2026年病历管理制度与病历书写规范考试题及答案

2026年病历管理制度与病历书写规范考试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，每题只有1个正确答案）1.根据2023年修订的《医疗机构病历管理规定（2026年版实施细则）》，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于多少年？A.10年B.15年C.20年D.30年答案：B。解析：2026年实施的新版规定将医疗机构保管的门急诊病历保存期限从原15年调整为统一15年。2.住院病历中首次病程记录应当在患者入院多少小时内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B。解析：《病历书写基本规范（2025修订版）》明确首次病程记录需在入院8小时内由经治医师或值班医师完成，必须包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三部分核心内容。3.下列关于电子病历签名的要求，说法正确的是？A.实习医务人员书写的电子病历可直接由本人签名生效B.电子病历修改后原记录可直接覆盖，无需保留修改痕迹C.电子病历数字签名需符合《电子签名法》要求，与手写签名具有同等法律效力D.试用期医务人员书写的病历无需上级医师审阅签名答案：C。解析：电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，保存历次操作痕迹、标记操作时间和操作人员信息；实习、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。4.患者有权复印或者复制的病历资料不包括以下哪项？A.门诊病历、住院志B.体温单、医嘱单、化验单C.疑难病例讨论记录、上级医师查房记录D.病理资料、护理记录、医疗费用答案：C。解析：2026版病历管理制度明确，患者可复制客观病历资料，包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录以及国务院卫生健康主管部门规定的其他病历资料；疑难病例讨论、上级医师查房记录等主观病历资料，在医疗纠纷争议发生时需在医患双方在场情况下封存，患者非法定情形不得直接复制。5.抢救急危重症患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C。解析：新版规范延续抢救记录补记要求，明确补记需客观记录抢救时间、用药情况、生命体征变化、抢救措施等内容，标注“补记”字样并注明补记时间。6.入院记录应当在患者入院多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B。解析：入院记录需在患者入院24小时内完成，内容包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史（女性）、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、医师签名等。7.下列关于病历修改的要求，错误的是？A.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨B.可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.修改病历需注明修改时间、修改人签名D.上级医师修改下级医师书写的病历，需保持原记录清晰可辨答案：B。解析：病历书写严禁采用刮、粘、涂等方式掩盖原始字迹，修改需符合规范，不得篡改病历内容。8.手术记录应当在术后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。解析：手术记录由手术者或第一助手书写，手术者审阅签名，需在术后24小时内完成，内容包含一般项目、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。9.医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后多少小时内提供？A.工作日12小时B.工作日24小时C.工作日48小时D.即时答案：B。解析：2026版规定明确，对于已完成的在院或归档病历，医疗机构需在受理申请后工作日24小时内提供复制服务，复制件需加盖医疗机构病历证明专用章。10.出院记录应当在患者出院后多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.36小时D.48小时答案：B。解析：出院记录需在患者出院24小时内完成，内容包含入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱、医师签名等，需重点明确出院后随访要求、用药指导及复诊安排。11.下列哪项属于病历书写的基本要求？A.可使用非医学通用的缩写符号B.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确C.外文缩写无需注明中文名称D.记录可适当简化，无需对应诊疗时间节点答案：B。解析：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文；需文字工整、表述准确，关键诊疗节点时间记录需精确到分钟。12.死亡记录应当在患者死亡后多少小时内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B。解析：死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，内容包含入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断等，死亡时间需精确到分钟。13.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多少时间内完成？A.3天内B.5天内C.1周内D.2周内答案：C。解析：新版规范明确死亡病例讨论需在患者死亡1周内完成，特殊死亡病例（如存在医疗纠纷风险、死因不明、涉及刑事案件等）需在24小时内启动讨论，尸检病例需在出具尸检报告后1周内补充讨论内容。14.医嘱内容的起始、停止时间应当由谁书写？A.护士B.执行医嘱的医务人员C.开具医嘱的医师D.科室主任答案：C。解析：医嘱需由具备处方权的医师开具，医嘱的起始、停止时间由开具医师书写并签名，不得由护士或其他人员代签。15.医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人的下列哪项行为？A.按规定查阅病历B.按规定复印病历C.涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病历D.按规定封存病历答案：C。解析：医疗机构及任何个人不得实施涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病历的行为，违反者将按照《医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》等规定承担行政责任，情节严重的追究刑事责任。16.日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少记录几次？A.1次B.2次C.3次D.4次答案：A。解析：对病危患者需随时记录病情变化，至少每日1次；对病重患者至少每2日1次；对病情稳定的慢性病患者至少每3日1次。17.下列关于知情同意书签署的要求，错误的是？A.需由患者本人签署，患者不具备完全民事行为能力时由法定代理人签署B.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字C.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字D.知情同意书可由实习医师代替患者签署答案：D。解析：知情同意书签署需符合法定主体要求，医务人员不得代替患者或其授权代理人签署知情同意文件。18.门（急）诊病历记录由接诊医师在什么时候完成？A.患者就诊后2小时内B.患者就诊时即时完成C.患者就诊后6小时内D.当日下班前答案：B。解析：门（急）诊病历记录需接诊医师在患者就诊时即时完成，重点记录主诉、现病史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及处理意见、医师签名。19.医疗机构封存病历时，封存的病历资料是什么？A.仅复印件B.仅原件C.原件或复印件均可，需由医患双方签字确认封存件内容D.由医疗机构单方决定即可答案：C。解析：发生医疗纠纷需要封存病历的，应当在医患双方在场的情况下共同封存病历资料，可以是原件也可以是复印件，封存后的病历由医疗机构保管，启封时需双方共同在场。20.电子病历归档后，下列说法正确的是？A.可直接在系统中修改已归档内容，无需审批B.归档后电子病历不得修改，确需修改的需按照医疗机构病历修改流程提交申请，留存修改痕迹及审批记录C.医师可自行修改归档病历D.护士可协助医师修改归档病历答案：B。解析：电子病历归档后系统需锁定内容，确因记录错误需要补正的，需提交科主任、病案管理部门审批，留存修改申请人、审批人、修改时间、修改内容与原内容对照等痕迹信息。二、多项选择题（共10题，每题2分，每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.2026年实施的新版病历管理制度中，住院病历包含以下哪些内容？A.入院记录、病程记录B.手术同意书、麻醉同意书C.检验报告、影像资料D.体温单、医嘱单、护理记录E.出院记录、死亡记录答案：ABCDE。解析：住院病历涵盖诊疗全流程的所有医疗文书，上述内容均属于法定住院病历范畴。2.下列属于病程记录范畴的有哪些？A.首次病程记录、日常病程记录B.上级医师查房记录、疑难病例讨论记录C.交（接）班记录、转科记录D.会诊意见、术前小结、术前讨论记录E.手术记录、麻醉记录、抢救记录答案：ABCDE。解析：病程记录是患者住院期间诊疗过程的连续性记录，上述内容均属于病程记录组成部分。3.书写病历的时候，下列哪些表述是不规范的？A.“患者今日状态尚可，无特殊不适”，未具体描述生命体征、症状变化B.“查体无异常”，未明确记载重点专科查体结果及必要阴性体征C.“遵医嘱给药”，未记录药物名称、剂量、给药途径、给药时间及患者用药后反应D.诊断为“肺炎”，未明确肺炎分类、病变部位、病原体类型等要素E.手术记录中详细记载术中出血量、输血量、病灶处理情况答案：ABCD。解析：病历书写需客观、准确、具体，避免模糊化、笼统化表述，E选项属于规范记录要求。4.医疗机构病案管理部门的职责包含以下哪些？A.负责病历的回收、整理、装订、归档、保存工作B.负责病历的质量监控，督促临床科室按时完成病历书写C.受理患者及相关部门的病历复制、查阅申请，按规定提供病历服务D.负责电子病历系统的日常运维、数据备份和信息安全防护E.参与医疗纠纷处理中的病历封存、调取工作答案：ABCE。解析：电子病历系统运维属于信息管理部门职责，病案管理部门负责业务层面的病历管理，D选项不属于病案部门核心职责。5.下列关于术前讨论记录的要求，说法正确的有？A.除以常规日间手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论B.术前讨论需在手术实施前完成，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持C.术前讨论内容需包含术前诊断、手术指征、手术方案、手术风险评估、应急预案、麻醉方式选择等D.二级以下小手术无需书写术前讨论记录E.术前讨论参与人员需逐一明确发表意见，最终讨论结论由主持人确认答案：ABCE。解析：除常规日间手术外，所有住院手术均需开展术前讨论，无论手术级别，D选项表述错误。6.下列哪些人员可以查阅患者病历？A.负责患者诊疗的医务人员B.经医疗机构批准的医疗质量管理人员、教学科研人员C.患者本人或其授权代理人D.公安、司法机关因办案需要持单位介绍信及工作证件依规查阅E.商业保险公司工作人员未取得患者授权直接查阅答案：ABCD。解析：商业保险机构查阅患者病历需取得患者本人或其法定代理人授权，持合法证明材料方可查阅，E选项不符合规范。7.病历书写出现以下哪种情形会判定为丙级病历？A.存在三处以上关键信息涂改、伪造，无法反映真实诊疗过程B.缺失首次病程记录、手术记录、麻醉记录、抢救记录等核心医疗文书C.知情同意书无患者或授权人签字，无法证明履行告知义务D.入院记录未在24小时内完成，延迟超过12小时E.术后3天病程记录未记载手术相关情况及术后恢复评估答案：ABCD。解析：丙级病历为存在严重质量缺陷的病历，E选项属于乙级病历缺陷范畴。8.电子病历系统应当具备的功能包括哪些？A.身份识别与权限控制功能，不同级别医师对应不同书写、修改、查阅权限B.操作痕迹留存功能，记录所有操作的操作人员、时间、内容变更信息C.病历书写时限提醒功能，对未按时限完成的病历进行预警提示D.数据备份功能，定期备份病历数据，防止数据丢失E.信息安全防护功能，防止病历信息泄露、被非法篡改答案：ABCDE。解析：上述功能均为国家卫健委对电子病历系统应用水平分级评价的必备功能要求。9.下列关于护理记录的书写要求，说法正确的有？A.护理记录需客观记录患者生命体征、病情变化、护理措施、护理效果B.危重患者需随时记录护理情况，至少每小时记录一次生命体征C.护理记录时间需精确到分钟，由执行护士签名D.护理记录可由实习护士独立书写，无需带教护士审阅签名E.患者出现病情变化时需即时记录，与医师记录的病情变化保持一致性答案：ABCE。解析：实习护士书写的护理记录需由带教注册护士审阅、修改并签名，D选项表述错误。10.发生医疗纠纷时，下列关于病历处理的说法正确的有？A.医疗机构应当按规定向患者提供复印或复制病历服务B.医患双方应当共同对病历进行封存和启封C.封存的病历由医疗机构负责保管D.若病历未完成，可待医师补记完成后再封存，补记无需符合时限要求E.疑似输液、输血、注射、用药等引起不良后果的，相关现场实物需同时封存答案：ABCE。解析：封存病历时尚未完成的病历，需在医师按照规范时限补记完成后，由医患双方共同确认补记内容后封存，补记仍需符合抢救记录6小时内补记等时限要求，D选项表述错误。三、判断题（共10题，每题1分，对打“√”，错打“×”）1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（√）2.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（√）3.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后可以书写病历。（√）4.患者出院后，住院病历直接由临床科室自行保管，无需移交病案管理部门。（×）解析：患者出院后3个工作日内，临床科室需将完成的住院病历整理后移交病案管理部门统一归档保存。5.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由近亲属签署知情同意书，并及时记录。（√）6.上级医师查房记录需每周记录1次，病危患者无需增加查房频次。（×）解析：主治医师首次查房记录需在患者入院48小时内完成，主任医师/副主任医师查房记录每周至少1次，病危患者需每日有上级医师查房记录。7.转科记录需由转出科室医师书写，接收科室无需书写接收记录。（×）解析：转科记录包含转出记录和转入记录，转出记录由转出科室医师在患者转出前完成，转入记录由接收科室医师在患者转入后24小时内完成。8.医疗机构病历保存期限届满后，可直接自行销毁病历。（×）解析：病历保存期限届满后，需经医疗机构负责人审批、卫生健康行政部门备案后，按照保密规定集中销毁，留存销毁记录，不得擅自销毁。9.会诊记录需由会诊医师书写，常规会诊意见记录需在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊需在会诊结束后即刻完成。（√）10.电子病历与纸质病历具有同等法律效力。（√）四、简答题（共4题，每题10分）1.简述2026版病历书写规范中，首次病程记录的核心书写要求。答案：首次病程记录是患者入院后经治医师对患者病情进行初步评估、提出诊疗思路的核心记录，需在患者入院8小时内完成，具体要求包括：①病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等（3分）；②拟诊讨论：根据病例特点，提出初步诊断及诊断依据，对诊断不明确的需列出鉴别诊断并逐一分析鉴别要点，同时对拟开展的检查、治疗措施的必要性进行说明（4分）；③诊疗计划：提出具体的检查、治疗安排，包括拟完善的辅助检查、治疗方案、病情监测重点、护理要求等，内容需具体可落地，避免笼统表述（3分）。2.简述医疗机构病历质量控制的三级质控体系构成及核心职责。答案：医疗机构需建立三级病历质量控制体系：①一级质控为科室自控：由科主任、科室质控医师、护士长负责，对本科室在院及出院待归档病历进行日常检查，督促科室医师按时限完成病历书写，即时整改书写缺陷，确保本科室病历甲级率≥95%（4分）；②二级质控为职能部门管控：由医务部门、病案管理部门、护理部门组成，对全院运行病历、归档病历进行定期抽查，每月开展病历质量点评，对存在的共性问题进行培训通报，对乙级、丙级病历责任医师进行约谈整改（3分）；③三级质控为医疗机构病案管理委员会管控：由分管院长任主任，定期研究病历管理中的重大问题，审议病历质量考核标准，对重大病历质量事件进行定性处理，推动病历质量持续改进（3分）。3.简述患者申请复制病历需提交的材料要求。答案：根据2026版病历管理制度，申请人申请复制病历时需按身份提交对应材料：①申请人为患者本人的，需提供本人有效身份证明（2分）；②申请人为患者代理人的，需提供患者及其代理人的有效身份证明，以及患者签字的授权委托书，授权委托书需明确委托事项、委托期限（3分）；③申请人为死亡患者近亲属的，需提供患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、申请人与死亡患者存在近亲属关系的法定证明材料（2分）；④申请人为保险机构的，需提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、患者本人或其代理人同意的法定证明文件，为死亡患者申请的还需提供死亡患者近亲属的授权材料（3分）。4.简述电子病历修改的规范要求。答案：电子病历修改需严格遵循真实性、可追溯性原则：①权限控制：只有具备对应书写权限的医务人员可修改本人书写的在院未归档病历，归档后电子病历不得直接修改，确需补正的需提交修改申请，说明修改理由，经科主任、病案管理部门审批后方可进行补正（3分）；②痕迹留存：电子病历系统需留存所有修改痕迹，包括修改前内容、修改后内容、修改人、修改时间、修改原因，不得删除原始记录，不得覆盖修改痕迹（3分）；③时限要求：运行病历的修改需在病历归档前完成，抢救记录等需补记的内容需在规定时限内完成补记，不得在患者出院后、归档前集中突击修改病历（2分）；④责任追溯：上级医师修改下级医师书写的病历，需标注修改医师身份，修改内容需经原书写医师确认，对违反规定篡改电子病历的人员，按照相关法律法规追究责任（2分）。五、案例分析题（共1题，每题20分）某三级医院外科病区2026年3月收治一名68岁急性阑尾炎患者，入院后完善检查拟行腹腔镜阑尾切除术，术中因阑尾穿孔合并弥漫性腹膜炎中转开腹，术后第2天患者出现腹腔感染、感染性休克，经抢救无效死亡。家属提出医疗纠纷，在调取病历时发现以下问题：①首次病程记录由入职3个月未取得执业医师资格的试用期医师独立书写，无上级医师审阅签名；②手术记录由第二助手书写，无手术医师签名，记录中未记载术中中转开腹的决策原因、术中出血量等核心信息，且手术记录在术后36小时完成；③抢救记录为患者死亡后10小时补记，未标注“补记”字样，未记录抢救过程中肾上腺素等抢救药物的使用时间、剂量；④术前讨论记录为术后补写，无参与人员发言记录；⑤患者家属发现病程记录中有两处明显涂改，将“术中未及时发现阑尾穿孔”的内容划去无法辨认。请结合2026年病历管理制度与病历书写规范，逐一指出上述案例中的病历质量问题，并说明对应的违规后果。答案：案例中的医疗机构及医务人员存在多项违反病历管理规定的行为，具体问题及后果如下：1.病历书写主体违规：试用期医务人员不具备独立书写病历的资质，其书写的首次病程记录