电子病历应用管理制度

1、.无锡渤海医院电子病历应用管理系统中华人民共和国执业医师法，医疗机构管理条例，医疗机构病历管理规定，病历书写基本规范，原卫生部电子病历基本规范（试行），江苏省实施电子病历基本规范（试行）细则等规定进一步规范我院电子病历应用管理，满足临床工作要求，保障医疗质量和医疗安全，保障医生和患者之间的合法权益，制定本制度。一、电子病历系统管理部门的实施1、医疗科、护理部负责电子病历系统医疗规范的开发、应用、质量监督、质量管理检查和存档。2、医疗记录室负责出院医疗记录的管理，包括存档、存档、调整和复制。也有助于出院医疗记录的质量控制检查。3、信息系负责电子病历系统的建立、运行、维护、培训和更改。第二，电子病

2、历系统使用身份获取。1、在本院工作的医疗人员可以获得相当于1名运营人员的电子医疗记录使用身份。2、本院实务医生申请电子医疗记录使用id后，本人申请并填写相关申请书，经负责部门主管同意，经义务科批准申报后，信息科将发放用户名和初始密码。3、进修医生、实习医生申请使用电子医疗记录的身份，科学技术科申请，填写相关申请，明确各专业领域的工作期限，提交医疗科批准记录后，信息科发放用户名和初始密码。4.护士申请电子医疗记录使用id，本人申请后，护理部受理后，信息科将发放用户名和初始密码。5、学员1个月内人员暂时不允许在电子医疗记录中使用身份。6、取得电子病历使用身份后，可以在申请的专业领域内使用电子病历；

3、如果工作上需要转移到其他临床专科大学，就要重新办理电子医疗记录使用身份申请审批程序。7、电子病历使用权限的分级管理。(副)主任医师有医疗记录创建、浏览、修改和医疗记录质量管理等操作权限，(副)主任医师有医疗记录创建、浏览、修改、医疗记录质量管理和医疗记录检索等操作权限。护士可以对该级别参考执行做出反应。8、收到电子病历用户名和初始密码后，应及时修改初始密码，对本人身份确认的使用负责；如果在使用过程中丢失密码，可以向计算机中心申请密码重设工作。三、电子病历书写的基本要求1、按照国家和地方监察委员会的病历书写基本规范要求，电子病历的编制必须遵循客观、现实、准确、及时、完整、规范的原则。2、电子病历

4、书写应使用没有中文、一般外语缩写和官方中文翻译的症状、征兆、疾病名称等，能够使用外语。3、电子医疗记录的编写要规范医学术语的使用，文字整洁，表达准确，文章流畅，标点符号准确。4、上级医疗人员负责修改下级医疗人员填写的医疗记录。5、电子医疗记录应按照规定填写，并由相关医疗人员签名。见习医疗人员、实习医疗人员、试用期医疗人员填写的医疗记录，应由本医疗机构登记的医疗人员审核、修改后签署。6、电子病历书写总是使用阿拉伯数字，以24小时制记录日期和时间。7.创建电子医疗记录时，可以复制同一患者的相同信息，复制内容必须校准，不能复制其他患者的信息。8、由于特殊原因，患者未完成电子病历的填写、签名或打印，经

5、节批准后，可以完成补充填写；发生2次以上的前科，应征得医疗科或护理部的同意，经计算机中心许可，重写。四、电子病历打印1、电子病历打印纸张16K打印纸，双面打印。2、电子医疗记录经上级医生审核确认，应及时打印。住院记录、初级保健记录、初级高级医生会诊记录、重症患者24小时内首次高级医生会诊记录、重症患者经历记录、急救记录、手术患者的手术记录、术后初级诊疗确认后，应立即保存在医疗记录文件夹中。其余的医疗及护理医疗记录要填满页面后打印。3、对于所有打印的医疗记录，如果有需要签名的部分，必须立即做笔记并签名(医生单除外)。4、患者术前、转诊电子医疗记录内容都要完成填写、签名、打印。5.医生上课前要完成

6、电子医疗记录，上级医生经过检查后打印。医疗记录打印没有按时完成，由轮班医生和他的上级医生负责。6、医务工作者应遵守义务科规定的其他电子医疗记录的印刷要求。五、电子病历的质量控制1、电子病历实行医院、部门(病房)、作者三级质量管理体系，实时监控病历质量网络，及时发现问题反馈，及时解决，持续改进。2、住院患者办理入住病房手续的时间，为电子医疗记录开始质量管理的时间。3、一年两次医院级质量管理，每次提取一定比例的存档医疗记录或运行医疗记录，将评估结果包括在基本管理评价中。部门质量管理每月提取一定比例的档案医疗记录或运行医疗记录，评估结果包含在部门管理文件中，并与医生评价相关联。4、电子病历与表格式病

7、历模板相关，应按照省审计委员会病历书写规范的要求设计和使用。超过病历书写规范的表格医疗记录模板应报告给医疗科或护理部，经地方监察委员会批准并接收后，根据表格医疗记录使用范围，分别基于医院模板或部门模板。医院级别的模板在计算机中心设立，部门模板由负责董事指定专人设立。六、电子病历管理1.住院的电子医疗记录在患者出院时经上级审议保存的电子医疗记录，由病房统一管理和使用，任何部门和个人不得利用电子医疗记录资料谋取不正当利益，也不得损害电子医疗记录中涉及的患者的合法权益。2、电子医疗记录以同时保管电子数据和纸张版本的方式返回病房统一保管。保管期限与卫生部规定的纸质医疗记录保存期限一致。电子数据存储版本必须与纸质版本完全匹配，打印的纸质版本必须是电子医疗记录的干净版本，并且必须统一规格、字体、格式、纸张等，以确保打印的纸质医疗记录符合长期保存要求。3、我院医务人员(包括进修、实习人员)必须根据医疗、教育、研究及其他工作需要，向医疗记录管理人员进行调整程序，才能阅览和使用；因为要查看患者讨论、患者再入院等通常的电子医疗记录，所以医疗记录管理员在审查后直接允许检查。因工作需要成批查询电子医疗记录，经警务处主任批准后，由病房负责人批准进行。查询者必