大数据背景下反保险欺诈(含动画).ppt

1、A,1,大数据背景下反欺诈培训,主讲人： 日 期：,A,2,内容提要,一,二,三,四,五,A,3,第一部分 保险欺诈的现状,A,4,就英国而言： 2008年，有超过7.3亿英镑的保险欺诈被追回，比2007年增加了30%。即便如此，还有19亿英镑的保险欺诈没有被发现。相当于每人要多掏44英镑的保险费。 英国保险欺诈统计数据逐年上升。2006年有23%的欺诈比例，2008年上升到了27%。这个比例之中，有些案件是有怀疑但无法拒赔的，有些是识别不出来的。 据英国民众诚信度调查显示：就“夸大保险索赔”而言，未来不排除有此行为的人占47%，认为此行为可以接受的人占40%，曾有过此行为的人占6%；就“虚构

2、保险索赔”而言，未来不排除有此行为的人占37%，认为此行为可以接受的人占29%，曾有过此行为的人占2%。由此可以看出，英国公众是普遍接受保险欺诈的，由此也可以预想中国的情况如何。,据统计，保险诈骗是仅次于贩卖毒品之外的第二大高利润行业。,A,5,至2009年底，在健康护理方面的费用有大约有3%，也就是680亿美元因欺诈而损失。在保险反欺诈方面每投入200万美元会挽回1730万美元的损失。,就中国而言,保险欺诈正呈现快速增长的态势。1980年，诈骗犯罪中涉及保险欺诈的仅占2%左右，1992年上升到4.5%，1994年上升到6%，2000年上升到9.1%。我国保险业因欺诈而导致的赔款支出平均约为收

3、费收入的10%-30%，部分险种达到了50%。,就寿险而言,据调查，25%的寿险公司认为人身意外险欺诈较多，21%的公司认为重大疾病险欺诈较多，20%的寿险公司认为个人住院医疗保险欺诈较多。从欺诈类型来看，55%的寿险公司选择了“在购买保险时隐瞒被保险人的真实情况，违反告知义务。”,就美国而言,A,6,第二部分：保险欺诈的界定及表现,什么是保险欺诈？,A,7,信息经济学视角,宏观因素视角,保险欺诈的几种类型,保险欺诈的具体表现,其他险种的欺诈特点,本节框架图,A,8,一、明确保险欺诈的定义,保险欺诈的定义, 蒙特利尔国际保险学术会议的定义：保险欺诈是一个故意利用保险合约谋取利益的行动，这一行动

4、基于被保险方的不正当的目的。,全国保险业标准化技术委员会的定义：投保人、被保险人或受益人故意虚构保险标的，在么有发生保险事故的情况下谎称发生了保险事故，或者故意制造保险事故，或者在保险事故发生后以伪造、编造的有关证明、资料和其他证据来编造虚假的事故原因，或者夸大损失程度，向保险人提出索赔或给付请求的行为。, 中国保监会的定义： 关于加强反保险欺诈工作的指导意见所描述的保险欺诈，是指利用或假借保险合同谋取不法利益的行为，主要包括涉嫌保险金诈骗类、非法经营类和合同诈骗类等。,A,9,：保险金诈骗类欺诈行为：故意虚构保险标的骗取保险金，编造未曾发生的保险事故或者编造虚假的事故原因或者扩大损失程度骗取

5、保险金，故意造成保险事故骗取保险金的行为等。,：非法经营保险业务类欺诈行为：非法设立保险公司、非法设立保险中介机构，设立虚假的保险机构网站，假冒保险公司名义设立微博、发送短信开展业务，非法开展商业保险业务、非法经营保险中介业务，以及销售境外保险公司保单等。,根据中国保监会的定义，保险欺诈分三种类型：,A,10,：保险合同诈骗类欺诈行为：销售非法设立的保险公司的保单、假冒保险公司名义制售假保单、伪造或变造保险公司单证或印章等材料欺骗消费者，以及利用保险单证、以高息为诱饵的非法集资等。,A,11,明确三个概念,保险骗赔：被保险人或者受益人为了获得保险金，提供虚假单证，谎称保险事故的发生等。,保险诈

6、骗：保险欺诈的刑法控制。保险欺诈指民事合同上的行为，保险诈骗则属于刑事范畴。,保险诈骗的特征：,保险诈骗的犯罪黑数较高,A,12,刑法第198条规定：有下列情形之一，进行保险诈骗活动， 数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产： 投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的 投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的； 投保人、被保险人或者

7、受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的 投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的 投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。有前款第四项、第五项所列行为，同时构成其他犯罪的，依照数罪并罚的规定处罚,刑法对保险诈骗的量刑规定:,A,13,法律视角：中国的保险反欺诈研究非常薄弱，缺少专门的研究机构,心理学视角 : 据英国ABI调查结果显示：,一是人们对不诚实行为的容忍度很高,二是投机心理：在法律和保险合约之间寻找间隙,三是40%的人认为适当扩大保险索赔可以接受,实证分析视角 ：从定量的角度来看，保险欺诈到了什么程度，造成了什么程度的保险损失。国际上常用的几

8、种反保险欺诈实证研究工具及代表文献有：保险合约的设计与理赔审计；数据库构建与筛选；模糊聚类方法；简单回归评分模型；Probit模型。,信息经济学视角。以保险市场为背景，从经济运行的规律来开展研究，提高保险欺诈的惩罚成本,宏观因素视角。目前，保险欺诈案件越来越多，与保险制度设计、市场经济发展情况、保险公司的经营状况都密切关系。,二、保险欺诈的研究视角,A,14,保险欺诈的几种类型,保险欺诈的类型,按保险欺诈的性质分类,保险硬欺诈。“硬”保险欺诈是指欺诈者在保单承保的范围之内，故意地编造或制造一起保险事故；,按保险欺诈的主体分类,保险软欺诈。“软”保险欺诈即机会欺诈，是指保单持有人或索赔人夸大合法

9、的索赔,投保人欺诈,被保险人欺诈,受益人欺诈,按险种分类,人寿保险欺诈,健康保险欺诈,财产保险欺诈,三、保险欺诈的分类,A,15,保险欺诈的具体表现, 第一种表现：投保人故意隐瞒真实情况，不履行如实告知义务，诱使保险人承保，而后伺机骗取保险金。以下是寿险中投保人故意隐瞒真实情况的一个比较典型的案例。,案例：1.重疾案件： 2008年12月2日，原告A与被告B保险公司签订终身寿险及附加重大疾病保险合同。在2009年6月12日，原告A因腰部酸痛到C医院就诊，查出肾功能不全。同年12月，原告A又到D医院就诊，入院记录：自服尿毒清，症状无改善，要做肾移植。同年7月，原告A 又到E医院就诊，查出为尿毒证

10、，同月，做了肾移植手术。然后原告A向B保险公司索赔。开始B保险公司拒赔，后进入诉讼程序，法院最终判保险公司胜诉。,A,16,2.案例分析：因为患尿毒症是有一个比较缓慢的过程，保险公司知道被保险人投保时隐瞒了病情。法院认为，原告在就诊前已经服用了尿毒清，原告对自己慢性肾功能衰竭并至尿毒症应该有明确认知。所以判决：原告于2009年6月12日之前，也即被告主张合同生效之日起180日内被确诊患有慢性肾功能衰竭具有高度盖然性，可以认定。 3.本案的焦点：原告是否在观察期届满前即知晓其患有重大慢性疾病。有两点可以证明原告已经患有慢性疾病：一是被保险人自行用药措施反映病情已达到严重程度。二是求诊期很紧凑，观

11、察期一满，就去就诊。最终保险公司胜诉。,A,17,案例一：台湾“世纪奇案” 此类案件具有以下特征： 一是多为单方事故，多发生于夜间，而且出险地点比较偏僻、人烟稀少。 二是车辆一般车龄较长，而且多以二手车为主，多数车辆可能会涉及保险过户批改，出险时间距批改时间较近。 三是车辆损失往往较大，发生全损的概率较高。 四是有的车辆损失较大，却不存在人员受伤的情况。 五是对于虚拟事故现场的案件，如将配件“以旧换新”，碰撞痕迹和损失情况往往不符。,第二种表现：投保人或被保险人故意制造损失或意外事故,A,18,第三种表现：更换 驾驶员骗赔。 这类案件主要表现为驾驶员无证驾驶或酒后驾驶，发生事故后找其他驾驶员顶

12、替。在处理此类复杂案件的过程中，交警有时也会被蒙蔽，并出具相关事故证明，所以给识破此类案件带来了很大困难。 要识破此类案件，主要应从以下几个方面入手：,一是做好报案登记,二是及时查勘，做好书面询问笔录,三是应注重收集与事实直接相关的证据。,A,19,第四种表现：利用套牌车骗赔。 此类案件的表现特征是不法分子仅买了一份车辆保险，通过伪造相同的车辆手续为多辆同型号车辆提供理赔保障。此类案件多见于大型货车，不法分子多为了逃避高额的养路费、年审费及保险费而伪造车辆手续，对车辆进行套牌使用。,A,20,第五种表现：虚构第三者骗赔。,二是对案件的调查要方法得当，全面细致。,三是各个理赔环节的人员都要积极参

13、与打假,四是对于涉及三者物损的案件要认真鉴别碰撞痕迹。,要查破此类案件，主要应从以下几个方面入手：,一是提高案件查勘的及时性和有效性。,此类案件多以人伤案件为主，主要表现为：伤者因其它原因受伤后，为了获取人伤补偿，而谎称为保险车辆的第三者。此类案件也涉及虚构三者物损的情况。对于此类案件，不法分子作案手法一般较为隐蔽。,A,21,第六种表现：重复骗赔。此类案件在理赔过程中经常遇到，是不法分子惯用的骗赔手段。主要表现为不法分子利用保险公司内部及保险公司间信息的不畅通，重复投保、重复索赔；或利用之前发生事故的车辆，未经修理，再虚构现场进行骗赔。,案例：套用照片重复索赔,由于出险后的事故车辆要到汽车修

14、理厂进行修理，对出险车辆的损坏部位保险公司专业人员要在修理厂内进行照相，以便取得必要的证据。于是，有的修理厂就趁机钻空子，利用事故车辆照片及索赔单据造假。 有一辆小型客车曾经出过一次损失较小的单方肇事事故，在一家汽车修理厂修理，并由该厂代办了一系列的索赔手续。结案后，修理厂利用客户盖章的空白索赔申请书和事故照片，再次凭空编造了此车与他车的碰撞事故，并挖空心思开出了所谓的车辆“碰撞事故证明”和子虚乌有的汽车维修发票，向保险公司索赔8000余元。保险公司在进行查勘定损中，发现此案疑点重重，又有不少根本经不起推敲的地方，就立即组织力量对案件展开调查，向该车的被保险人逐一进行核实，被保险人断然否认此次

15、事故的发生，使得汽车修理厂的骗赔伎俩未能得逞。,A,22,严格细分，重复骗赔主要包括以下六种情形： 一是重复投保，重复索赔。 二是同一损失多次报案，多次索赔。如第一次事故发生后，车主并未将受损车辆修好，而是在车辆原有损失的基础上伪造事故，再次向保险公司报案索赔。 三是标的车发生单方事故后再以无责三者车身份出现在双方事故中。 四是标的车驾驶员在多方事故中无责，标的车车主已从三者方得到赔偿，然后又虚报车辆发生单方事故。 五是标的车驾驶员在多方事故中无责，标的车车主已从三者方得到赔偿，然后又虚报车辆停放期间被撞或被三者车辆撞击后三者逃逸。 六是标的车发生多方事故后变更三者车伪造事故重复骗赔。如标的车

16、发生多方事故并定损结束后，又以其它保险公司投保的车辆为全责方虚构事故。,要查破此类案件，主要应从以下两个方面入手： 一是建立并完善行业信息查询平台。 二是认真查询历史出险记录,A,23,所谓倒签单骗赔即不法分子在车辆出险后再投保、报案，骗取保险赔偿金。此类案件在理赔过程中较为常见，主要表现为出险时间离保单起期较近，而且车辆碰撞痕迹陈旧。 一般情况下，此类案件骗赔特征比较明显，所以很容易识破。要预防、识破此类案件，保险公司需要做好以下两个方面的工作： 要规范承保验车流程。 对出险时间距离保单起期较近的案件定要加大查勘力度,第七种表现：倒签单骗赔。,A,24,此类案件的主要特征是不法分子通过夸大事

17、故损失骗取保险赔偿金。此类案件以人伤案件为主，主要表现为虚高伤残鉴定，提供虚假的误工证明和护理证明等，同时，还包括一些非本次事故损失而列入本次事故的案件。 保险公司要有效地预防和识破此类案件，主要应采取以下措施： 一是注意核实事故真实性。 二是应注重对伤者伤残鉴定结果的审核。 三是注重审核伤者其它资料。 四是对于非本次事故损失而列入本次事故损失的案件应认真分析、仔细鉴别，必要时可借助司法鉴定机构的力量。,第八种表现：夸大损失骗赔。,A,25,从实际理赔情况看，不法分子为了获取不当得利，在假单证的制作上往往费尽心机、不择手段。假单证的种类五花八门，而且造假的技术手段越来越高，已经达到了鱼目混珠的

18、地步。总体而言，假单证的种类不外乎驾驶证、行驶证、事故证明、维修发票和各种医疗单证等。,第九种表现：伪造 理赔单证骗赔。,A,26,其他险种的欺诈特点,责任保险欺 诈 （1）往往是多方合谋实施； （2）以各种手段扩大损失程度； （3）隐瞒事故发生的真实原因； （4）将自身损失转化为第三者索赔,人身保险欺诈 （1）欺诈事实与被保险人的个人情况密切相关； （2）行为人与被保险人之间多具有特殊身份关系； （3）欺诈行为方式多样化； （4）欺诈行为手段多与证明机关有关联,A,27,第三部分保险欺诈的成因与危害,成因与危害,A,28,保险欺诈的成因与危害,成因,危害,不完全合约视角,经济伦理学视角,风险

19、效用视角,信息经济学视角,其他法律制度因素,对投标方的危害,对整体费率水平的危害,对第三方服务机构的影响,对保险市场的危害,A,29,一、保险欺诈的成因,主要从不完全合约视角、经济伦理学视角、风险效用视角、信息经济学视角和其他法律、制度因素来解读保险欺诈的成因。,（一）不完全合约视角,所谓完全合约是指，缔约双方能够完全预见合约期内可能发生的所有情况，并自觉遵守双方签订的合约条款；当缔约双方对合约条款产生争议时，第三方能够强制执行,不完全合约则是指，由于个人的有限理性、外在环境的复杂性和不确定性等不完美因素的存在，合约双方不可能详尽准确地将与交易有关的所有未来可能发生的情况及相应情况下的职责和权

20、利写进合约。,A,30,1.保险合约的不完全性的体现：,保险专业术语的限制,投保人知识和能力导致的疏忽,与保险合约相关的法律成本太高,信息不对称导致的保险逆选泽和道德风险,以上四点充分说明保险合同是一种不完全合约。有了不完全合约，机会主义欺诈随之而来。所谓机会主义欺诈就是从不完全合约产生的，在信息不对称条件下用欺骗手段寻求自利的行为，人们在任何情况下都有利用所有可能的手段获取他自己的特殊利益的倾向。,A,31,2.机会主义欺诈在保险活动中的诱因,A,B,C,首先从保险合同来看：行为上的最大诚信原则，形式上的附和性、保障性、射幸性等法律特征，导致保险合同存在履约障碍。,保险欺诈的条款分析：主要是

21、表现为法定不可预见。声誉机制：声誉的建立不要求双方保持长久的交易关系；只要一方是长期存在的，同时市场中其他交易者可以观察到他的行为，就足以使声誉发挥作用。,保险其他的相关法律问题：司法活动的有限性。,A,32,1.明确两个概念 （1）经济伦理学概念：从经济与伦理内在逻辑联系中历史地、全面地、辩证地研究经济现象中伦理道德发生、发展、变化的基本规律，以及人们在经济活动中的价值取向的一门学问。（2）最大诚信的界定：保险合同当事人在订立合同时及合同有效期内应该依法向对方提供影响对方是否缔约以及缔约条件的重要事实，同时绝对信守合同缔结的认定与承诺，否则受害方可主张合同无效或解除合同，甚至要求对方赔偿因此

22、而受到的损失。,2.保险不诚信与保险欺诈的区别 （1）保险欺诈发生在理赔阶段，而保险不诚信行为可以发生在投保阶段，也可以发生在理赔阶段。（2）保险欺诈从根本上说，是为了获得不当得利，而保险不诚信不一定与获利有关。（3）保险欺诈是量化的，而保险不诚信是一种不能量化的行为。保险欺诈能够有金额为单位，不诚信没有。,（二）经济伦理学视角,A,33,（三）风险效用视角,风险效用理论的概念：将不确定性引入消费者行为的分析；不确定性是指“行动结果总是被置于某种概率P之下”。,投保人面临的不确定性主要有以下几个方面：,一是是否投保不确定,二是是否出险不确定,三是损失额度不确定,四是保险金额不确定,五是赔付不确

23、定。,六是索赔金额不确定,A,34,（四）基于信息不对称的视角：,保险中的信息不对称：保险交易中的一方拥有相关信息，而另一方却缺少这些信息。,保险信息不对称的表现形式：,1,.根据合同当事人分为投保人和被保险人的信息不对称；投保人和保险人的信息不对称。,2,.发生的时间信息不对称分分为：事前不对称，即逆向选择；事后不对称，即道德风险。,3,保险串谋欺诈中的信息不对称分为：保险理赔员、被保险人、交管部门、受害方、医院等之间信息不对称。,4,时间上的不对称分为投保时、出险时、索赔时各个出险时点的信息可能不对称,5,空间上的信息不对称分为：标的物的流动性；被保险人隐瞒信息,A,35,（五）其他法律、

24、制度因素,1.市场结构与保险欺诈就寿险来说，是分红险一险独大；就财险来说，是车险一险独大。同质化的业务机构，相似的理赔服务内容，为保险欺诈带来了空间。,2.规则原则、不可抗辩条款、格式合同与保险欺诈,一是我国机动车交通法规明确为机动车与非机动车及行人之间发生交通事故采用无过错责任原则。二是保险公司承担无过错赔偿责任，出于对交通受害人的赔偿，要求现场或快速赔付，减少了查勘、核赔的时间，放大了欺诈空间。三是机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故时采用无过错责任原则，增加了机动车所有人和驾驶人员的风险。,规则原则,不可抗辩条款,一是未就不可抗辩条款与保险欺诈的关系作出明确的区别。二是不可抗辩条

25、款从期限上限制了保险人因投保人如实告知上的瑕疵而解除合同的权利。三是不可抗辩条款存在固有的制度漏洞，可能诱发投保人滥用该条款实施保险诈骗。,A,36,格式合同,格式合同及司法解释有利于被保险人的原则、通常理解原则不利于提供格式条款方。,3.免赔额、无赔款优待与保险欺诈,（1）免赔额与保险欺诈：被保险人出于补偿心理和机会主义倾向，被保险人会夸大保险事故的损失，通过夸大的部分以补偿属于免赔或自付范畴的损失。 （2）无赔款优待与保险欺诈：无赔款优待是一个扳机，是博弈均衡的背离。,A,37,二、保险欺诈带来的危害,1.对投保方的危害：,贯穿保险合同始终。 欺诈被识别有四个后果：解除保险合同、进入黑名单

26、、提高下期费率、保险诉讼。 投保方欺诈收益与识别概率之间的关系：,识别概率P,注：A区，欺诈额外收益大、识别概率小； B区，欺诈额外收益大、识别概率大； C区，欺诈额外收益小，识别概率小； D区，欺诈额外收益小，识别概率大,欺诈收益,A,B,C,D,A,38,2.保险欺诈对整体费率水平的影响,3.保险欺诈对第三方服务机构的影响,（1）第三方服务机构参与保险欺诈的具体体现,第三方服务机构与被保险人或受益人串谋欺诈保险公司,第三方服务机构和保险公司的理赔人员串谋欺诈保险公司。,隐蔽性强，识别难度大,A,39,（2）第三方服务机构参与欺诈的实现前提,保险的经营环境：附和性合同、理赔压力,专业性壁垒。

27、 第三方服务机构一般都是专业性机构，他们的人员都是专家，有实施欺诈的充分技术。,识别障碍。,经济利益驱动,（3）第三方服务机构参与欺诈的经济后果,直接后果,扰乱正常价格体系；标的危险程度增大,间接后果,第三方服务机构通过保险欺诈获得的利益将通过保险公司最终由被保险人承担；当欺诈蔓延成为普遍现象时，整个保险市场的费率都将普遍上升，会导致经济不公平。,A,40, 4.保险欺诈对保险市场的危害,造成保险市场的无效,（1）有效保险市场：价格、一定数量的投保方；满足投保方需求和购买力的保险商品。：,（2）保险市场的无效：保险价格体系偏离正常合理水平，及保险欺诈的“搭便车”。象。,一是欺诈识别成本越来越高

28、,二是保险欺诈导致保险市场“劣币驱逐良币”， 导致诚信投保人退出保险市场,三是逆向选择导致每个投保人分摊的欺诈成本份额上升,A,41,第四部分：保险欺诈的识别模型及在我国的应用,A,42,一、保险欺诈识别的数据要求,（一）保险欺诈案件的循环处理,建立识别因子,设立识别模型,疑似案例处理,索赔案件比对,（二）保险欺诈的识别因子,车险：国际上总结了36个因子如下：,A,43,1,小碰撞，却产生了大的修理成本,2,车辆损失与报告的交通事故无关,3,车辆被盗，后找回，但发现已严重损毁,4,.被保险人购买的是最新型的汽车,5,出险车辆是破旧的老车,6,出险前，被保险人曾反复找机动车保险代理人确认该车的承

29、保范围,7,产险公司的代理人没有见过该投保车辆,8,被保险人投保时或者出险时处于经济困难阶段,9,被保险人的职业、收入与车辆价值不相符,10,被保险人申请机动车保险索赔的态度急切,11,被保险人愿意接受比损失金额小的理赔数额,12,被保险人急切要求保险公司快速理赔,13,.被保险人对车辆维修知识非常了解,A,44,14,对于出险或者交通事故，被保险人急切接受指责,15,索赔的机动车保险是刚注册或刚投保的车辆,16,索赔单证或证明材料中有伪造痕迹,17,被保险人曾经有过往的犯罪记录,18,被保险车辆的前任车主无法确认,19,索赔是第三方报案,20,保险公司理赔人员没有现场查勘的案件,21,出险车

30、辆被快速修理完毕,22,.出险时没有目击证人、目击证人的证明与索赔相反,23,被保险车辆单方肇事,A,45,24,出险事故涉及身份不明的第三方,25,被保险车辆已达保修期,26,被保险车辆属于高额租赁,27,被保险车辆属于贷款购买,28,被保险人失业、从事不景气行业、或者居住在穷人区,29,失窃车辆被被保险人自己找回,30,被保险车辆进行重复保险,31,被保险人亲自现金缴纳保费,32,被保险人提出威胁性索赔,33,被保险人拒绝回答细节问题,34,事故调查期间，被保险人精神紧张,35,被保险人曾有大量索赔记录,36,被保险车辆是从其他州购买的,A,46,（三）影响保险欺诈因子的类别分析,1.与被

31、保险人相关的信息 2.与保险标的相关的信息 3.与维修或治疗等相关的信息 4.与出险事故有关的信息 5.与保险合同相关的信息,（四）影响保险欺诈因子的特点分析,.关注信息的时间特点,注意定性信息的定量化处理,一是注意定性信息的定量化处理，不能因转化而使重要信息丢失。,二是赋予不同信息不同的权重：欺诈类型不同，信息权重也不同,我国保险欺诈识别中的数据及信息难点：,横向：保险公司之间、保险公司于其他机构之间信息不互通信息不全面。,纵向：信息时间不一致信息链断裂,A,47,二、保险欺诈识别的数理工具,（一）国际保险欺诈识别模型综述,一是早起的欺诈识别主要集中在统计回归工具的应用，如PROBIT模型、

32、LOGIT模型。 二是20世纪90年代末至21世纪初，扩展模型参数和识别因子，如AAG欺诈识别模型。 三是新兴、多样化识别技术和手段的兴起，如电子技术的引进（EFD）、神经元网络方法（ANN）。,AAG欺诈识别模型,AAG欺诈识别模型的优势：一是对数据要求低：不要求正态分布；二是能处理数据缺失的情况；三是识别效果较好。,RIDIT欺诈识别模型,一是可同时识别车身险及其涉及的人身伤害保险欺诈；二是很强的数据处理优势：能处理非线性数据；三是很强的灵活性：避免大型保险公司和小型保险公司在欺诈识别上一刀切的弊端，可以调节识别成本；四是具有缩短学习曲线的效应。,A,48,专家系统（EXPERT SYST

33、EM）欺诈识别,一是速度最快；二是识别指标比较全面；三是识别系统比较灵活。,ANN（神经元网络方法）,这个比专家系统更有效，可以根据测出的风险概率，不断调整系统风险因子。也就是系统的风险因子不是一成不变的。这也是3C公司提到的。,各种模型功能小结,（1） 专家系统法最方便快捷； （2）PROBIT方法最基本，但对数据要求较高，应用狭隘； （3）AAG方便处理实际中数据缺失的欺诈识别； （4）PRIDIT、神经元方法和决策树方法能够自身调节风险因子。,A,49,（二）我国保险反欺诈与国外保险先进国家的区别,1.我国保险理赔流程中的欺诈识别一是没有单列的欺诈识别环节，而是嵌入在整个理赔流程中；二是

34、单证的核实处理还没有实现电子化。,2、国际保险理赔及欺诈识别系统一是出险后通知保险公司、警察等部门，同时申请索赔并提交单证；二是单证信息进入理赔识别系统，识别系统设立设别指标，识别系统给出索赔的欺诈概率，与基准概率相比较容易发现疑似案件。,3、两者的比较：,一是国外先进保险公司的电子化程度高，可以实现远程定损、索赔单证电子化处理,二是我国以索赔金额大小来选择欺诈的处理方式，而国际上是以欺诈概率的大小来选择处理方式；,三是法律限制保险公司赔付保险金的时间，保险公司不可能无限制寻求进一步的证据,四是我国法律对保险欺诈采用推定无欺诈原则，保险公司负举证责任。,A,50,（三）保险欺诈识别的效果,1.

35、判定保险欺诈识别效果的标准,一是欺诈识别成功率 R1=正确识别的欺诈案件数/总的索赔案件数 二是识别的错误率 R2=错误识别的案件/总识别案件 三是成本分析 R3=欺诈识别的费用/正确识别的欺诈金额,2.国际保险欺诈的识别效果,专家系统法应用较广泛，错误率低而且可以通过设定阀值自行调整 复杂识别模型的识别成功率较高，但识别成本也较高 识别成功率高的社会原因：各国的法律部门和相关监管机构积极支持保险欺诈识别。,A,51,（四）保险欺诈的发展趋势,欺诈数量呈上升趋势,手段呈现多样化态势,欺诈呈团伙化趋势,（五）未来反保险欺诈的关注点,技术共享，数据共建，携手识别欺诈,拓展新的保险欺诈识别技术。,关

36、注保险软欺诈，提高全社会对保险欺诈的正确认识,A,52,（六）大数据之于保险欺诈识别,1大数据的定义：或称海量资料，是指所涉及的资料量规模巨大，透过目前主流软件工具，可以在合理时间内撷取、管理、处理，并整理成为帮助企业经营决策的具有积极目的的资讯。,如，买机票的话，有的网站可以对机票价格进行预测，最终就能预测到最便宜的机票，这实际上也是大数据的一种应用。,2.大数据的特点：,一是全数据，而非样本数据 二是关于预测 三是基于预测基础上的惩罚：更完善、更准确、更具体和个性化。,A,53,3.大数据在保险欺诈识别中的应用环节,投保时：快速高效获取投保人、被保险人的个人信息，确定其投保意图和出险概率等

37、； 保险期间：保险人通过大数据网络及时获知被保险人或保险标的风险状况的变化； 出险时：新的索赔案与大数据“记忆”比照，快速获取相关情况及数据。 。,A,54,4.大数据应用于保险欺诈识别的难点和关键点,（1）客户理赔信息的即时共享,（2）统一的欺诈风险信息库,（3）广泛的异地协查网络,（4）商业保险与社会保险之间的信息实时对接,（5）对用户隐私的保护：大数据时代个人信息裸奔,如，2013年2月份，中国人寿曾经有80万页的用户信息泄露，只要输入一个姓，就可以查到所有李姓客户的投保信息。像现在的人肉搜索，只要有一个关键信息就可以找到这个人，这是对大数据应用的一个极大的挑战。目前，大家会接到很多垃圾

38、短息，也是信息泄露引起的。,（6）数据平台的建立,（7）大数据技术风险不容忽视：“乌龙指”事件,A,55,第五部分反欺诈的综合措施,A,56,一、国际反欺诈措施及借鉴,（一）设立全国性的分险种专业反欺诈机构,美国：全美保险犯罪管理局、反欺诈联盟、美国健康保险协会、联邦调查局、商会，还有州一级的保险反欺诈机构。,欧洲：欧洲保险人联合会、英国的反保险欺诈办公室、爱尔兰的索赔欺诈委员会、法国的反欺诈事务局、瑞典的保险紧急调查服务有限公司等。,（二）制定专门的反保险欺诈法,美国：从联邦到州都有对保险欺诈的详细法律体系，法案本事有美国保险反欺诈同盟起草的保险反欺诈法。,欧洲：在立法上普遍使保险人反欺诈处于有利地位，如英国、丹麦、德国、意大利和葡萄牙在其刑法典中针对保险欺诈罪专列一章；芬兰、卢森堡、挪威和土耳其分别有关于保险欺诈罪及其制裁的单行犯规。,A,57,（三）反欺诈意识教育 1.通过各种媒体让公众了解保险欺诈活动给社会带来的危害； 2.保险反欺诈的有关机构通过公益广告建立专业网站，并定期举办专家讲座，张贴招贴画，放映影像资料； 3.在保险宣传册或保单上印有警示语，说明：保险欺诈是严重犯罪行为。,（四）保险公司系统化的反欺诈措 1