自主呼吸试及气囊漏气试验

1、,自主呼吸试验/气囊漏气试验,自主呼吸试验 (spontaneous breathing trial, SBT),运用T管或低水平支持的自主呼吸模式 通过短时间的动态观察 评价患者能否耐受自主呼吸 判断有创机械通气患者能否撤机,自主呼吸试验,插管上机24h 病情相对稳定 试验前评估,应用时机,满足上表各项条件的患者可进行自主呼吸试验 各项条件应采取个体化原则评估,试验前评估,试验方式,T管试验 低水平（5cmH2O）CPAP 低水平（5-8cmH2O）PSV,-ACCP et al. Chest,2001;120:375S395S. -ERS,ATS et al. Eur Respir J 2

2、007; 29: 10331056.,T管试验,T管与气管插管或气管切开导管直接相连 加温湿化装置加温加湿吸入气体 保持FiO2不变 完全自主呼吸 试验成功者重插率较低,低水平CPAP,通气模式:CPAP 气道内正压:5cmH2O FiO2维持不变,低水平PSV,通气模式:PSV 压力支持水平:58cmH2O 根据人工气道管径、长度选择 FiO2、PEEP维持不变,带机方式VST管,低水平PSV与CPAP属于带机试验方式 带机方式操作简便 无需断开呼吸机，直接调节参数和模式即可 带机方式安全性较T管高 带机方式能以较快的速度返回试验前模式 带机方式判断准确、及时,试验时间选择,一般选择上午进行

3、 文献报导观察30分钟与120分钟的拔管成功率无差异 目前普遍采用30min作为常规试验持续时间,-机械通气临床应用指南（2006）中华医学会重症医学分会,监测与评价,持续监测通气功能、氧合功能、血流动力学和主观感受等临床指标 规定时间内无异常指标出现试验成功 某项指标出现异常并持续一段时间（30S-2min)试验失败,HR、RR、BP、SpO2 VT、血气分析 主观感受,试验终止标准,SBT试验结果的把握与处理,试验成功 立即撤机 是否可以立即拔管？,撤机拔管,拔管成功的影响因素,自主呼吸能力 气道开放程度 气囊漏气试验 气道保护能力 吞咽能力 咳嗽咳痰能力,咳嗽咳痰评价,痰量 吸痰次数 1

4、次/2时 估计量 30ml/天,主动咳嗽能力 3,SBT试验结果的把握与处理,试验失败 充分的呼吸支持 积极寻找失败原因 纠正失败原因后每24h行一次SBT,为什么要采取充分通气支持方式？为什么要等24h再重新进行SBT？,（1）Tobin的研究表明：SBT的失败的原因常是呼吸系统机械力学的异常，而这些异常不太可能迅速恢复。 （2）SBT失败可引起呼吸肌疲劳，需要24h或更长时间才能完全恢复。另一方面，在两次SBT之间，维持稳定的支持水平，可降低因过度积极地降低支持水平而诱发呼吸肌过度负荷的危险。 （3）Esteban的研究证明：每天2次SBT，与每天1次SBT比较，没有提供更多的好处而每天2

5、次SBT浪费医疗资源。,Esteban A, et al, N Engl J Med 1995;332:345350 Tobin MJ, et al, Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:906915,SBT试验结果的把握与处理,部分患者，特别是AECOPD患者，尽管SBT失败，但神志清楚，咳嗽有力，肺部感染基本控制，各器官功能相对稳定，无NPPV禁忌征，且所接受的呼吸支持力度已降到较低水平，可考虑拔管后给予NPPV辅助通气。,NPPV在呼吸支持中的地位,无创通气,有创通气,非机械通气,拔管后即刻进行预防性应用,研究对象 拔管后具有出现呼吸衰竭高危因素的患者

6、 研究设计 SBT成功后随机分为 NPPV组 常规治疗组,Nava S. Crit Care Med, 2005, 33(11):2465-70 Fererr M. Am J Respir Crit Care Med,2006,173:164170,研究结果,Nava S. Crit Care Med, 2005, 33(11):2465-70 Fererr M. Am J Respir Crit Care Med,2006,173:164170,NPPV在撤机过程中的作用,过渡性应用 SBT失败的COPD患者 低呼吸支持水平时，有创与无创效果相当 预防性应用 SBT成功后 COPD 心衰 A

7、LI/ARDS 胸腹部术后患者存在重新插管高危因素 术后低氧 拔管后呼衰,ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 10331056,SBT试验结果的评价及应用,有创机械通气是否超过24h?,是否通过试验前评估,是否行SBT?,选择试验方式、试验 持续时间进行SBT,试验过程中有无 评估指标异常?,SBT成功，结合临床指导判撤机,是,是,无,是,是,第二天,SBT失败，终止试验，充分通气支持，积极查找失败原因,有,否,SBT操作流程,气囊漏气试验 （cuff leak test, CLT）,上气道梗阻 (upper airway obstruction，UAO

8、),定义：由于声门水肿或大气道异物（痰痂、肿瘤）所致的上气道气流严重受阻的临床急症 临床表现：喉头及喉头下部大气道损伤、水肿及肉芽肿形成 体征：轻微者可闻及上气道高调喘鸣音，严重者可出现呼吸窘迫，导致呼吸衰竭,拔管后喉部水肿的发生率：4.236.8 %,拔管后哮鸣音的发生率：3.530.2 %,如何判断/预测拔管后UAO,直视:气管镜（金标准） 喉部水肿，双侧声带几近完全接触 间接判断 伴有呼吸窘迫的吸气相高调喉鸣 Volume-Flow Loop CT,MRI,Chung YH，et al. Crit Care Med, 2006, 34:409414.,拔管后未发生UAO的患者,Ding

9、Lw,et al. Eur Respir J, 2006, 27: 384389.,气囊排空前,气囊排空后,拔管后发生UAO的患者,气囊排空前,Ding Lw,et al. Eur Respir J, 2006, 27: 384389.,气囊排空后,Ding Lw,et al. Eur Respir J, 2006, 27: 384389.,气囊漏气试验预测UAO,气囊漏气试验(cuff-leak test) 是十分简单、方便、不需任何特殊工具就可执行的检查，主要是比较排空气管插管气囊前后潮气量的变化，来协助评估插管病患拔管后，是否有上呼吸道阻塞的问题，进而降低重新插管的伤害。,气囊漏气试验原

10、理,气囊漏气试验的操作,充分清除口腔内、气囊上和气管插管内分泌物 选用容量控制的A/C模式（VT 10 ml/kg） 监测吸入和呼出潮气量，保证两者相差小于20ml 将监测波形更换为容量-时间曲线,气囊漏气试验的操作,完全排空气囊 呼吸形式稳定下,记录连续6次呼出潮气量的大小 取其中最小三个数的平均值 将气囊充气，测量并维持合适气囊压 恢复原来参数及模式,试验结果评价,定性评估：有或无 定量评估：漏气量的大小 绝对漏气量= VTI-VTE 相对漏气量=(VTIVTE)/VTI,气囊排空后呼出潮气量的选择,Miller RL, et al. CHEST, 1996, 110:1035-40.,气

11、囊漏气量的计算,绝对漏气量 650-210=440ml 相对漏气量 (650-210)/650=67.7%,Cuff leak test 阳性判断标准,Intensive Care Med, 2009, 35:11711179.,Cuff leak test 阳性判断标准,绝对潮气量110ml 相对潮气量15%,影响cuff leak test的因素,气管导管管径的粗细 松开气囊后患者呛咳反射明显 气囊周围的痰液堆积影响气囊周围缝隙 ,cuff leak test 病人选择,不应常规应用于临床 假阳性：肥胖，主气管病变 实施cuff leak test 拔管后易发生上气道阻塞的高危人群,危险因素的评估,Kriner EJ, et al. Respir Care, 2005, 50(12):16321638.,拔管后易发生UAO的高危因素,儿童 女性患者 气管插管时间:超过36小时 反复插管患者 气管插管的管径 近期气道的损伤,Deem s,et al. Respir Care, 2005, 50(12):1617-1618.,结论：cuff leak test 阳性结果预计UAO或再插管具有较高敏感性 阴性结果不能除外UAO或再插管的可能性 因此阳性结果的意义较大,Cuff leak test阳性结