病历书写规范.ppt

1、病历书写、完整的病历应包括：1。一般项目2、主诉3、当前病史4、过去病史5、系统回顾6、个人病史7、婚姻史8、月经和生殖史9、家族史10、体格检查(特殊病例)11、辅助检查12、病历摘要13、诊断和一般项目。查询内容包括：个一般项目、主诉、当前病史、既往病史、个人病史和家族史。(1)一般项目：包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、籍贯、国籍、科室、职业、入院日期、记录日期、病史陈述和可靠性。如果提供病史的人不是他自己，他与病人的关系将被指出。1.姓名记录应准确，并注意不同的发音和字符，以免引起医疗保险、法律或其他医疗纠纷。2.例如，性别可以帮助判断甲状腺疾病。系统性红斑狼疮，女性比男性更容易发病。3

2、.许多疾病都与年龄有关。例如，肺结核在年轻人中更常见，动脉硬化和癌症在中年以上的人中更常见。根据病人的实际年龄，一般不允许写“孩子”或“程”。4.婚姻对于判断怀孕、流产、宫外孕等是不可或缺的。5.籍贯和国籍可以帮助我们了解我们的生活习惯，并作为诊断某些疾病的参考。例如，长江流域的血液吸收疾病；东北、陕西等地区的克山病；牧区布鲁氏菌病。6.职业有些工种应该清楚地写下工作年限，以供诊断和参考。例如，隧道工作和采矿工作可能与矽肺病有关。7.部门(或单位)和当前地址也应详细和准确的跟进。8.入院日期、病史记录日期、年、月、日。对于紧急或危急情况，应标明小时和分钟。4、主诉，(2)主诉是最明显、最痛苦的

3、症状或体征，也是病人就医的主要原因。主要投诉记录应简明扼要，1-2句话，不超过20个字。反映突出问题或疾病概况，并注明从主诉发生到就诊的时间。例如：腹泻，脓和血便2天。咽痛，发冷，发烧两天。如果主诉在发病前后不同时间出现多种症状，应根据症状的发生情况进行安排，如心悸气短1年，下肢水肿5天，咳嗽盗汗5个月，咯血2天。如果病程长，病情复杂，主要症状不突出，医生可以根据病史中的主要症状或就诊的主要原因进行整理。主要投诉必须包括症状、地点和时间。目前的病史是病史中最重要的部分，应该包括从疾病开始到就诊的整个发生、发展和演变过程。如果主诉是3年内反复出现上腹痛和1天内出现黑便。在目前的疾病中，它是从3年

4、前症状第一次出现的时间开始写的，并按照发生的顺序进行描述。主要包括以下内容：1 .疾病的发病时间(一般按年、月、日计算，对于突发的患者，可按小时计算)。疾病的环境、紧迫性、诱因或原因。例如，在一月的早晨被雨淋透后，第二天下午突然有一股寒气，大约半小时后出现发烧和咳嗽。另一个例子是：在一月的早晨，没有任何诱因导致上腹逐渐感到隐痛。6.当前的病史。2.主要症状的特点和发展。2.症状的位置、性质、持续时间和程度。以疼痛为例，应询问疼痛的部位、是否为弥漫性、性质是否为隐痛、胀痛、刺痛或绞痛、疼痛程度是否可耐受、是否为持续性或阵发性疼痛、发作和间歇时间等。例如，心绞痛主要是胸骨后压迫。紧感和闷痛，扩散到

5、左肩和左臂，经常发作例如，每一次疟疾发作通常始于三个症状：厌恶寒冷，战争小米，然后是发烧，最后出汗。如果患者有两种以上的疾病，应在疾病发生前后进行描述。此外，一些疾病本应出现但实际上并未出现的一些重要症状也应被清楚地询问和记录。例如，它被认为是大叶性肺炎的患者，并且未发现铁锈色的痰。病历还应记录为铁锈色痰，以便鉴别诊断。4.诊断和治疗在疾病发作后，何时何地进行诊断和治疗，进行了哪些检查，获得了哪些结果，使用了哪些药物，它们的剂量和疗效。例如，心力衰竭患者应仔细询问他们是否服用过洋地黄类药物，服用洋地黄类药物的剂量、时间和疗效，并着重于短暂的精神记忆。5.一般来说，应该询问每个病人他/她的饮食、

6、粪便和尿液、睡眠期间的精神和身体状态、体重的增加和减少等。过去的病史是指病人以前的健康和疾病。内容包括：1 .过去的健康状况，健康或虚弱。外伤、手术、疫苗接种、药物过敏史和传染病史。3.询问既往疾病时，疾病时间(年、月、日)的诊断名称(引用)应按一定顺序记录。如果诊断不明，可以记录症状和体征、治疗结果、并发症或后遗症。(1)麻疹、痢疾、伤寒、病毒性肝炎、猩红热、疟疾等传染病史。(2)呼吸系统是否有慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、盗汗、气短、哮喘等。(3)循环系统是否有心悸、气短、水肿、心前区疼痛、紫绀、心律失常、高血压等。(4)消化系统是否有嗳气、反酸、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血、便秘、黄

7、疸等。(5)泌尿生殖系统是否有尿急、尿频、尿痛、排尿困难、尿潴留或尿失禁、遗尿、腰痛、(部位、绞痛和出血)、尿道和阴道分泌物、阴茎溃疡等。(6)造血系统是否虚弱、苍白、鼻出血、出血、瘀斑、淋巴结病、肝肿大、脾肿大、骨痛等。(7)内分泌和代谢障碍在害怕热、出汗、食欲异常、消瘦、多饮、多尿、性格、智力、体重、骨骼发育等方面有变化。(8)神经系统是否有头痛、部位、性质、时间、失眠、嗜睡、意识障碍、晕厥、痉挛、麻痹、不敏感或过敏、精神障碍、幻听、幻觉等。(9)关节肌肉骨骼系统是否有关节肿胀、疼痛、运动障碍、肌肉萎缩和震颤、瘫痪、运动受限等。(10)其他皮肤病(皮疹、瘙痒、脱屑等)。)，眼科疾病如视力模

8、糊和障碍等。耳鼻喉科疾病，如鼻塞、化脓性鼻涕、听力障碍、眩晕、咽痛等。应详细查询所有与当前病史相关的系统。(11)手术和创伤史如果进行了手术或创伤，应记录手术或创伤的名称、日期和后遗症。10.个人历史。1.某些传染病或地方病(如非典)的出生地和居住地之间的关系。2.生活和饮食习惯时间和香烟、酒精和其他爱好的摄入量。3、职业与工作条件、工作类型、环境与疾病的关系等。4、生活和职业道德艾滋病5、月经史(月经史)初潮年龄、月经周期、月经天数、月经症状、月经量和颜色、末次月经日期(LMP)、闭经日期、闭经年龄。6.婚姻和生育史：足月分娩数-早产数-流产数或流产数-存活数。记录计划生育措施。7.家族史：遗传和传染病史。体格检查基本方法概述体格检查注意事项体格检查基