呼吸机临床应用

1、解放军第91中心医院,心胸外科,呼吸机的临床应用,心胸外科浮志坤,呼吸机作为一项人工替代通气功能的有效手段，已广泛的应用于麻醉、各种原因所致的呼吸衰竭及大手术后的呼吸支持治疗中。呼吸机的应用，在现代医学中占有十分重要的位置。若呼吸机使用正确，能够起到预防和治疗呼吸衰竭、挽救或延长病人生命，反之，若使用呼吸机不当，则加重病情使其恶化，甚至危及生命。,一、呼吸机的类型:,定容型呼吸机定压型呼吸机定时型呼吸机,定容型呼吸机：呼吸机将预定的潮气量压入患者的气道产生吸气，达到预定潮气量后由吸气相转为呼吸相，呼气是依靠患者胸廓和肺的弹性回缩力将肺泡内气体排出体外。,定压型呼吸机：呼吸机将气体送入患者的气道

2、，使肺泡扩张产生吸气，当气道内的压力达到预定的压力时停止送气，由吸气相转为呼气相，呼气也是靠胸廓和肺的弹性回缩力将肺泡内的气体排出体外。通常压力设置在15-20cmH2O。,定时型呼吸机：呼吸机将气体送入患者的气道，当达到预定的吸气时间时，停止送气。患者开始呼气，呼气时气道内仍有低压气流通过。混合型呼吸机：同时具备多种功能。,二、呼吸机治疗的目的、适应症、禁忌症和并发症,呼吸机治疗的目的：1维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。2改善气体交换功能，维持有效的气体交换。3减少呼吸肌做功。4肺内雾化吸入治疗。5预防性机械通气，用于开胸术后或败血症休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。,呼

3、吸机治疗的适应症：1低氧血症1）所有低氧血症的患者均应进行氧气治疗，但是不一定都需要机械通气支持。2）因肺水肿和肺不张导致的低氧型呼吸衰竭患者，可先进行面罩无创正压通气。3）经保守治疗无效的严重低氧血症患者，应立即建立人工气道，并进行机械通气。,2肺泡通气量不足1、肺泡通气量不足，导致动脉血PH小于730，应立即进行机械通气。2、肺泡通气量不足，患者呼吸作功明显增加，考虑有呼吸衰竭的可能性时，应立即进行机械通气。3、慢性通气不足，虽然动脉血二氧化碳分压升高，但动脉血PH处于代偿范围，并不一定需要机械通气。,3呼吸肌疲劳各种原因导致的呼吸作功增加，应在出现氧合障碍前进行机械通气。4保护气道人工气

4、道并非机械通气的绝对适应症，如一些长期保留气管切开的患者。但对于存在呼吸衰竭危险的保留人工气道的患者，也应考虑进行机械通气。,呼吸机治疗的生理性指标：1、自主呼吸频率大于正常的3倍或者是小于1/3者。2、自主潮气量正常1/3者。3、生理无效腔/潮气量60%者。4、肺活量1015ml/Kg者。5、PCO250mmHg（慢性阻塞性肺部疾患除外），且有继续升高的趋势，或是出现精神症状者。,6、PaO2正常值1/3。7、P（A-a）O250mmHg，吸空气者。8、P（A-a）O2300mmHg，吸纯氧者。9、最大吸气压力25cmH2O者。（闭和气路，努力吸气时的气道负压）10、肺内分流15%者。,呼吸

5、机治疗的相对禁忌症：凡是病人出现呼吸衰竭，都应进行机械通气。严格的说，用呼吸机治疗没有绝对的禁忌症，但是对于一些特殊疾患，应先采取一些必要的处理才能进行呼吸机机械通气或是采取特殊的通气方式，否则将给病人带来不利。,大咯血或是严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭2伴有肺大泡的呼吸衰竭3张力性气胸病人4心肌梗塞继发的呼吸衰竭,呼吸机治疗的并发症1机械通气诱发的肺损伤2气压伤3对体循环的影响4对脑血流的影响5呼吸机相关肺炎（VAP）,三、不同呼吸机类型的选择,临床上根据不同的病人、病情及应用呼吸机时间的长短，而选用不同的呼吸机。先进的多功能呼吸机可以适合各种病情及不同场合下的机械通气治疗的需求。,不同情况下

6、的机械通气时间及对呼吸机性能的要求,使用呼吸机的基本步骤,1确定是否有机械通气的指征。2判断是否有机械通气的相对禁忌症进行必要的处理。3选择合适的呼吸机。,4确定呼吸模式：（1）A/C：（控制呼吸）结合了控制和辅助两种模式。当患者存在自主呼吸时，可触发呼吸机送气（压力触发或流量触发），表现为辅助通气：若患者没有自主呼吸，或是自主呼吸频率低于预设频率时，呼吸机强制送气（时间触发），表现为控制呼吸。控制呼吸通气时，患者的呼吸作功完全由呼吸机替代。辅助模式下，患者的呼吸作功主要消耗在触发呼吸机上。（分为定压、定容两种）（2）SIMV：（同步间歇指令呼吸）是一种混合通气模式，分为指令指令通气和自主呼吸

7、两部分，在两次指令通气之间允许患者自主呼吸。,5确定各项呼吸参数（1）VT（潮气量）平静呼吸时每次吸入或呼出的气体量。计算公式：成人：Kg8-10ml/次，儿童：Kg12-15ml/次。（2）VE（分钟通气量）平静呼吸时每分钟吸入或呼出的气体量。计算公式：VTR（3）呼吸次数：成人：12-15次/分儿童：15-20次/分婴幼儿：20-30次/分。（4）1：E正常值：1：1520（5）Fi02：一般从30%开始，并根据病人情况、P02数值随时调整。长时间通气时不超过50%。,6确定PEEP当氧浓度大于60%而氧分压仍小于60毫米汞柱，应加用PEEP，并将氧浓度降至50%以下，PEEP的调原则为从

8、小渐增，达到最好的气体交换和最小的循环影响。7确定报警上下限和气道压安全阀气道压安全阀或压力限止一般调在维持正压通气峰压之上5-10cmH20。,8调节湿化器湿化器的温度一般调节在34-36摄氏度。9调节同步触发灵敏度根据病人情况调节。分为压力触发和流量触发。避免在患者呼吸急促的情况下通过提高触发灵敏度来限制患者的呼吸，以免造成呼吸肌疲劳和衰竭。,四、呼吸机通气效果观察和常见问题的处理,机械通气效果的观察项目,呼吸机与自主呼吸的协调，是呼吸机临床应用的重要内容，特别是自主呼吸增强的病人，自主呼吸强与机械通气不协调或是发生对抗，则将抵消自发呼吸通气量，增加呼吸功消耗，加重循环负担，不但不能收到缓

9、解缺氧和解除二氧化碳潴留的效果，而且还会适得其反，甚至导致休克和窒息。,发生人机对抗时，首先要查明原因，然后再给予处理：,1争取患者的配合2逐渐过渡3排除患者以外的原因4选择合适的通气方式5选用同步性能好的呼吸机6针对原因处理,针对原因处理（1）因机体耗氧增加及CO2潴留引起人机对抗，可以通过调整VT、FIO2、PEEP、I：E等来解决。（2）对于烦躁、疼痛、精神紧张引起的人机对抗，可以适当的给予镇静剂。（3）对于痰液堵塞、管道不畅者，应给予对症处理。（4）对于气胸、肺不张引起的人机对抗，应对症处理。（5）对于气管内刺激呛咳反射严重的病人，除了给予镇静剂以以外，可向气管内注入1%地卡因1-2毫

10、升或2-4%利多卡因1-2毫升表面麻醉。(6)对于自主频率过快、潮气量小的病人，上述办法未见好转，可予呼吸抑制剂，如芬太尼。必要时打掉呼吸。,呼吸机常见报警的原因和处理,（续）呼吸机常见报警的原因和处理,动脉血气分析的临床应用,判断危重病人的呼吸功能判断酸碱失衡类型3指导治疗4判断愈后，在危重病人的救治中显示了重要作,常用血气分析检验值1PH值:血液中H+浓度的负对数，正常值7.35-7.45。2PaO2:动脉血氧分压，正常值为80100mmHgPaO260mmHg时，SaO2将显著降低。3PCO2:二氧化碳分压,正常值为3545mmHg.4SaO2:动脉血氧饱和度,正常值为95%-100%.

11、5PVO2:混合静脉血氧分压，其血液一般指肺动脉内的血液。正常值为30-45mmHg.能间接反映全身组织的氧供求的情况。,6sV02:混合静脉血氧饱和度,正常为68%-77%.7SB:标准碳酸氢盐.代谢性指标,正常值2227mmol/L.8AB:实际碳酸氢盐,正常值为22-26mmol/L.9TCO2:二氧化碳总量.正常值为24-32mmol/L.10BB:缓冲碱,正常值为4555mmol/L11BE:剩余碱,正常值为3mmol/L.,酸碱平衡的基本概念,在正常生理状态下，血液的酸碱度，即pH或H经常维持在一个很狭小的数量范围内，即动脉血pH稳定在735745(平均740)或H3545nmol

12、/L(平均40nmol/L)之间，此种稳定即为酸碱平衡,如果体内酸与碱产生过多或不足，引起血液pH改变，此状态称为酸碱失衡凡是由原发HCO3-下降或PaCO2升高，引起H升高的病理生理过程称为酸中毒凡是由原发HCO3-升高或PaCO2下降，引起H下降的病理生理过程称为碱中毒而以pH值区分，又可分为酸血症或碱血症pH7.35为酸血症pH7.45为碱血症但不能区别是代谢性或呼吸性的酸碱失衡,动脉血CO2分压（PaCO2）定义：血浆中物理溶解的CO2分子产生的张力参考值：35-45mmHg意义：1）测定PaCO2可直接了解肺泡通气量（因为CO2通过呼吸膜弥散快）2）反映呼吸性酸碱失调的重要指标3）4

13、5mmHg，呼酸或代偿后代碱；35mmHg，呼碱或代偿后代酸,动脉血氧分压（PaO2）参考值：80-100mmHg意义：1）PaO2越高，HbO2%越高（体内氧需主要来源）2)反映肺通气或(和)换气功能：a）通气功能障碍：低PaO2并二氧化碳潴留。单纯异常，PaO2和PaCO2等值变化，和为140mmHgb)换气功能障碍：弥散功能障碍、V/Q失调、静-动脉分如急性肺损伤、肺水肿、肺淤血、仅低PaO2，当残存有效肺泡极少而不能代偿时，才PaCO2增高,二氧化碳总量（TCO2)定义：血浆中一切形式存在的CO2总量。95是HCO3-结合形式公式表示：TCO2HCO3-+PaCO20.03mmol/L

14、参考值：24-32mmol/L(平均28mmol/L)意义：1）受呼吸和代谢双重影响，主要受代谢因素影响2）增高：PH增高，代碱PH降低，呼酸降低：PH增高，呼碱PH降低，代酸,标准碳酸氢盐（SB):定义：血液在37，Hb100%氧合，PaCO240mmHg的标准条件下，测得的血浆HCO3-浓度参考值：2227（平均24mmol/L)意义：1）排除呼吸因素的影响，是判断代谢性因素的指标降低：代酸或代偿后呼碱升高：代碱或代偿后呼酸2）正常情况下，AB=SB(代谢性酸碱紊乱时AB=SB)ABSB，表明PaCO240mmHg，呼酸或代偿后代碱ABSB,表明PaCO240mmHg，呼碱或代偿后代酸,实际碳酸氢盐（AB):定义：在实际PaCO2、体温及SaO2下血浆中HCO3-的浓度参考值：22-27mmol/L(平均24mmol/L)意义：受呼吸和代谢两方面的影响当ABSB24mmol/L时，正常AB，SB同时升高或降低，反映代谢因素ABSB，表示CO2有潴留，合并呼吸因素ABSB，表示CO2排出过多，合并呼吸