重症患者的营养治疗ppt课件

1、、重症患者营养治疗- -看了2016年新版指南，乡州市第一人民医院王盛标2018.07.10，主要内容是5W1H，如何进行营养？ HOW？ 你需要什么样的营养？ 4、什么时候开始营养？ 什么是营养治疗呢？ WHAT？ 为什么要制造营养呢？ 为什么？ 谁需要营养？ 什么是营养治疗？ 临床营养治疗是提供能量、恢复“氮平衡”的机制的调节。 临床营养治疗也是代谢调理和免疫功能调节，是功能支持的重要手段。 临床营养也是“药物”，起到了“药理学营养”的重要作用。 临床营养治疗是现代重症治疗的重要组成部分。 为什么开展临床营养？ 住院患者普遍存在营养不良，这种营养不良(特别是低蛋白营养不良)增加了住院患者的

2、死亡率，显着增加了平均住院时间和医疗费支出。 早期适当的营养支持治疗可以显着降低上述时间和费用。 虽然医学科学有了很大进步，但住院重症患者营养不良的发生比率并没有降低。 提供细胞代谢所需的能量和营养基质，通过营养素维持组织器官结构和功能的药理作用调节代谢障碍，调节免疫功能，增强机体抗病能力，影响疾病的发展和转归，是实现重症患者营养支持的总目标。 谁需要营养治疗？严重压力后，身体代谢率显着上升，出现一系列代谢障碍，身体营养状况迅速下降，发生营养不良是重症患者的普遍现象。 重症患者需要营养治疗。 复苏初期，处于血流动力学不稳定或存在严重代谢性酸中毒阶段的患者，不适合作为营养支持。 什么时候开始营养

3、支持？重症患者的营养治疗应该尽快开始。 如果危重患者不能保证自主摄取，则在24-48h小时内开始肠内营养。 血流动力学影响或不稳定的患者暂时停止肠内营养，直到患者充分恢复或稳定。 对于处于血管活性药物撤除过程中的危重患者，启动或重启肠内营养必须慎重。 不同疾病的营养耐受情况不一致，营养支持时机不同。 什么时候开始营养支持？对于低营养风险患者(NRS-20023和NUTRIC评分5等)，进入ICU后7天内不能保证自主饮食，同时不能执行早期肠内营养的情况下，需要使用肠外营养。 如果高营养风险患者(如NRS-20025和NUTRIC6等严重营养不良患者进入ICU后不能实施肠内营养，建议尽早开始肠外营

4、养。 无论是高营养风险还是低营养风险的患者，如果7-10天后肠内途径不能满足60%以上患者的能力和蛋白质的需求，就有必要补充肠外营养。 在危重患者中，肠内营养不能改善的结果可能同时对患者不利，可以在7-10天前开始肠外营养。 需要什么样的营养(一般原则)葡萄糖是肠外营养的主要碳水化合物源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整。 脂肪补充量一般为非蛋白质热卡4050的摄入量达到11.5g/kg.d，按照血脂清洁能力调整，脂肪乳剂必须等速慢注射。 肠外营养时的蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kg日，相当于约氮0.20-0.25 g/kg日的热氮比100150kcal:1gN。

5、 维生素和微量元素应作为重症患者营养支持的组成成分。 创伤、感染和ARDS患者应适当增加抗氧化维生素和硒的补充量。 需要什么样的营养？(肠内)在ICU开始肠内营养时，建议使用标准的混合处方。 我们建议在内科PS中避免通常的特殊处方，在外科PS中避免通常的特殊处方。 内科ICU不推荐通常使用免疫调节的肠内处方(精氨酸、二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸、谷氨酸盐、核苷酸)。对外伤性脑损伤及外科ICU围手术期的患者，可以考虑上述处方。 不建议ARDS患者使用抗炎脂肪乳剂(omega-3、跟腱油等)和抗氧化剂。 需要什么样的营养？(肠内)成年危重患者，建议使用混合纤维素处方促进肠道功能，预防腹泻。 对于有

6、持续腹泻证据的患者，建议研究含有纤维素的混合处方。 建议对肠道缺血风险高或有严重肠道运动功能障碍的患者，避免使用可溶性和不溶性纤维素。 对于持续腹泻、怀疑吸收不良、对肠道缺血或纤维素没有反应的患者，考虑使用肽制剂。 需要什么样的营养(肠外)适当的人(营养风险高的患者或严重的营养不良的患者)需要肠外营养的情况下，刚进入ICU的周围可以使用不可接受的肠外营养(20kcal/kg/日或热量需求的80% )，同时可以使用充分的蛋白质在危重患者开始使用肠外营养的一周内，应该限制是否使用豆油系静脉用脂肪乳剂，如果需要脂肪酸不足，建议最大补充100g/周，分两次补充。 其他静脉用脂肪乳剂(中链脂肪酸、橄榄油

7、、混合油)可能比大豆油系脂肪乳剂结果有益，在需要对危重患者使用肠外营养时，建议考虑使用。 建议急性呼吸衰竭重症患者不要使用特殊的高脂肪/低碳水化合物营养培养，以改变呼吸衰竭的经营者，减少CO2的发生。 建议急性呼吸衰竭患者使用低容量、高能量的肠内营养处方。 建议严密监视血磷水平，在适当的时间补充血磷。 需要什么样的营养(肾功能衰竭)，ICU患者发生急性肾功能衰竭或急性肾功能障碍，应实施标准肠内营养处方、蛋白质需求量(1.2-2g/kg，实体重)和能量需求量(25-30kcl/kg/day )的推荐。 如果有严重的电解质紊乱，也许有必要考虑特殊的营养处方。 接受血液透析和CRRT治疗的患者应接受

8、更高剂量的蛋白质，最高可达2.5g/kg/day。 肾功能衰竭患者不能通过避免或延期透析治疗来限制蛋白质摄取量。 需要什么样的营养？(肝功能衰竭)肝硬化和肝功能衰竭患者因腹水干扰、血管内容量消耗、浮肿、门静脉高压及低蛋白血症，提出能量预测的目标不是实际的体重。 建议肝功能衰竭患者不要限制蛋白质摄取量，与其他危重患者使用同样的建议。 对于急性和/或慢性肝脏疾病的ICU患者，建议以肠内路径为营养供给路径。 建议对急性和/或慢性肝脏疾病的ICU患者使用标准的肠内营养处方。 对存在脑病的ICU患者，已采用包括使用抗生素、乳果糖在内的一线治疗方案时，使用分支氨基酸营养方案无助于患者昏迷水平的改善。 建议

9、对需要什么样的营养(急性胰腺炎)轻度急性胰腺炎，不提供特别的营养治疗，能尽快开始口服摄取。 如果发生意想不到的并发症，或者7天内不能开始口服摄取，可以考虑开始特殊的营养治疗。 中重度急性胰腺炎患者应留置鼻/空肠管，以营养性饲养速度注射，同时液体容量恢复后(住院24-48h后)尽快达到目标量。 建议重症急性胰腺炎患者启动标准的聚合处方进行肠内营养。 增强免疫的处方有望，但推荐没有充分的证据。 需要什么样的营养(急性胰腺炎)对重症急性胰腺炎需要营养治疗的患者，肠内营养优先。也可以使用经胃或经空肠途径进行肠内营养。 中重度急性胰腺炎患者如果不能忍受肠内营养，就需要采取提高耐性的措施。 为了对重症急性

10、胰腺炎患者早期接受肠内营养，可以考虑添加益生菌。 对于重症急性胰腺炎不能进行肠内营养的情况下，可以考虑在胰腺炎发病一周后开始肠外营养。 需要什么样的营养(创伤)与其他危重患者相似，建议创伤患者在血流动态稳定后尽快开始(24-48h )高蛋白聚合肠内饮食。 对于严重创伤患者，可以考虑使用含有精氨酸和鱼油的免疫调节处方。 需要什么样的营养？(外伤性脑损伤)与其他危重患者相似，建议创伤患者在血流动力学稳定后，尽早(24-48h )开始肠内饲养。 建议外伤性脑损伤患者使用含有精氨酸的免疫调节处方，或使用标准肠内营养处方的同时补充二十碳五烯酸/二十二碳六烯酸。 需要什么样的营养？(腹部损伤)建议在没有肠

11、道损伤的开放性腹部外伤的早期开始(伤后24-48h )开始肠内营养。 开放性腹部损伤患者由于渗出的原因，建议进一步增加1530gpa蛋白/L。 能源需求以其他ICU患者为参考。 需要什么样的营养(烧伤)，烧伤患者胃肠功能良好，同时自主饮食不足，满足预测的能源需求时，需要提供肠内营养。 如果肠内营养不能执行或无法忍受，就需要启动肠外营养。 可能烧伤的患者采用间接热测量进行能源需求评估，建议每周重新评估。 建议烧伤患者的蛋白摄取量为1.5-2g/Kg/day。 烧伤患者建议在极早期(4-6h内)开始肠内营养。 需要什么营养(脓毒症)严重脓毒症/脓毒症休克患者在诊断后复苏和血流动力学稳定后(24-4

12、8h内)，建议开始肠内营养。 与营养风险程度的高低无关，不建议在严重脓毒症/脓毒症休克急性期进行营养治疗。 硒、锌及抗氧化剂不能用于脓毒症患者，原因是研究结果不匹配。 建议在脓毒症开始阶段提供低热量营养性饲养(10-20kcal/h，每天最大500kcal )，经24-48h忍耐后，一周内增加到80%以上的目标量。 建议使用1.2-2g蛋白质/公斤/日。 建议重症脓毒症患者不使用免疫调节处方。 需要什么样的营养(大手术后)，建议对所有ICU术后患者进行常规营养风险评估(NRS-2002或NUTRIC评分)，不使用传统的营养蛋白质系列，而使用白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白水平。 如果术后能在24小时

13、内忍耐，建议开始肠内营养。 通常使用免疫调节处方。 建议困难术后患者，如肠梗阻、肠吻合、开放性腹部外伤、血管活性药物维持血流动态，使用肠内营养。 建议接受上消化道重大手术，不能进行肠内营养的患者应启动肠外营养(预计治疗需要7天以上)。 术后不能马上开始肠外营养，只要患者不是高营养风险患者，就应该观察57天。 建议术后饮食时，患者在能忍受的情况下可以吃固体食品的同时，第一顿饭不需要用洗涤液。 慢性危重患者需要什么样的营养(慢性疾病)，慢性危重患者，机械通气时间为6天，持续器官功能不一定需要在ICU21日住院的慢性危重患者，建议积极的高蛋白肠内营养治疗。 需要什么样的营养？(肥胖患者)不能维持自主

14、饮食的肥胖重症患者建议在ICU住院的24-48h内开始肠内营养。 为了提出对肥胖重症患者的营养评价，不仅要关注普通指标，还要关注反映代谢综合征的生物标志物，评价基础疾病，判断炎症水平。肥胖危重患者的营养评价应关注与肥胖相关的心血管事件和死亡率增加的证据，包括中心型肥胖、代谢综合征、骨骼肌减少症、BMI (体重指数：体重公斤数/身高M2)40、SIRS和其他并存疾病。 建议肥胖重症患者使用高蛋白低卡路里营养，保存无脂体重，加快脂肪动员，同时减少营养过多引起的代谢并发症。 需要什么样的营养？(肥胖患者)对所有级别的肥胖患者，建议使用基于体重的计算式，BMI30-50的患者11-14kcal/kg

15、(实际体重)，BMI50的患者22-25kcal/kg (理想体重)。 建议蛋白质的摄取范围为，BMI30-40的患者为2.0g/kg (理想体重)，BMI40的患者为2.5g/kg (理想体重)。 建议成人肥胖ICU患者在使用低卡路里肠内营养处方的同时，降低非蛋白卡路里与蛋白卡路里的比率。 肥胖重症患者为了评价高血糖、高脂血症的进展、高碳酸血症、液体过载、肝脏脂肪的累积进展，建议需要附加的监测。 接受减重手术的肥胖ICU患者在开始向静脉注入含有糖分的液体或开始营养治疗之前，需要补充硫胺素。 作为微量营养素，还必须考虑钙、硫胺素、维生素B12、脂溶性维生素(A/D/E/K )、叶酸、微量元素铁

16、、硒、锌、铜缺乏的评价和处理。 需要什么样的营养(食谱)，需要什么样的营养(肠内营养)，需要什么样的营养(氨基酸的成分)，需要什么样的营养(脂肪乳)，怎么摄取营养？ (一般原则)对于住院ICU的所有患者，在预想到自主摄食不足的情况下，建议进行营养风险的评价(例如NRS-2002、NUTRIC分数)。 营养风险高的患者最有可能从早期肠内营养治疗中受益。 营养评价包括对基础疾病、胃肠功能、逆流误吸风险的评价。 在可能的情况下或没有其他变量的影响的情况下，建议尽量用间接测热法来估计热的需求。 由于无法测量间接热需求，建议使用公布的预测公式或基于简单体重的公式(25-30kcal/kg/日)来估计热需

17、求。 我们建议连续评价蛋白质的摄取量. 如何摄取营养？(一般原则)只要允许胃肠解剖和功能，能安全使用，就必须积极地采用肠内营养支持。 在任何原因导致胃肠不能使用或应用不足时，应考虑肠外营养或并用肠内营养(PN、PNEN )。 患者胃肠安全使用的情况下，应转移到肠内营养或口服食物。 重症患者急性压力期营养支持应掌握“可容忍低卡路里”的原则(20-25kcal/kgday )。 压力和代谢状态稳定后，能量供应量必须适当增加(30-35kcal/kgday )。 现在怎么做营养支持？ (肠内营养)建议每天评价肠内营养的耐受性。 避免不合理地暂时停止肠内营养。 为了进行诊断性的试验和操作需要断食的情况下，为了限制肠梗阻的发展，防止营养摄取量的不足，尽量缩短这个时间。 建议GRV (胃残留量)不作为ICU患者肠内营养的常规检查项目。 在使用GRV的ICU中，对于500 ml grv没有其他不愉快症状的患者不建议停止使用肠内营养。 推荐肠内营养方案，增加整体目标热卡供给量。 建议使用基于总量的营养方案，或者考虑全面的多战略方案。 建议肠内营养因腹泻不能马上中断，继续营养，同时评价ICU患者腹泻的病因，采取合理的治疗措施。 现在怎么做营养支持？ (肠内营养)使用肠内营养的患者，在评价逆流误吸引的风险的同时，应该积极地采取降低逆流误吸引风险的措施。 逆流误吸高风险患者建议通过幽