发现涉嫌保险诈骗的，应当及时移送公安机关处理，每年移送的欺诈案件数量不低于已核实欺诈案件的90%。第六章风险管理与内部控制第三十八条建立全面风险管理体系，覆盖保险风险、市场风险、信用风险、流动性风险、操作风险、声誉风险等各类风险，实行“横向到边、纵向到底”的全流程风险管理。第三十九条严格落实偿付能力管理要求，核心偿付能力充足率监管红线为50%，综合偿付能力充足率监管红线为100%，风险综合评级监管红线为B类。公司内部设立三级预警线：（一）黄色预警：核心偿付能力充足率低于65%或综合偿付能力充足率低于120%；（二）橙色预警：核心偿付能力充足率低于60%或综合偿付能力充足率低于110%；（三）红色预警：核心偿付能力充足率低于55%或综合偿付能力充足率低于105%。触发黄色预警的，应当限制高风险业务承保，优化资产结构；触发橙色预警的，应当停止非必要费用支出，启动股东增资预案；触发红色预警的，应当暂停高风险业务，全面压缩成本，立即启动资本补充计划。第四十条流动性风险管理应当确保流动性覆盖率不低于120%，净稳定资金率不低于100%。每月监测流动性指标，每季度开展一次流动性压力测试，压力测试结果应当满足极端情况下30天的流动性需求。第四十一条每年开展一次全面内部控制评估，形成内控评估报告上报董事会及监管部门。内控缺陷分为一般缺陷、重要缺陷、重大缺陷三个等级：（一）一般缺陷：不会对公司经营造成重大影响，30天内完成整改；（二）重要缺陷：可能造成局部风险，15天内完成整改；（三）重大缺陷：可能引发系统性风险或重大损失，7天内启动整改，专项上报董事会。第七章合规管理第四十二条建立“全员合规、全程合规”的合规管理体系，各级机构负责人为本单位合规管理第一责任人，各部门、各岗位人员对本岗位合规操作负责。第四十三条建立合规审查前置机制，所有新产品、新业务、管理制度、营销方案、对外合同必须经过合规部门审查，未经合规审查的不得出台或实施。一般事项合规审查时限为3个工作日，重大事项为5个工作日。第四十四条每季度开展一次全面合规风险评估，重点排查销售误导、理赔难、客户信息泄露、反洗钱等领域的合规风险，形成合规风险评估报告上报管理层。第四十五条建立常态化合规检查机制：（一）总公司合规部每季度对省级分公司的抽查比例不低于30%，每年实现省级分公司合规检查全覆盖；（二）省级分公司合规岗每半年对辖内地市级中心支公司开展一次全覆盖检查，每年实现辖内所有分支机构合规检查全覆盖；（三）每次检查应当形成检查报告，下达整改通知书，跟踪整改落实情况，整改完成率必须达到100%。第四十六条合规指标纳入各级机构及员工绩效考核，占比不低于20%，高管人员绩效考核中合规指标占比不低于30%。年度合规考核不合格的机构，取消年度评优资格，机构负责人不得晋升。第八章财务管理第四十七条实行全面预算管理，每年12月完成下一年度预算编制，经董事会审批后执行。预算执行应当严格控制在预算范围内，预算调整需经总公司财务部门审核、总经理办公会审批，年度预算执行率应当控制在90%-110%之间。第四十八条实行保费资金“收支两条线”管理：（一）各分支机构收取的所有保费资金必须于当日17:00前全额归集至总公司指定的保费收入专户，不得截留、挪用、坐支保费；（二）各分支机构日常经营费用由总公司按预算下拨至费用支出专户，分支机构留存的备付金不得超过当日保费收入的5%，且最高额度不超过2000万元；（三）每月末核对保费资金归集情况，资金归集率必须达到100%。第四十九条严格按照监管规定提取各项准备金：（一）未到期责任准备金按照三百六十五分之一法提取；（二）未决赔款准备金分为已发生已报案未决赔款准备金、已发生未报案未决赔款准备金、理赔费用准备金，按照精算模型提取，提取比例不低于监管要求；（三）总准备金按照当年净利润的10%提取，累计额达到注册资本的50%后可不再提取；（四）保证金按照注册资本总额的20%提取，存入银保监会指定的银行，除公司清算时用于清偿债务外，不得动用。第五十条费用管理实行“先审批、后支出”制度，严格执行费用开支标准：（一）业务招待费支出不得超过当年营业收入的5‰，严禁超标准、超范围列支业务招待费；（二）差旅费标准：总公司部门总经理、省级分公司总经理级住宿标准800元/天，交通可乘坐飞机公务舱、高铁一等座；部门副总经理、分公司副总经理级住宿标准600元/天，交通可乘坐飞机经济舱、高铁二等座；普通员工住宿标准400元/天，交通乘坐飞机经济舱、高铁二等座；（三）费用报销必须提供正规发票及相关证明材料，实行双人审核，严禁虚报冒领。第五十一条每年委托具有资质的会计师事务所开展年度财务审计，财务报告必须真实、准确、完整，不得编制虚假财务报表。第九章人力资源管理第五十二条高管人员任职必须符合银保监会规定的任职资格条件，具有5年以上保险从业经验、3年以上管理经验、大学本科以上学历，经银保监会任职资格核准后方可上岗。第五十三条员工招录实行公开招聘、择优录用，开展背景调查，不得招录有犯罪记录、金融行业不良记录、失信被执行记录的人员。第五十四条薪酬管理应当遵循“风险与薪酬匹配”原则，高管人员薪酬实行延期支付制度，延期支付比例不低于40%，延期期限不低于3年。任期内发生重大风险事件、重大违规问题的，应当追回已支付的薪酬，并停止发放延期支付薪酬。第五十五条员工离职应当办理工作交接，归还公司财物，注销所有系统权限，未完成交接的不得办理离职手续。高管人员离职必须开展离任审计，审计合格后方可办理离职手续。第十章信息安全与数据管理第五十六条建立健全信息安全管理体系，落实网络安全等级保护三级要求，每年开展一次等保测评，确保信息系统安全稳定运行。第五十七条实行数据分级分类管理，客户信息分为三个等级：（一）敏感信息：包括身份证号、银行卡号、健康状况、家庭住址、财产信息等，泄露可能严重危害客户人身、财产安全；（二）重要信息：包括保单信息、交易信息、联系方式等，泄露可能对客户合法权益造成损害；（三）一般信息：包括公开可查询的机构信息、产品信息等。第五十八条敏感信息访问实行“双人审批、全程留痕”制度，访问敏感信息必须经部门负责人及合规部门审批，访问操作全程记录日志，日志保存期限不低于180天。严禁私自复制、导出、存储、泄露客户敏感信息，违者严肃追责。第五十九条建立数据备份与灾备机制，数据实行每日增量备份、每周全量备份，备份数据异地存储，保存期限不低于10年。每年开展不少于2次的信息安全应急演练，发生信息安全事件的，应当在2小时内上报总公司，24小时内上报监管部门，及时采取处置措施，防止损害扩大。第十一章消费者权益保护管理第六十条董事会对消费者权益保护工作负最终责任，消费者权益保护委员会负责审议消保工作规划、监督消保工作落实。各级机构应当配备专（兼）职消保工作人员，落实消保工作要求。第六十一条严格落实销售适当性管理要求，对客户进行风险承受能力测评，风险承受能力由低到高分为C1（保守型）至C5（激进型）五个等级，产品风险等级由低到高分为R1（低风险）至R5（高风险）五个等级，只能向客户销售风险等级等于或低于其风险承受能力的产品。客户风险测评有效期为1年，超过有效期的应当重新测评。第六十二条建立标准化投诉处理机制：（一）12378监管转办投诉：24小时内主动联系客户响应，15个工作日内办结，办结率10