维生素AD同补的应用及必要性PPT演示课件.ppt

1、维生素AD同补 的临床应用和必要性,张会丰 河北医科大学第二医院儿科 内分泌及营养生长发育专业 河北省儿童糖尿病诊断治疗中心,1,Holick, MF. Molecular Aspects of Medicine. Dec 2008. 29(6). 361-368.,VitD作用,调控细胞生长 防止癌症,调控免疫功能 抗感染 防止自身免疫性疾病,钙磷代谢 骨健康 血压 胰岛素合成 糖尿病 心血管疾病,自分泌旁分泌作用,内分泌作用,2,维生素D不是维生素？！,维生素D与肾上腺皮质激素、性激素等一样为类固醇激素 均为核内受体激素 维生素D/25羟维生素D/1,25(OH)2D 组成维生素D内分泌系

2、统 皮肤-肝脏-肾脏-骨骼 1,25(OH)2D穿过靶细胞细胞膜 进入核内,与核内受体结合 激活了靶基因,发挥生物效应 披着维生素外衣的激素！,3,阿道夫 温道斯,1876 -1959,1889 -1945,维生素D结构 1928年诺贝尔化学奖,第二次世界大战,4,维生素D来源,膳食维生素D 天然食品维生素D含量 母乳 20 -80IU/L 蛋黄25IU/个 三文鱼 500-1000IU/100g 强化食品维生素D 含量,阳光维生素D 紫外线 使皮肤7-脱氢胆固醇 转化为维生素D3 成年白人暴晒10-12分钟 产生10,000IU 维生素D3,5,皮肤颜色和阳光暴露时间与维生素D产生,维生素D

3、产量,产生同样数量维生素D，需要时间不同,黄皮肤华人需要多少时间？,6,美国加利福尼亚州安纳伯格庄园,7,人群（儿童和成人）处于VitD营养不良状态,膳食VitD有限 阳光VitD是人体主要维生素D来源，一旦缺乏阳光照射，皮肤生成的内源性维生素D减少，机体必然维生素D缺乏 空气污染 高楼遮挡 户外活动少 冬季寒冷,8,国际VitD营养状况的七级分类法,1、严重VitD缺乏： 375 nmol/L,我国血清25维生素D参考值27.5-125nmol/L 国际确定的机体维生素D适宜状态50-250nmol/L,9,河北省0-5岁儿童血清25羟VitD水平, ,VitD缺乏75nmol/L,VitD

4、缺乏50nmol/L,VitD缺乏27.5nmol/L, ,10,我省0-5岁儿童血清25 (OH)D年龄变化特点,11,血清25(OH)D四季变化,Cannell JJ, Vieth R, Umhau JC,et al. Epidemiol Infect. 2006,冬,春,夏,秋,10.1,5.1,血清25（OH）D50nmol/L,12,维生素D补充,13,美国预防策略 2008年美国儿科学会 生后即可开始 0-1岁儿童维生素D的摄入量最低为400IU/d 从前为200IU/d 1岁及以上儿童至少为600IU/d 中国预防策略 生后2周开始服用VitD 400IU，到2岁 夏季户外活动较

5、多时，不必补充VitD,VitD推荐量增加,14,我国维生素D缺乏性佝偻病防治建议 婴幼儿维生素D缺乏的预防措施为： 生后2周至2岁，VitD补充量为400IU/d 我国强调“2岁前”补充VitD，不强调儿童和青少年补充 孕妇处于VitD营养不足状态 母体转运到胎儿的VitD量不足 新生儿VitD储备不足 美国儿科学会强调：从出生即开始补充VitD 而不是推迟到生后几周 从一出生就开始补充VitD，并持续到整个青春期,VitD应用时间提前,15,VitD推荐量,2000年中国营养学会,16,VitD推荐量（IU/d）,2013年5月中国营养学会,17,VitD推荐量,2010年11月美国科学院

6、,18,2011年6月美国内分泌学会“指南”,2008年我国VitD缺乏性佝偻病防治建议,19,维生素D剂型,20,VitD制剂,VitD制剂：口服和肌注两类 口服制剂：4类vitD制剂 1、维生素A、D复合制剂 2、单纯维生素D制剂（普通剂量和大剂量，两种） 3、维生素D+钙复合制剂 4、活性维生素D制剂 骨化三醇（ 1,25-二羟维生素D ） 阿法骨化醇（1-羟基维生素D）,21,维生素AD滴剂（胶囊型） 维生素A与维生素D的适宜比例为3:1 每粒胶囊 维生素A/D: 1500/500IU、2000IU/700IU 预防用药 治疗用药 用法：每天1粒；隔日一粒；每天2粒；每周7粒？,Vit

7、AD制剂,22,维生素D针剂 规格：30万IU、60万IU 用法：20万30万IU 已不推荐使用,VitD注射剂,23,阿法迪三（阿法骨化醇）1 a(OH)D 是一种人工合成的活性维生素D3的前体 肝内25羟化酶的作用下生成1,25(OHD发挥作用 活性维生素D 不推荐用于维生素预防用药 治疗用药，服用一个月后必须复查血、尿钙、磷 用于某些特殊佝偻病或甲状旁腺功能低下,活性VitD制剂,24,如何选择维生素D制剂,VitD与1,25-(OH)2D作用机制和方式不同 内分泌，自分泌/旁分泌 1,25-(OH)2D只能解决钙磷代谢问题 不能体现维生素D更广泛的生物学作用 VitD与1,25-(OH

8、)2D关系相当于面粉和葡萄糖的关系 治疗维生素D缺乏佝偻病不建议使用1,25-(OH)2D制剂,推荐选择普通vitD，不选活性vitD 低钙抽搐时，可选活性VItD,25,不同维生素D剂型的作用机制,普通维生素D机体健康作用,活性维生素D骨健康作用,26,普通维生素D,骨化三醇 阿法骨化醇,神经系统发育迟缓 免疫低下 易合并感染,钙 磷 代 谢,普通维生素D制剂 活性维生素D制剂,27,如何选择维生素D制剂,我国人群也普遍缺乏VitA 维生素A的推荐量为1500-4500IU 0-1岁 维生素AD剂型每粒含A 1500IU、D500IU 1 岁以上维生素AD 剂型每粒含A 2000IU、D70

9、0IU 维生素AD剂型所含的VitA恰好在VitA推荐量范围 在常规补充维生素D同时，可以兼顾补充人体维生素A,推荐选择维生素A D复合制剂,28,维生素D中毒,29,London 1889,Idaho 1989,30,严重维生素D缺乏佝偻病已经罕见 当发现明显佝偻病时，要考虑到其他情况,31,过去 短期内多次给以大剂量维生素D治疗佝偻病 预防量过大，每日摄入维生素D过多 或大剂量维生素D数月内反复肌注 现在 骨骼代谢性疾病或内分泌疾病诊误诊为佝偻病 长期大剂量摄入维生素D,VitD中毒原因,32,VitD中毒,营养素摄入量过大，尤其是脂溶性物质 可能对机体造成潜在损害 必须关注VitD摄入过

10、量的潜在危险或毒性 过去我国曾报道较多VitD中毒病例 VitD中毒病理基础是高钙血症 高血钙导致一系列症状和体征,33,早期表现：厌食、恶心、厌食、倦怠、烦躁不安、低热、呕吐、便秘，体重下降 重症：惊厥、血压升高、心律不齐、烦渴、尿频、夜尿，甚至脱水、酸中毒 尿常规检查：蛋白质、红细胞、管型等， 严重者：慢性肾功能衰竭，死亡,VitD中毒,34,VitD毒性,VitD中毒的原因：一次或多次、较大剂量口服或注射VitD 曾有VitD中毒患儿，每月一次VitD注射，数月 VitD数月的累积量在120万单位以上 无论是1986年婴幼儿佝偻病防治方案 还是2008年VitD缺乏性佝偻病防治建议 都不

11、会造成VitD过量或中毒,35,VitD毒性,婴幼儿口服维生素D，5000IU/d，持续6个月以上 VitD累积剂量0.5万180天（6月）为90万IU以上 婴儿4万 IU/d，1个月，可能中毒 VitD累积剂量4万 30天（1月）为120万IU以上 敏感体质者，4000IU/天，3月，可能中毒 VitD累积剂量0.4万90天（3月）为36万IU以上 以目前我国常用VitD制剂计算 500-700IU365天: 18万IU-25万IU 夏秋季停服,36,VitD毒性,VitD是很安全的 除非大剂量、长时间应用 阳光暴露不会导致VitD中毒 我国目前存在的问题: 在VitD尚未补充够量的前提下

12、家长开始担心VitD中毒,37,严格控制大剂量维生素D应用，慎用或不用 两次大剂量用药间隔至少 1 个月以上 监测血清钙、磷，碱性磷酸酶，尿钙、PTH等 使用大剂量维生素 D 治疗后 长期口服维生素D 2,000 IU/d 或以上者 大剂量维生素 D 治疗无效者，应排除其他疾病 监测血清25-OHD水平,维生素D中毒预防,38,维生素D中毒治疗,立即停服维生素D 限制钙的摄入，包括减少富含钙的食物摄入 口服氢氧化铝或依地酸二钠 减少肠钙的吸收 口服泼尼松 抑制肠内钙结合蛋白合成，降低肠钙吸收 维持水电解质平衡,39,维生素A补充,40,VitA,41,维持视觉 维持上皮细胞结构的完整性 缺乏时

13、，可引起上皮组织改变 如腺体分泌减少，皮肤干燥，角化过度及增生，脱屑等 促进生长发育，维持正常免疫功能 缺乏A儿童较正常儿童发育迟缓、易患贫血、传染病 调节铁蛋白合成和细胞分化,VitA功能,42,Vitamin A is involved in,immune function vision Reproduction cellular communication,43,Vitamin A,supports cell growth and differentiation playing a critical role in the normal formation and maintenance

14、 of the heart, lungs, kidneys and other organs,44,vitA缺乏症 体内vitA缺乏所致 以眼和皮肤粘膜病变为主的全身性疾病 多见于14岁小儿 亚临床状态vitA缺乏 仅表现为免疫功能下降而无典型的临床表现,vitA缺乏,45,经济发达国家，膳食VitA供给量也处于边缘不足状况 VitA缺乏仍然是危害儿童健康的普遍问题 典型VitA缺乏症，少见 主要是亚临床VitA缺乏症 2002年，6岁以下儿童，维生素A缺乏率11.7% 亚临床维生素A缺乏率40.6% 中国为轻度、中度亚临床维生素A缺乏国家,VitA缺乏状况,46,动物性食物：维生素A 肝脏、

15、蛋黄、乳制品和鱼肝油 植物性食物：胡萝卜素 红、黄、绿色蔬菜；橙色水果 蔬菜：胡萝卜、南瓜、荠菜、菠菜、西红柿、辣椒 水果：芒果、桔子等 胡萝卜素到维生素A的转化率12-20：1,vitA来源,47,动物性食物 含vitA丰富食物不多，不是日常膳食，所占比例不大 植物性食物 胡萝卜素，人体vitA主要来源 胡萝卜素转化率比较低，影响总vitA供给状况 我国第三次全国营养调查的资料表明 人均vitA摄入只占供给标准值60%,人体所需要的vitA有两个来源,48,Vit参考摄入量（DRIs）,中国居民膳食vit推荐摄入量（1ug=3.3IU） 0-1岁 1200 IU/d 1-3岁 1500 IU

16、/d 4-6岁 1800 IU/d 7-9岁 2100 IU/d 10-14岁 男童 2400IU/d 10-14岁 女童 2100 IU/d 不包括各类胡萝卜素转化为维生素A的当量,49,Vit可耐受最高量,中国营养学会 儿童 6000U/d 成年人 9000U/d 孕妇 7200U/d 美国儿科学会 0-3岁 2000U/d 4-8岁 3000U/d 9-13岁 6000U/d 14-18岁 9000U/d,50,Vit缺乏的防治,经常食用肝脏等动物性食物。少儿不宜! 经常使用绿叶蔬菜、橙色水果。少儿不愿意！ 维生素A缺乏地区 1、每天补充1500U/d维生素A 2、每6个月一次性口服10

17、万-20万U维生素A 3、患麻疹、结核等感染性疾病时，及早补充维生素A 维生素A缺乏的治疗 首剂2.5万-5万，连服2日 维持量4500U/d,51,成人多为服用大量动物肝脏和鱼类肝脏而中毒 儿童多为维生素AD制剂服用不当引起 中毒剂量有一定的个体差异，有体质敏感个体 急性中毒 婴幼儿，一次服用VitA超过10-30万IU，60粒- 200粒/次 成人，一次服用VitA超过30-100万IU， 慢性中毒 婴儿1.2-5万IU/d，连服数月，8粒-33粒/d，3个月 婴幼儿5-10万IU/d，超过6个月，30粒-60粒/d 敏感婴幼儿，2.5万IU/d，30天 成人 5-10万IU/d，连服数月

18、,VitA 中毒,52,羊肝、牛肝每100克（2两）含VitA5万IU以上 一次大量摄入动物肝脏有发生VitA过量危险 摄入植物性食物，不会造成VitA中毒 胡萝卜素转变为VitA，（晒太阳不会VitD中毒） 胡萝卜素血症，皮肤黄染,VitA 中毒,53,维生素A过量会降低细胞膜和溶酶体膜的稳定性 导致细胞膜受损 引起皮肤、骨骼、脑、肝等多脏器组织病变 脑受损可致颅压增高 骨组织变性引起骨质吸收、变形、骨膜下新骨形成 血钙、尿钙上升 肝组织受损引起肝脏肿大，肝功能改变,VitA 中毒,54,急性维生素A过多症 儿童一次剂量超过30万IU即可能发生 临床表现在摄入后68小时，至多在12天内出现 主要有嗜睡或过度兴奋，头痛、呕吐等颅高压症状 脑脊液检查压力增高 细胞数正常，蛋白质偏低，糖正常,VitA 中毒,55,多因不遵医嘱长期摄入过量维生素A制剂引起 常见表现：胃纳减退，体重下降，偶尔有皮肤干燥 脱屑、皲裂、毛发干枯、脱发、齿龈红肿、唇干裂和鼻出血 等皮肤粘膜损伤现象 长骨肌肉连接处疼痛伴肿胀 脑脊液检查可有压力增高 肝功能检查可出现转氨酶升高，严重者可出现肝硬化表现 血钙和尿钙可升高,VitA 中毒,56,维生素A过多症一旦确诊，应立即停止服用 维生素A制剂和含维生素A的食物 急性维生