大数据分析规则介绍

1、“大数据”分析规则的介绍、概要、大数据分析规则的项目， (1)中医诊疗项目(2)高额检查项目(3)从分析数据中怀疑定食物费的项目(4)医疗影像项目的使用数据分析(5)各诊疗项目的使用数据分析(6)中医药的使用数据分析(7)中药饮片的使用(8)中药饮片的使用(9)月住院人数同步，比上个月增加(10 )平均医疗费同步药品、检查、消耗品没有被合理使用的、 1、疾病诊断合理性审查2、药品占有率异常3、诊疗项目占有率异常4、检查超高频次数5、异常治疗药品6、超适应症诊疗项目、这次试行规则(11条)、大数据分析规则、7、异常诊疗项目8、超临床通常治疗次数9、药品安全审查10、住院间隔审查11、不合理住院审

2、查， “大数据分析规则”得分，【规则名称】疾病诊断合理性审查【规则描述】核对票据上的疾病诊断和基础信息，根据诊断和投保人身份不一致的【规则根据】临床一般使用经验，审查发票上的就诊信息和投保人身份是否匹配。 【规则分类】大数据分析规则，清算规则-疾病诊断合理性审查，【大数据】规则疾病诊断合理性审查，【规则名称】药品占有率异常【规则说明】审查文件筛选药品占有率、药品费用占有率高的可疑文件。 【规则依据】国家卫生部医院管理评价指南规定，三级医院药品收入占医疗总收入的比例为45%。 【规则分类】大数据分析规则、清算规则药品占有率异常、“大数据”规则药品占有率异常、“规则名”诊疗占有率异常【规则描述】审

3、计发票诊疗项目占有率、诊疗费用占有率高的可疑发票进行筛选。 【规则的根据】国家卫生部的管理规定。 【规则分类】大数据分析规则、清算规则诊疗占有率异常、“大数据”规则诊疗占有率异常、“规则名”检查超高频度【规则描述】判断票据的诊疗过程，筛选检查频率高的可疑票据。 【规则根据】临床常规【规则分类】大数据分析规则、清算规则检查超高频度、清算规则检查超高频度、【规则名称】异常治疗药【规则描述】根据临床知识库对疾病规则的诊疗过程的判断，筛选出偏离常规诊疗的处方药，发现违反药的异常发票。 【规则依据】临床知识库、资料来源：临床诊疗指南(中华医学会编着、人民卫生出版社)卫生部临床路径全国医学高等学校8年制和

4、7年制教材(人民卫生出版社)等。 【规则分类】大数据分析规则， 清算规则规则规则规则规则规则规则规则规则规则规则规则规则规则规则规则规则规则规则规则规则规则规则规则规则规则规则规则规则规则规则规则规则规则规则规则规则规则规则规则规则规则规则规则规则规则规则规则【规则根据】资料源：临床诊疗指南(中华医学会)物理因子治疗技术康复医学(第4版) 康复疗法学常用的康复技术操作规范实用检查医学实用检查医学手册实验诊断学(第二版)现代实验诊断学检查和临床(第二版)(人民卫生出版社)等“规则分类”大数据分析规则，清算规则超适应症诊疗项目、 规则名称异常诊疗项目【规则描述】根据临床知识库对疾病规则诊疗过程的判

5、断，筛选出偏离常规诊疗的处方药品，发现了过度诊疗的发票。【规则依据】临床知识库、资料来源：临床诊疗指南(中华医学会编着、人民卫生出版社)卫生部临床路径全国医学高等学校8年制和7年制教材(人民卫生出版社)等。 【规则分类】大数据分析规则，清算规则很规则的诊疗项目，【大数据】规则很规则的诊疗项目，【规则名称】超临床常规治疗频率【规则描述】物理治疗项目、检查项目等诊疗项目的常规使用频率和疗程，筛选超过常规治疗强度的异常发票。 【规则根据】临床知识库，资料来源：临床诊疗指南(中华医学会编着)物理因子治疗技术康复疗法学(第4版)康复疗法学常用的康复技术的操作规范实用检查医学实用检查医学手册实验诊断学(第

6、2版)现代的实验诊断学检查和临床(【规则分类】大数据分析规则、清算规则超临床常规治疗频率、大数据规则超临床常规治疗频率、规则名药品安全审查【规则记述】基于临床知识库，审查儿童、老人、孕妇、哺乳期女性用药、药物和药物禁忌症等安全性。 【规则依据】临床知识库、资料根据国家食品药品监督管理局(SFDA )药品说明书、中华人民共和国药典、临床药品注意事项(国家药典委员会)、新编药学等。 【规则分类】大数据分析规则、清算规则药安全审查、住院间隔审查【规则记述】临床知识库审查儿童、老人、孕妇、哺乳期女性药、药物和药物、药物禁忌症等安全性。 【规则依据】根据当地医疗保险结算的管理特征，审查7天内同一投保人再次住进同一医疗机构的行为。 【规则分类】大数据分析规则、清算规则住院间隔审查、大数据规则住院间隔审查、不合理住院审查【规则记述】审查未达到住院标准，住院治疗的可疑文件被采用。 【规则根据】该住院费用低于20