常见症状的评价.ppt

1、,第三章,常见症状的评估,第二节,疼,痛,(pain),主要内容,一、疼痛概述,二、疼痛的评估,三、头痛的评估,四、胸痛、腹痛的评估,学习目标,1.,解释疼痛的概念和特征,2.,简述疼痛的护理评估要点,3.,能说出常用测量疼痛工具的特点,4.,简述头痛的临床表现及评估要点,5.,简述胸、腹痛的临床表现及评估要点,6.,能运用所学对某一特定疼痛进行评估,（一）疼痛的概念,一、疼痛概述,国际疼痛协会,（,IASP,）,1986,提出：,疼痛是与现存或潜在的组织受损有,关所产生的不愉快感觉和情绪的体验。,（一）疼痛的概念,一、疼痛概述,（二）疼痛的特性（补充）,疼痛的特性（补充）,1.,痛觉的特征,

2、?,痛觉的感受器分布广泛,?,痛觉不存在适宜刺激问题,?,痛觉有相互作用,?,痛觉不存在适应,?,痛觉与情绪单极联系,疼痛的特性（补充）,1.,痛觉的特征,?,生理反应：面色苍白、血压升高或降低、骨,骼肌紧张、恶心、呕吐、心率减慢或增快，,出汗过多、虚脱、晕厥等交感神经系统和副,交感神经系统兴奋的表现。,2.,疼痛是机体的一种保护性机制,3.,疼痛难以衡量,4.,疼痛反应,疼痛的特性（补充）,1.,痛觉的特征,?,行为反应：不安的表情、皱眉、咬嘴唇、,紧握、抓物、呻吟、哭泣、尖叫，被迫卧,位、按压疼痛部位等等。,2.,疼痛是机体的一种保护性机制,3.,疼痛难以衡量,4.,疼痛反应,（一）疼痛的

3、概念,一、疼痛概述,（二）疼痛的特性（补充）,（三）疼痛的病因与发生机制,疼痛的病因及发生机制,牵涉痛,内脏痛,皮肤痛,表现特点,疼痛传导,刺激源,快痛、慢痛。,定位明确、多,呈局限性、疼,痛较剧烈，性,质多为锐痛。,二种传导途,径,刺伤、切割、,挤压、烧灼,牵拉、扩张、,收缩、缺血、,化学等,主要经交感神,经传入。,无明确定位，,对刺激的分辨,能力差，范围,多不局限，性,质多为钝痛。,内脏疾病,同一,脊髓后根,相应,皮肤区域,何谓牵涉痛（,Referres pain,）,？,?,由内脏疾病引起远隔体表部位发生疼痛,或痛觉过敏的现象称为牵涉痛。,?,痛觉过敏：当伤害性刺激持续作用的情况,下，痛

4、觉感受器的兴奋性会变得越来越高，,外加轻微刺激也会引起激烈疼痛的现象。,常见内脏牵涉痛部位,?,心,心前区，左臂尺侧,?,胃、胰左上腹、肩胛区,?,肝、胆右肩部,?,肾结石腹股沟,?,阑尾上腹部或脐区,牵,涉,痛,发,生,的,机,制,会聚学说,易化学说,（一）疼痛的概念,一、疼痛概述,（二）疼痛的特性（补充）,（三）疼痛的病因与发生机制,处理疼痛的观念是：,?,疼痛是无益的，免于疼痛是,病人的权利。病人应报告疼痛，医,务人员应向病人询问、评估、治疗,疼痛。,?,健康史,?,身体评估,?,疼痛测量工具,二、疼痛评估（,P,ain Assessment),二、疼痛评估,-,健康史,?,性别和年龄,

5、?,职业,?,现病史,?,心理社会,1,部位,2,时间,二、疼痛评估,-,健康史,阵发性、持续性、持续性伴阵发性加重，,或周期性、间歇性发作等。,急性疼痛、慢性疼痛。,3,性质,：锐痛、钝痛,：何时疼痛？持续时间？,疼痛的性质,锐痛,痛觉和痛反应均比较强烈，,疼痛持续时间较短。如刺痛、绞痛、跳痛、,灼痛、切割痛、撕裂样痛、触电样痛,等。,钝痛,痛觉和痛反应均比较轻，疼,痛持续时间较长。如胀痛、酸痛、隐痛、,闷痛等。,1,部位,2,时间,二、疼痛评估,阵发性、持续性、持续性伴阵发性加重，,或周期性、间歇性发作等。,急性疼痛、慢性疼痛,3,性质,：,锐痛、钝痛,：何时疼痛？持续时间？,4,强度,疼

6、痛的强度,微痛：似痛非痛，常与其它感觉复合出现，,如痒、酸、麻、沉重、不适感等。,轻痛：疼痛局限，痛反应轻微。,甚痛：疼痛较著，痛反应出现。,剧痛：疼痛难忍，痛反应剧烈。,：有多种表述方法,轻度、中度、重度。,或,1,部位,2,时间,二、疼痛评估,3,性质,：锐痛、钝痛,：急性疼痛、慢性疼痛,4,强度,5,有无放射痛及其放射部位,6,伴随症状,7,影响因素：,诱发、加重及减轻的因素,?,饮食、休息、活动、体位对疼痛的影响；,?,病人既往缓解疼痛的措施及效果；,?,病人文化程度、人际关系、心理因素、社,会环境对疼痛的影响；,?,病人对使用止痛药的态度和对控制或缓解,疼痛的期望和信心。,疼痛的影响

7、因素,二、疼痛评估,-,身体评估,?,生理反应：交感和副交感神经兴奋,?,行为反应：,观察和测量：,?,45,区体表面积评分法,?,疼痛强度测量,?,多维测量工具,二、疼痛评估,-,疼痛测量,?,45,区体表面积评分法,评估疼痛的部位、程度、评分及范围。,疼痛的测量及其进展,疼,痛,体,表,面,积,评,分,法,表,疼痛区占体表面积的百分比,疼痛区号,各占体表面积百分比,（,%,）,25,，,26,，,27,4,，,5,，,16,3,，,8,，,9,，,10,，,11,，,30,，,31,，,32,，,33,1,，,2,，,21,，,22,，,23,，,24,，,44,，,45,6,，,7,，,

8、12,，,13,，,28,，,29,，,36,，,37,38,，,39,14,，,15,19,，,20,，,42,，,43,34,，,35,17,，,18,，,40,，,41,0.50,1.00,1.50,1.75,2.00,2.50,3.00,3.50,4.00,4.75,举例：某慢性腰痛,患者，他用蓝笔涂,盖了,36,和,37,区。,评估：,双侧腰部中度疼痛，,疼痛评分为,2,分，,疼痛范围,4%,体表面,积。,?,45,区体表面积评分法,评估疼痛的部位、程度、评分及范围。,疼痛的测量及其进展,?,疼痛强度测量,直观模拟量表,(Visual Analogue Scale,，,V,AS),数

9、字评定量表,(Numeric Rating Scale,，,NRS),语言评价量表,(Verbal Rating Scale,，,VRS),0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,数字疼痛评估量表（,NRS-10,）,无痛,最痛,无法忍受：,严重影响睡,眠，伴有其,他症状,无痛,轻度疼痛：,能忍受，能,正常生活睡,眠,中度疼痛：,适当影响睡,眠，需止痛,药,重度疼痛：,影响睡眠，,需用麻醉止,痛药,剧烈疼痛：,影响睡眠较,重，伴有其,他症状,语言评价量表（,VRS-5,）,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,无法忍受：,严重影响睡,眠，伴有其,他症状,或,被动体位,无痛,轻度疼

10、痛：,能忍受，能,正常生活睡,眠,中度疼痛：,适当影响睡,眠，需止痛,药,重度疼痛：,影响睡眠，,需用麻醉止,痛药,剧烈疼痛：,影响睡眠较,重，伴有其,他症状,长海痛尺,?,45,区体表面积评分法,评估疼痛的部位、程度、评分及范围。,疼痛的测量及其进展,?,疼痛强度测量,直观模拟量表,(VAS),数字评定量表,(NRS),语言评价量表,(VRS),面部表情量表,(Facial Scale,，,FS),FS0:,完全无疼痛感。,FS1:,偶尔感到疼痛,不影响日常生活。,FS2:,有疼痛感,但能轻微活动,如散步。,FS3:,有疼痛感,不能长时间活动。,FS4:,有疼痛感,除上厕所外不能活动。,FS

11、5:,疼痛剧烈无法自由活动。,0 1 2 3 4 5,修订版面部表情疼痛量表,（,Faces Pain Scale-Revised,，,FPS-R),?,45,区体表面积评分法,疼痛的测量及其进展,?,疼痛强度测量,直观模拟量表,(VAS),数字评定量表,(NRS),语言评价量表（,VRS,）,面部表情量表,(FS),?,多维测量工具,Mc Gill,疼痛问卷表（,MPQ,）,(Mc Gill Pain Questionnaire),二、疼痛评估,?,健康史,?,身体评估,?,疼痛测量工具,头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛。,三、头痛,(headache),（一）病因与发生机制,1,颅脑病变：,

12、三、头痛,原因有四大类,?,感染（脑膜炎、脑炎、脑脓肿等）,?,脑血管病变（脑出血、脑栓塞等）,?,颅内占位性病变（如脑肿瘤）,?,颅脑外伤等等。,?,颅骨疾病、颈椎病、神经痛,（如三叉神经）、,眼耳鼻齿疾,病所致头痛。,2,颅外病变：,1,颅脑病变,2,颅外病变,三、头痛,原因有四大类,3,全身性疾病：,急性感染（各种发热性,疾病,）、心血管疾病、,中毒（酒精、一氧化碳、有机磷、药物等中毒）,等等,4,神经官能症,1,血管因素：,三、头痛,发病机制,2,脑膜受刺激或牵拉,3,具有痛觉的颅神经（第,5,、,9,、,10,对）,和颈神经被刺激、挤压或牵拉,4,头、颈部肌肉的收缩,5,五官和颈椎病

13、变,6,生化因素、内分泌及神经功能紊乱,收缩、扩张、血管受牵引或挤压,头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛。,三、头痛,（一）病因与发生机制,（二）护理评估要点,1,头痛的部位：,三、头痛,（二）护理评估要点,前额痛,屈光不正，青光眼和鼻窦炎者；,一侧头痛,为中耳炎、乳突炎或偏头痛者；,全头痛,颅内或全身性感染。,1,头痛的部位,三、头痛,护理评估要点,眼源性、鼻源性、齿源性等头痛,为浅表性疼痛,颅内病变的头痛,常为深部疼痛,高血压、血管性及发热性疾病,搏动性或跳痛,三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激,剧烈头痛,脑肿瘤,中度或轻度头痛,2,头痛的性质与程度：,1,头痛的部位,三、头痛,护理评估要点,鼻窦炎

14、的头痛发生于清晨或上午,颅内占位性病变往往清晨疼痛加剧,颅内高压时头痛多呈持续性,血管神经性头痛为阵发性,2,头痛的性质与程度,3,头痛出现与持续时间：,1,头痛的部位,三、头痛,护理评估要点,2,头痛的性质与程度,3,头痛出现与持续时间,4,影响头痛的因素：,影响头痛的因素,?,高血压性、脑肿瘤性、血管性、颅内感染性头痛,常因转头、俯首、咳嗽、打喷嚏而加剧；,?,腰椎穿刺后的头痛常因直立位而加重；,?,血管紧张性头痛和神经官能症头痛因劳累、精神,紧张、情绪抑郁而加重。,?,颈肌急性炎症所致头痛可因颈部运动而加剧；,?,慢性或职业性的颈肌痉挛所致头痛，可因活动按,摩颈肌而逐渐缓解。,1,头痛的

15、部位,三、头痛,护理评估要点,2,头痛的性质与程度,3,头痛出现与持续时间,4,影响头痛的因素,5,头痛的伴随症状：,头痛的伴随症状,?,头痛伴剧烈呕吐颅内压增高,?,头痛伴眩晕者小脑病变,?,头痛常伴有失眠、焦虑、思想不集中、记忆力减退,神经官能性头痛,?,头痛伴视力障碍青光眼和脑肿瘤,?,头痛伴脑膜刺激征脑膜炎或蛛网膜下腔出血,?,头痛伴发热颅内或全身感染性疾病,?,慢性头痛突然加重并伴有意识障碍者可能发生脑疝,1,头痛的部位,三、头痛,护理评估要点,2,头痛的性质与程度,3,头痛出现与持续时间,4,影响头痛的因素,5,头痛的伴随症状,6,头痛所致的心理行为反应,?,急性头痛：焦虑、抱头、

16、呻吟等,?,慢性头痛：兴趣、爱好、性格等改变,1,头痛的部位,三、头痛,护理评估要点,2,头痛的性质与程度,3,头痛出现与持续时间,4,影响头痛的因素,5,头痛的伴随症状,6,头痛所致的心理行为反应,7,头颈部外形、活动功能,小,结,一、疼痛概述,二、疼痛的评估要点,三、头痛的评估,四、胸痛、腹痛的评估（自学）,形成性练习,1.,关于痛觉的特征，错误的是,A.,痛觉的感受器分布广泛,B.,痛觉不存在适宜刺激问题,C.,痛觉有相互作用,D.,痛觉容易适应,E.,痛觉与情绪单极联系,2.,下列观点正确的是,A.,疼痛既是痛感觉，又是痛反应,B.,疼痛是机体的一种保护性机制,C.,疼痛是主观的，无法测量,D.,疼痛的行为反应总是与生理反应,相伴随,E.,免于疼痛是病人的权利,3.,内脏痛的特点是,A.,对切割、烧灼刺激不敏感,B.,定位不明确,C.,疼痛性质多为钝痛,D.,疼痛主要由交感神经传入,E.,常引起牵涉痛,4.,疼痛护理评估的内容应包括,A.,部位,B.,时间,C.,性质与强度,D.,伴随症状,E.,有无放射痛及其部位,还应该评估什么？,5.,下列单维评估疼痛强度的工具是,A. VAS,B. NRS,C. FS,D. MPQ,E. 45,区体表面积评分法,6.,使高血压性头