心血管药物治疗的副作用及治疗

1、心血管药物治疗的副作用及其处理，利尿剂、利尿剂广泛用于心力衰竭和高血压的治疗利尿剂作用，通过减少血管壁中钠离子的含量降低血管张力，利尿剂电解质紊乱(低钾、低钠、低氯、低钙、低镁): 伴随利尿剂的利尿作用大量、长期疗程、使用皱褶利尿剂尤其容易发生，以低钾和低钠血症最常见。 低钾血症引起无力、心律不齐、肠蠕动障碍(甚至肠麻痹)，洋地黄过剩的低钠血症引起倦怠、困倦、焦躁、昏睡的低钙血症引起心律不齐、肌肉痉挛、痉挛等的低镁血症引起心律不齐。 1、电解质补充：口服或静脉补钾是最常用的方法。 为了避免口服补钾药物对胃的刺激，多采用缓释钾口服。 必须根据利尿的程度决定补充钾的量，在补充过程中要注意电解质再研

2、究。 生物化学测定中，发现低钠、低镁或低钙血症的洋地黄过剩时，一般认为会出现补充镁的身体的某些部位的肌肉痉挛，存在低钙血症。 少量噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪12.5mg，或吲哚帕胺2.5mg长期应用，老年人吃饭不良时必须补充少量钾。 2、与保持钾的利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI )并用：少量的噻嗪类利尿剂(12.525mg )和保持钾的利尿剂和ACEI并用时，虽然不能追加补充钾，但是由于个体差异很大，所以在药品使用的早期就可以使用血液钾相反，将大量利尿剂，特别是褶皱利尿剂与上述药物并用的情况下，要根据情况减少补充钾的量，注意重新评估电解质。 (二)体位性低血压或血压下降：利尿剂引起的血

3、压变化常见于老年人、血液容量不足、血管扩张药或合并大静脉。 对心力衰竭患者使用利尿剂时，使用ACEI时，为了避免最初的低血压的发生，从少量开始，根据需要不使用利尿剂12天后使用ACEI。 三)血尿酸升高、痛风：使用大量长期利尿剂的副作用。 在心力衰竭患者中很常见。 必须定期测定血尿酸水平，必要时给与像嘌呤一样的降尿酸药。 四)耐糖能力降低：也是使用大量长期利尿剂的副作用。 要尽量减少剂量避免。 对于无法减少剂量的患者，要注意适当减少体重，增加活动量。 (五)脂质代谢障碍：使用大量长期利尿剂的副作用。 甘油三酯和胆固醇上升，必要时用脂质调节药治疗。 六)氮质血症：药物引起循环血容量不足时很常见。

4、 例如，大量使用利尿剂，或与其他血管扩张药物并用时。 心力衰竭患者常见与利尿剂有关的氮质血症，治疗方法包括适当减少利尿剂和ACEI的量，根据需要适当扩张，受体阻断剂，用于临床的主要非选择性受体阻断剂，如普萘洛尔、卡维地洛选择性受体阻断剂，例美托洛尔、比索洛尔仅有3种被证实为心力衰竭有效的受体阻断剂，体位性低血压：受体阻断剂能降低交感神经张力，减少心率，降低外周血管阻力，肾素血管紧张素系统具有良好的降压作用，是一线的降压药。 老年患者，在剂量较多的情况下，为了避免其发生，体位变化时动作缓慢，必须指示患者根据需要减少剂量，支气管痉挛：因药物的2受体阻滞作用。 对1受体的相对高选择性是相对的，即使在

5、使用量多的情况下，也能显示出对2受体的阻断作用。 加重外周循环性疾病：药物阻断2受体，使外周血管收缩，因此，患有阻塞性外周血管病的患者可加重肢端苍白、疼痛、间歇性跛行症状。因此，对于这类患者，也要禁用或慎重地使用受体阻滞剂，缓解脉搏，传导阻滞：药物阻断1受体，心脏的负频率和负传导作用。 给药后患者在白天清醒安静时维持室率为5060次/分钟是临床上理想的治疗目标。 用药后出现明显的窦房结或窦性停止时，必须考虑受体阻断剂的无效化和减量。 使用受体阻断剂后，出现度或度以上的房室阻滞时，必须使受体阻断剂无效或减量。 束支传导群的停滞不是使用受体阻断剂的禁忌症，心力衰竭恶化：主要是因为药物的负肌力作用抑

6、制心肌收缩力，使心输出量进一步降低，肾血流量的降低使水钠的积存恶化。 主要表现为：现在开始使用受体阻断剂后的12月间采用(1)充分利尿，无明显液体积存(2)病情比较稳定，停止静脉给药，已经开始口服的ACEI，地高辛和利尿剂的治疗(3)治疗开始时采用较低的开始量(4)， 应根据情况适当调整利尿剂和ACEI的量(5)对于症状不稳定或需要住院治疗的心功能级患者，不推荐使用受体阻断剂(6)对于急性左心衰竭患者，使受体阻断剂无效。 脂质代谢异常：与药物对2受体的阻滞作用有关。 血甘油三酯、胆固醇上升，HDL胆固醇下降。 长期服用大量药物会发生。 选择1选择性或1选择性高的受体阻断剂能减轻或减少药物治疗引

7、起的脂质代谢障碍。 如果需要，可以采用血脂调节药物治疗，以隐藏低血糖症状：药物对1受体的阻断作用能降低心率，隐藏早期的低血糖症状(心悸)，这是受体阻断剂长期未被糖尿病患者使用的主要原因。 受体阻断剂给糖尿病患者带来的好处远远大于该副作用的结果。 因此，对有明确的受体阻断剂治疗适应症(例如冠心病后、心力衰竭)的患者，通常必须使用受体阻断剂。 抑郁：这是因为药物对突触内受体的阻断会影响神经递质的释放和灭活。 出现明显症状时，可以考虑停药，也可以考虑更换水溶性受体阻断剂，例如芦荟。 无力、阳痿：可能发生大量长期使用。 根据需要戒药。 对于用受体阻滞剂治疗强适应症的患者，可以考虑使用另一种受体阻滞剂。

8、 钙离子拮抗剂、二氢吡啶类钙拮抗剂目前在临床上主要用于高血压的治疗，常用的有硝苯地平、硝苯地平、氨氯地平、硝苯地平等。 非二氢吡啶系钙拮抗剂主要用于心律失常(如维拉帕米)和冠心病心绞痛(如噻唑酮)，体位性低血压：不太好，主要与其他降血压药联用时发生，多发生于老年患者。 心动过速：药物的血管扩张反射性使交感神经系统活性化。 必要时可与受体阻断剂联用以减少发生，但应注意不要并用非二氢吡啶系的钙阻断剂和受体阻断剂，以增强或诱发对心脏的抑制作用，因为头痛、面部潮红、多尿：药物的血管扩张作用， 随着给药时间的延长，症状可以减轻或消失，症状变得明显或患者无法忍受等，可以更换另一种降血压药。 便秘：由于药物

9、影响肠道平滑肌钙离子的输送，钙拮抗剂常见副作用，可以并用中药缓解腹泻药减轻症状，根据需要更换其他药物。 胫骨前、踝部水肿：钙拮抗剂治疗常见副作用。 临床上联合利尿剂可以减轻和消除水肿症状，发现心动过缓和传导阻滞：多见于非二氢吡啶类钙拮抗剂。 与受体阻断剂联用，在有基础的窦房结、房室结功能障碍时经常发生，应暂时停药，减少剂量。对于窦房结、房室结病变存在的患者，禁止使用非二氢吡啶系钙拮抗剂。 心肌收缩力的抑制：多见于非二氢吡啶系钙拮抗剂。 皮疹和过敏反应：发生率低，出现后必须停药，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI )广泛用于治疗高血压、心肌梗塞、心力衰竭，大量循证医学证据显示，ACEI显着降低了这

10、些患者的病死率，延长了寿命ACEI已成为急性心肌梗塞和心力衰竭患者的标准治疗，咳嗽：最常见的副作用，文献报道其发生率为1030%，与给药量无关，随着给药时间的延长，症状也不缓和。 症状相当严重，影响患者的正常生活，有些患者经不起ACEI治疗。 由于无痰的干咳，夜间很重，很好地影响患者的睡眠。 发生机制不明，无法忍受时，更换ARB类，肾功能减退，蛋白尿： ACEI主要是扩张肾小球小动脉，降低肾小球滤过压，从而使肾小球滤过率在一定程度上降低，从而出现不同程度的血肌酐上升现象，存在基础肾功能衰竭和心力衰竭为了避免或减轻给药后的肌酐上升，临床上应采用少量的开始，仔细观察给药后的肌酐的变化，考虑给药后的

11、肌酐上升超过基础状态的50%，或绝对值超过2.5mg/dl，停止用药血肌酐水平在3mg/dl以上时，认为应避免使用ACEI。 高钾血症：为了抑制给药后醛固酮的释放。 如果并用钾利尿剂或口服钾，更容易发生。 因此，服用ACEI的患者同时口服钾非常慎重，减少补充钾的量，仔细观察血钾的变化，调整ACEI的量时尤其如此。 目前，对于重度心力衰竭患者，建议并用ACEI和少量安体舒通，因此应密切注意血钾变化，必要时减少ACEI的量。 低血压：最初的低血压是这种药物常见的副作用，特别容易发生在老年、血液容量不足和心力衰竭患者。 初剂低血压的发生与过敏反应和ACEI今后的应用效果无关。 为了避免第一剂的低血压

12、的发生，对于采用少量起始剂并用利尿剂的患者，建议在使用ACEI前中止或减少利尿剂的使用。 对于某些心力衰竭患者，尽管血压较低，仍要少量给予ACEI。 肝功能异常，味觉和胃肠功能障碍：暂时性转氨酶可能上升，一般不影响治疗。 少数患者用药后出现腹泻，不能继续服药，可以尝试另一种ACEI或停药。 皮疹、血管神经性水肿：由于药物过敏反应，出现后必须立即停药。 偶尔引起喉头浮肿、窒息的报道。 他汀类是一种调脂药，能抑制HMGCoA还原酶，减少胆固醇合成，代偿增加肝细胞表面LDL-C受体，加速LDL的去除，发挥降胆固醇作用。 用于冠心病的一级预防和二级预防，目前这种药物已成为冠心病患者的标准治疗，转氨酶升

13、高：这种药物主要通过肝脏细胞色素P450酶系代谢，在存在基础肝脏病变的患者(包括脂肪肝)中， 给药后引起转氨酶轻度上升(正常值的2倍以下)，一般不影响治疗，对于明显上升的患者，应该减少给药量或停止用药。 转氨酶的上升与剂量的大小有关，肌肉症状、肌酶谱上升：虽然是少见的副作用，但如果不能立即停药，则可能引起致命的横纹肌溶解综合征。 发生机制尚不明确，药物代谢受到抑制，血药浓度可能上升。 为了避免其发生，一般认为他汀类药物不应该和贝托类药物并用。在用药初期，要注意观察肌球蛋白和肌肉症状，一旦出现，就要考虑追究原因，停止用药。 消化道症状：少数患者用药后出现恶心、食欲差、腹部膨胀、便秘、消化不良等，

14、与用药量有关。 减少剂量后，症状可以减轻或消失，必要时可以止泻，洋地黄类阳性肌力药物、洋地黄中毒是这种药物治疗心力衰竭最主要的副作用。 对地高辛来说，过量主要是老年、肾功能衰竭、大量给药、与影响地高辛体内分布的其他药物(如胺酮、维拉帕米等)联用，存在低钾血症、低镁血症或高钙血症时，给药1、少量，临床上推荐的常规给药根据肾功能并用的情况，每周给药2次0.125mg、qod0.125mg或qod0.125mg，与氨基碘酮、维拉帕米、硫代酮、孕酮并用时，这些药物可置换组织中的地高辛提高药物浓度使用利尿剂应该防止低钾血症，注意重新评估血液电解质，特别要注意调整利尿剂和ACEI的量。 4、在应用洋地黄过

15、程中，应禁止补充静脉钙，尽量避免补充口服钙。 对于慢性肾病出现低钙痉挛的患者，可以考虑口服少量的钙，错开口服钙的时间和服用洋地黄的时间(如早上服用洋地黄，晚上口服钙)，5、老年患者(70岁以上)存在程度不同的肾功能减退长期使用地高辛时，计算其肌酐去除率，根据肌酐去除率确定地高辛使用量。 对过度出现地高辛的患者，必须使地高辛、钾补充、镁补充、地高辛抗体的使用等无效，根据心律不齐的情况采用对症治疗。 禁止使用利尿剂促进地高辛的排泄。 硝普钠、直接血管扩张剂是治疗急性左心功能不全和重症高血压的有效药物，扩张动静脉可以降低心脏前后负荷，具有恶心、呕吐、出汗、心悸等伴随症状。 低血压主要是因为观察不严格

16、，或者注射速度不一定。 如果用注射器泵给药，在调整剂量的阶段仔细观察血压的变化，就能大幅度减少低血压的发生。 硝普钠半衰期短，一旦出现低血压，立即停止静脉注射，症状可在35分钟内迅速缓和，一般不会导致严重的结果。 收缩压力不足100mmHg时，应该慎重地使用硝普钠，硫氰酸盐中毒：硝普钠中含有的亚铁离子和红血球内的巯基化合物迅速地与氰化物结合，在血液中停留时间长，在肝脏内迅速地与硫氰酸盐结合硫氰酸盐中毒的临床表现为，老年人、肾功能不全或长期(超过3天)大量用药时，临床上观察硫氰酸盐中毒的症状，监视血硫氰酸盐浓度、多巴胺、少量(13ug/kg/min )兴奋多巴胺受体，肾动脉、肾动脉、kg/min

17、 中剂量(36ug/kg/min )以兴奋1受体为主，具有增强心肌收缩力的作用，增加心率出量。 大量(6ug/kg/min以上)由于兴奋的外周受体引起血管收缩，外周阻力增加，血压上升，发挥维持动脉血压的作用，心动过速：药物对心脏1受体的兴奋作用。 少量和中量给药时，常不引起心率增加，比较大量给药时，心率明显增加。室性心律失常：室性心律失常的发生与个人对药物的敏感性有关，容易在大量给药时出现，可考虑在出现室性心律失常时减少剂量或加入利多卡因，血压高，外周阻力高：由于大量给药，使外周受体兴奋，不利于心力衰竭的治疗如果需要使用大量多巴胺来保持血压，在血液动力学监测下同时用少量的硝普钠可以降低外周血管阻力，降低心脏后负荷呕吐、硝酸酯类药物，通过扩张静脉系统可以降低心脏前负荷和心肌氧量，扩张冠状动脉静脉给药用于不稳定心绞痛和重症心力衰竭患者，长期口服主要用于慢性期的治疗。 目前临床应用的主要是硝酸甘油、二硝基山梨酯和单硝基山梨酯，低血压：静脉给药时容易发生，多以硝酸甘油引起低血压，静脉给药二硝基山梨酯很少引起低血压。 少量剂量开始，逐渐增加，仔细观察血压的变化，能大幅度减少低血压的发生。 如果血