血气分析的临床应用

1、.,血气分析的临床应用 重庆医科大学附属第一医院急诊科 刘景仑,.,1 pH pH是指血液中氢离子浓度的负对数值。(7.357.45) 7.45 为失代偿性碱中毒 7.357.45 正常, 代偿性酸碱失衡, 混合性酸碱失衡,.,2. 动脉血氧分压(PaO2) 指物理溶解于血液中氧分子所产生的压力(12.613.3kPa/95100mmHg) 判断有否缺氧及其程度 8.0kPa (60mmHg) 呼吸衰竭 6.67 kPa(50mmHg) 判断有无呼吸性酸碱平衡失调 呼酸PaCO26.67 kPa(50mmHg) 判断代谢性酸碱失衡的代偿反应 代酸代偿 PaCO2, 代碱代偿 PaCO2 判断肺

2、泡通气状态,.,5. 碳酸氢盐 (bicarbonate) a) 标准碳酸氢盐 (standard bicarbonate, SB) SB是动脉血在38C、PaCO25.33 kPa(40mmHg)、SaO2100%条件下,所测得血浆HCO3-的含量. 一般受呼吸影响较小.正常值2227mmol/L, 平均24 mmol/L. b) 实际碳酸氢盐 (actual bicarbonate, AB) AB是指隔绝空气的血标本, 在实际条件下测得的HCO3-实际含量.受呼吸影响较大 临床意义: ABSB 呼吸性酸中毒 AB正常值 代谢性碱中毒,.,6. 缓冲碱 (buffer base, BB) 是

3、血液中一切具有缓冲作用的碱的总和, 包括HCO3-、Hb、血浆蛋白、和HPO4-. 正常值 4555mmol/L, 平均50mmol/L. HCO3-是BB的主要成分(24/50), 临床意义: BB 代谢性碱中毒 BB 代谢性酸中毒,.,7. 碱剩余 (base excess, BE) 是在38C、PaCO25.33 kPa(40mmHg)、SaO2100%条件下,血液标本滴定至pH7.40时所需要酸或碱的量.需加酸者为正值, 加碱者为负值. 正常值 2.3mmol/L B.E.(B.E.b.) 全血B.E. B.E.e.c.f 细胞外液B.E.(用血红蛋白浓度56g%校正后)BE排除了呼吸

4、的干扰, 临床意义同BB,.,8. 血浆CO2含量（total plasma CO2 content, T-CO2） 血浆中各种形式存在的CO2总量，主要包括结合形式的HCO3-和物理溶解的CO2 其中HCO3-占95%以上, 故T-CO2基本反映HCO3-的含量,.,9. 二氧化碳结合力 (carbon dioxide combining power, CO2-CP) 是静脉血标本在分离血浆后在CO2分压5.33kPa(40mmHg)、氧分压13.3 kPa(100mmHg)的正常人肺泡气平衡后，测得血浆中HCO3-所含CO2和溶解的CO2的总量. 正常值 5070vol%(2231mmol

5、/L), 平均60vol%(27mmol/L). 临床意义与SB相当,.,血电解质 血K+ 酸中毒时K+从细胞内向细胞外转移，血K+ 碱中毒时K+从细胞外向细胞内转移，血K+ 正常值3.54.5mmol/l 血Cl- 呼吸性酸中毒血Cl-，Cl- HCO3 呼吸性碱中毒血Cl- 代谢性碱中毒血Cl- 血Cl-正常性代酸（高阴离子隙代酸）血Cl-正常 血Cl-性代酸（正常阴离子隙代酸）血Cl-,.,阴离子间隙 （anion gap; AG） Cl-和HCO3以外的阴离子. 在诊断代谢性酸中毒有重要价值 AG = Na+ - (Cl-+ HCO3) 正常值1014mmol/L 平均值 12mmol

6、/L 高AG代谢性酸中毒;固定酸产生过多或蓄积 (乳酸、酮酸、尿毒症) AG16 可能存在; AG30 肯定存在. AG正常性代酸: HCO3丢失(腹泻), 盐酸制剂的应用(盐酸精氨酸等),.,AG在判断二重酸碱紊乱的意义 例:肺炎和并腹泻者,PH 7.12 Pco2 84.6 HCO326.6 Na 137 Cl 85 分析:咋一看是失代偿性呼酸,但AG25.416.表明有代酸， 故为失代偿性呼酸合并代酸,.,AG在判断三重酸碱紊乱的意义,校正HCO3值=实测HCO3值+AG 如校正HCO3值26 例:肺心病呼衰合并肺性脑病,利尿,激素治疗;PH 7.43 PaCO2 61 HCO3 38

7、Na 140 Cl 74 K3.5 分析: 根据病史原发为呼酸; AG2816,有代酸 校正HCO3值=38+（28-14）=52 校正HCO3值26,有代碱 故诊为: 呼酸型三重酸碱紊乱,.,酸碱平衡及其判定,.,酸碱平衡的调节 机体代谢每天产生固定酸120150mmol和挥发酸15000mmol, 但pH波动范围很小 (7.357.45), 主要调节机制包括化学缓冲系统、细胞内外电解质交换和肺、肾的生理调节.,.,1. 缓冲系统: 体液缓冲系统有: 碳酸氢盐缓冲系(NaHCO3/H2CO3) 占全血缓冲 系统的50% 磷酸氢盐缓冲系统(Na2HPO4/NaH2PO4 ) 5% 血浆蛋白缓冲

8、系统(Na-蛋白/H-蛋白) 7% 血红蛋白缓冲系统(K-Hb/HHb) 35%,.,代谢 非挥发性固定酸 HCO3/H2CO3(分子原发性变小) HCO3/H2CO3(分母继发性变小) 呼吸性挥发性碳酸 HCO3/H2CO3(分母原发性变大) HCO3/H2CO3(分子继发性变大),.,2. 细胞内外液电解质交换 代谢性酸中毒 血浆H+与细胞内K+交换 血浆K+ 代谢性碱中毒 血浆K+与细胞内H+交换 血浆K+ 呼吸性酸中毒 红细胞内HCO3与血浆Cl交换 血浆Cl,.,3. 肺的调节 酸中毒H+浓度或PaCO2 兴奋周围和中枢 化学感受器 肺通气 碱中毒 抑制化学感受器 肺通气,.,4肾的

9、调节 肾调节比肺慢，618小时开始，需57天才能达到最大代偿反应，其调节方式有三； 泌H+ 排酸 泌氨中和酸 HCO3再吸收,.,常见酸碱平衡失调的判断及处理原则,.,在判断酸碱平衡失调时，实验室判断不能代替临床诊断，必须结合临床进行综合分析 首先要了解患者发病经过，病期与临床表现 治疗经过及其反应 怀疑混合性酸碱平衡失调时，需了解血电解质K+、 Na+、Cl-、Mg2+,并测算阴离子隙,.,1. 呼吸性酸中毒：由于肺泡通气不足，CO2不能全部排除，PaCO2，导致原发性H2CO3. 机体通过代偿机制使HCO3增加. 以恢复 HCO3/H2CO3的正常比值. 急性呼酸: PaCO20.133k

10、pa(1mmHg), HCO3可0.07mmol/L 一般不32 mmol/L，HCO3=0.1PaCO2 慢性呼酸: PaCO20.133kpa(1mmHg), HCO3可0.30.4 mmol/L, 一般不45 mmol/L，HCO3=0.35PaCO2 常见病因: 通气功能障碍 实验室检查: 急性呼酸: PaCO2, HCO3轻度, BE轻度,K+, Cl轻度. 慢性呼酸: PaCO2,pH正常, HCO3, BE, K+正常, Cl,.,处理原则 保持气道通畅 原发病的治疗(解痉、平喘、抗炎、化痰、补液) 吸痰、插管 改善肺泡通气 呼吸兴奋剂的使用 必要时应用机械通气 单纯呼酸一般不使

11、用碱性药物 pH7.45, PaCO2, HCO327mmol/L, BE正值, 血K+, Cl, Na+正常或升高. PaCO2=(0.51.0) HCO3 处理原则: 原发病的处理 生理盐水的补充(低尿氯性代碱), NS 1000 2000ml/d 解除低血容量和低钾血症所至HCO3吸收 提高肾小管中的Cl-浓度, 促进远端肾小管分泌HCO3 KCl的补充(高尿氯性代碱, 尿氯15 20mmol/L) 碳酸酐酶抑制剂, 酸性药物(合并水肿状态的代碱),.,酸性药物的应用；严重代碱伴有以下情况 精神症状（嗜睡、烦躁）、抽搐 心律失常、心功能不全 肾功能不全 PH7.50,.,HCl需要量的计

12、算: HCO3过多量= 0.5(HCO3间隙) （实测HCO3-24） 首次补酸量（mmol）= 0.2体重kg5（HCO3下降数） 举例: 一位代碱患者, 体重60kg, 实测HCO3为40mmol/L. 则: HCO3过多量=0.560(40-24)=480mmol 首次补酸量=0.2605=60mmol,.,常用酸性药物: 盐酸溶液: 150mmolHCl/L 按上例病人首次补酸量计算60/0.15=400ml 加在氨基酸溶液或脂肪乳液中输入 氯化铵溶液: 氯化铵在肝脏中代谢, 转化为HCl和NH4, 可导致 血氨增高, 故有肝脏疾病者慎用. 用量及用法: 2%氯化铵溶液200ml+5%

13、GS300ml=0.8%氯化铵溶液 (H+为150mmol/L) 盐酸精氨酸: 20g盐酸精氨酸在体内释放100mmol H+, 一般将 20g盐酸精氨酸溶于5%GS 1000ml vi,.,5. 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 慢支炎急性发作因摄入不足、利尿剂使用等因素导致低K+、低Cl- 或不恰当使用碱性药物. 呼酸合并代碱，将减轻呼酸所致酸血症，动脉血pH的高低取决于呼酸和代碱相互作用的结果。 实验室检查: pH正常(7.4)或，PaCO2, HCO3(38mmol/L), BE正值(+15mmol/L), 血K+, Cl,其下降数 HCO3升高数(26mmol/L PaCO2: 代酸合并

14、代碱时, 若HCO3值正常, PaCO245mmHg 若HCO3值计算PaCO2，（PaCO2=(11.3)HCO3 ） 若HCO3值正常, 按代碱所致PaCO2代偿性增高公式计算, 实测PaCO2计算PaCO2， （PaCO2=(0.51.0) HCO3）,.,举例, 某患者根据病史和临床表现可能存在呼酸合并代酸和代碱, 实验室检测结果如下: 动脉血气: pH=6.98, PCO2=50mmHg, HCO3=10mmol/L 电解质: Na+=145mmol/L, K+=3.5mmol/L, Cl-=100mmol/L 分析: pH=6.98, 酸血症 计算AG: AG=145-(100+1

15、0)=35mmol/L, 提示高AG代酸 计算校正HCO3: 校正HCO3=10+(35-12)=33mmol/L, 26mmol/L, 提示合并代碱 因HCO3值26mmol/L）提示代碱 PaCO2, 提示呼碱 HCO3值正常, PaCO2正常, 按代碱所致PaCO2代偿性增高公式计算, 实测正常，按代碱计算代偿后PaCO2， HCO3增高值HCO3=28-24=4mmol/L. PaCO2=(0.50.1)HCO-3=(0.50.1)4=24mmol/L 代偿后PaCO2=40 +（24）=4244mmHg, 实测此值，提示呼碱 最后诊断：呼碱合并代酸和代碱,.,多元性酸碱平衡紊乱的处理原则: 治疗原发病因 根据pH偏向以治疗主要酸碱失衡为主,.,公式总汇 急性呼酸：HCO3=0.1PaCO2 慢性呼酸：HCO3=0.35PaCO2 急性呼碱：HCO3=0.2PaCO2 慢性呼碱: HCO3=0.5PaCO2 代酸： PaCO2=(11.3)HCO3 代碱： PaCO2=(0.51.0)HCO3,.,五看法,一看PH定酸碱 7.45 为失代偿性碱中毒 7.357.45 正常, 代偿性酸碱失衡, 混合性酸碱失衡 二看变化定原发 1根据病史:呼吸系统疾病多为呼酸或呼碱为 原发;有呕吐.腹泻.休克.肾衰多为代谢性原发 2病史不清,以HCO3和PaCO2的变化率定原发，变化大