血栓弹力图ppt课件

1、TEG血栓弹力图试验指导管理患者血栓及出血风险东方挚友陈刚,血栓111(4).,24,肝素酶对比检测-可明确患者体内肝素残留/过量/反跳,绿色=高岭土+肝素酶(KH)黑色=高岭土(K),R时间KH=K提示血样本中没有肝素存在,R时间KHK提示血样本中有肝素存在,R-R,TEG肝素酶对比检测提示肝素过量,R值KHK，提示有肝素存在，且肝素严重过量：1.普通杯提示凝血时间超长血液不凝2.肝素酶杯中和肝素后凝血时间仍长达49.7分钟,黑色=kaolin和肝素酶(KH)绿色=只有kaolin(K),27,28,rTEGACT定量检测血液中肝素含量,y=49.5+166.2x,0-6U/ml治疗范围内，

2、TEGACT值和血样中肝素含量成线性关系y=49.5+166.2x；r=0.97,29,y=1.057x+17.274,rTEGACT与传统ACT检测相关性高,TEGACT与传统ACT检测相关性高,y=1.057x+17.274；r=0.905,30,rTEGACT检测肝素残留的敏感性与特异性,Sensitivity(敏感性）：未使用肝素治疗的患者中，92.5%的患者TEGACT在正常值范围内Specificity(特异性）：使用肝素治疗的患者中，100%患者的TEGACT值高于正常值,31,TEG能够很好地体现不同类型肝素不同浓度的下的凝血状态,随着肝素浓度的升高，R时间和K时间延长，a角度

3、缩小,AmJClinPathol2000;113:725-731,32,TEG能够很好地反映使用各类型肝素和给予鱼精蛋白后的凝血状态,1.正常对照组；2.使用三种肝素，0.5U/mL；3.使用肝素+鱼精蛋白8.5ug/ml；4.使用肝素+鱼精蛋白25ug/ml；5.使用肝素+肝素酶,AmJClinPathol2000;113:725-731,TEG监测直接凝血酶抑制剂比伐卢定,*,*,*,Lowdose,Normaldose,Highdose,Control,Dabigatran,ng/mLblood,Rtime,min,*-Significantdifferencebetweencontro

4、landeachdose(p0.001)-Significantdifferencebetweendoses(p0.01),快速TEG监测达比加群体外实验-剂量反应性,35,84岁男性，头痛、眩晕、左下肢麻痹入院，颅脑CT示亚急性硬膜血肿（SDH）。达比加群用药史，最后一次服用是入院前18小时。常规检测：Scr1.3mg/dL(0.4-1mg/dL),aPTT41s(23-35s),PT15.8s(12-15s),TT50s(16.2-19.6s)给予FEIBA3036U(43U/kg)。重测TT依然50s，不适合手术；8小时后，aPTT36.5s,TT50s。第二次给予FEIBA3489U，

5、TT仍然50s,再次延迟手术；之后4小时病情加。TEG高岭土检测示凝血功能正常。进行硬膜下引流，手术顺利，患者恢复良好。,使用TEG对服用抗凝药物的急重症患者凝血功能监测,氯吡格雷反应的个体差异,544位患者对氯吡格雷的不同反应性,TEG能做什么？氯吡格雷药效差异明显的原因,大约50%的中国人，34%的非洲美国人，25%的白人，19%的墨西哥美国人携带CYP2C19功能缺失型等位基因GDRCICE研究：携带慢代谢等位基因的患者与非携带者相比心血管事件的发生率显著增高（21.5%vs13.3%）死亡，急性心梗及中风的发病率均高于无携带者，P=0.003TRITON-TIMI38：携带慢代谢等位基

6、因的患者与非携带者相比活性代谢产物减少32.4%心血管复合转归增加53%PCI术后支架内血栓的发生率增加2倍,ZhouQeral.PharmacogenomicsJ2009,38,慢性肾脏疾病血小板高反应性的危险因素，OR：3.8,95%CI:1.7-8.5,p=0.001,研究了306例糖尿病患者，合并使用阿司匹林和波立维两种抗血小板药物；按照血肌酐水平是否大于60ml/min，分成两组；,JAmCollCardiol2010;55:11391146.,血肌酐60ml/min,血肌酐60ml/min,39,TEG能做什么？抗血小板药物使用剂量标准化,目前推荐的阿司匹林和氯吡格雷给药剂量和时间

7、为均一化标准治疗-“Onesizefitsall”.未能对患者进行风险分层无法判断患者的用药疗效新型抗血小板药物如普拉格雷，虽然能大大減低缺血事件，却同時增加了重大出血风险,精选,血小板上受体介绍,ChintalaMetal.Proteinase-activatedreceptors:antagonismfortheProteinase-activatedreceptor1forthrombin,anovelapproachToantiplatelettherapyforatherothromboticdisease.JPharmacolSci.2008;108:433-8.,Thrombin

8、,A,ADP/AA,MAThrombin,MAA,MAADP/AA,MA(ADP/AA)35,MA(A)10,%Inhibition50%,血小板总功能,Finished,Resetanimation,精选,A激活剂FADPADP激活剂AAAA激活剂,CK,A,ADP,AA,MATHROMBIN,MAFIBRIN,MAADP,MAAA,枸橼酸化血样,肝素化血样,Kaolin,KH,TEG血小板图检测抗血小板药物疗效原理,TEG血小板图，是个体化血小板功能评估的良好工具，可监测阿司匹林和氯吡格雷等药物疗效,ADP(Adenosinediphosphate)检测ADP抑制剂氯吡格雷(波立维)普拉格

9、雷(Effient)噻氯吡啶(Ticlid)AA(ArachidonicAcid)检测COX-1(环氧酶)抑制剂阿司匹林Full(ADP10:6263,阿司匹林7.5mg,阿司匹林23.4mg,正常人在给予阿司匹林23.4mg后2h，4h已表现为明显的血小板功能抑制。,CK,ADP/AA,A,Copyright2008HaemoneticsCorporation.HaemoneticsandTEGaretrademarksorregisteredtrademarksofHaemoneticsCorporationintheUSA,othercountries,orboth.PlateletMa

10、ppingisatrademarkofCoraHealthcare.PlateletworksisatrademarkofHelenaLaboratoriesVerifyNowisatrademarkofAccumetricsInc.PlavixisatrademarkofBristol-MyersSquibb/SanofiPharmaceuticalsPartnership.Nov08USA.COL-GR-000068(AA),TEG血小板图检测提供的信息,如何解读TEGplateletmapping的结果？,抑制率？MAADP？,47,需综合考虑：患者的基线状态（总的血小板功能）患者所处于

11、的风险,血栓风险（PCI、糖尿病、肾衰）,出血风险（外科手术、同时服用抗凝药物）,MAADP预测PCI术后长期的缺血及出血事件,GurbelPAetal.AHJ.2010;160:346-354.,缺血风险,出血风险,合适的治疗范围,缺血事件组,非缺血事件组,MAADP=47,MAADP=31,治疗窗,50,血小板抑制率评估缺血性事件的发生,J.Am.Coll.Cardiol.2007;49;657-666,以ADP抑制率30%为标准，预测缺血事件，其阳性预测值为67%，阴性预测值为94%。,51,TEG血小板图检测抗血小板药物疗效,ADP%(Adenosinediphosphate)检测AD

12、P抑制剂氯吡格雷(波立维)替格瑞洛普拉格雷(Effient)噻氯吡啶(Ticlid)（培达）ADP%50%-起效ADP%75%-起效明显AA%(ArachidonicAcid)-检测COX-1(环氧酶)抑制剂阿司匹林AA%75%-起效明显,52,53,个体化抗血小板治疗必要性个性化血小板分析,54,药物低反应性存在血栓风险（1）,药物剂量不足存在血栓风险（2）,过量抗血小板药物会增加出血风险（3）,理想的抗血小板药物治疗（4）,如果MAA20mm,需要降低纤维蛋白原水平，如蚓激酶类药物,60,纤维蛋白原水平过高,即使药物低反应性也无血栓风险,62,心外科-手术前预估手术时间及停药时间,既往使用

13、抗血小板药物的患者如何选择手术时机？停药时间？一周？3天？5天？-存在争议是否有客观数据指导？TEG,63,MAADP-预估停药时间、评估手术风险,目前2011年ACCF/AHA，推荐CABG术前停抗血小板药物5天；2012年发表在美国“Circulation，Cardiovascularinterventions”杂志的文章，由美国sina中心，Gurbel医生进行的研究在CABG术前采用TEG指导停药天数，研究发现按照此种停药方法，不会增加患者术后出血量。同时减少了患者等待手术的时间平均为2.7天，相比指南的5天减少了近50%。,CircCardiovascInterv2012;5;261

14、-269;,TEGvsLTAandVerifyNow,65,图1氯吡格雷：蓝色圆点；替格瑞洛：红色三角,66,结论,MAADP与LTA之间是线性相关的MAADP47mm与LTA46%和PRU235定义的高血小板反应性阀值几乎一致当MAADP50mm时PRU值普遍集中在最低值，这可能支持TEG在临床应用的有效性要甚于VN-P2Y12这一说法,67,支架内血栓患者的个体化抗血小板治疗支架内血栓患者氯吡格雷抵抗观察,入组病人情况,入组病人为39例确证的支架内血栓患者。患者在进行PCI治疗后，全部服用ASA75-150mg加波利维75mg.出院后两周后使用TEG检测对抗血小板治疗进行评估，治疗不满意者

15、进行干预。,治疗干预方案,ASA抵抗病人，加量至300mg/天。氯吡格雷抵抗患者：首先换用普拉格雷，75岁以上5mg/天，75岁下10mg/天。普拉格雷抵抗患者，换用替格瑞洛90mgbid。,试验结果1人群分析,39例确证的支架内血栓患者，87%男性，平均年龄65岁。支架内血栓多为晚期血栓，平均发生时间为PCI术后1053天。在发生支架内血栓时，9人进行双联治疗，27人只服用ASA，1人只服用氯吡格雷，2人未进行任何抗血小板治疗。平均支架内血栓直径2.9mm，长度18.3mm.,试验结果2干预前APT效果评价,在39例确诊支架后血栓病人中，双联药都有反应的有12例占31%，只对AA低反应的只有

16、1例占3%，只对ADP低反应的有16例占41%，双联抗血小板药均低反应的有10例占26%；有AA低反应的共有11例占28%，有ADP低反应的共有26例占67%,试验结果3干预后APT效果评价,91%（10/11）的ASA抵抗患者，在加量后获得满意的治疗效果。85%（22/26）的P2Y12通路抵抗患者，在治疗方案更改后获得满意效果。截止发稿前（2012.5），所有患者未发生新的支架内血栓。,结论,91%的ASA抵抗的病人，会同时出现氯吡格雷的抵抗，能否在第一时间发现这样的人群，对于避免发生支架内血栓或其他缺血事件意义重大。经过TEG指导的用药调整后，目前所有病人都未再次发生支架内血栓。,TEG

17、PlateletMapping的临床应用案例,预示血栓和出血风险监测抗血小板药物的疗效,案例1、术后一周出现支架内血栓,急性心梗入院，PCI术后常规剂量两联血小板药物，出院后三天再次发病，发现支架内血栓。二次入院时，测血栓弹力图,无论ADP抑制率还是AA抑制率均47mm,案例2、需要停药时，您有依据吗？,62岁女性患者，2007年7月行PCI手术，服用阿司匹林+波立维一年，于2008年7月停波立维。8月3日复查，发现复梗。4日再次行PCI术。术前服用冲击量波立维。术前后回ICU即刻出现口部插管、引流管大量出血。输FFP10单位仍出血不止。再输2单位血小板，出血停止。行TEG普通检测，提示各项指

18、标正常；输完后做TEG血小板图，,精选,78,输血后TEG血小板图实验,氯吡格雷抑制率95.5%,阿司匹林抑制率为0%,精选,79,一个月后复查TEG血小板图(先停药一周后，服波立维半片/日，隔日一片）,服用氯吡格雷半片后抑制率为74%,阿司匹林仍然不敏感，抑制率为2.1%,精选,80,由于患者可能的对抗血小板药物敏感性的巨大差异，应用常规剂量抗血小板药物后，使用TEG对抗血小板药物的药效评价是必要的。,81,案例3抗血小板药物导致出血,主诉：间断胸痛4年，再发加重2天。既往史：糖尿病史6年、高脂血症6年。入院诊断：急性非ST段抬高型心肌梗死行PCI,82,案例3,术后查TEG：CKH:MA值55.1R值10.1min;CK:R值13.8minADP类药物抑制率：100%,MAADP=14mm,83,案例3,AA类药物抑制率25.7%,案例3,遂增加阿司匹林为200mgqdpo增强抗血小板效果,病情平稳后出院。一周后患者因“脑出血”收入我院神经外科解读：目前TEG对于出血风险的管理，主要在于波立维的药物调整。当病人MAADP31mm时，患者出血风险明显增加（14mm），由于该患者的