第五章 再生障碍性贫血

1、,作者：邵宗鸿,单位：天津医科大学总医院,第五章,再生障碍性贫血,概述,病因和发病机制,临床表现和实验室检查,诊断鉴别诊断,治疗及疗效标准,重点难点,病因、骨髓特征性病理改变,发病机制,临床表现和血液学特点，诊断依据和鉴别诊断，治疗方法,再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA），简称再障，是一种获得性骨髓造血功能衰竭症。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染综合征。,一、概述,内科学（第9版）,（一）定义,内科学（第9版）,（二）分型,1. 按病情轻重程度 重型再障（severe aplastic anemia，SAA）。 非重型再障（non-severe a

2、plastic anemia，NSAA）。 2. 按发病原因 先天性AA（inherited aplastic anemia）。 获得性AA (acquired aplastic anemia)。,一、概述,内科学（第9版）,二、病因和发病机制,发病原因不明确，可能为： 1.病毒感染 肝炎病毒、微小病毒B19等； 2.化学因素 氯霉素、苯等 ； 3.放射线； 4.免疫异常。,内科学（第9版）,（一）造血干祖细胞缺陷 CD34细胞数量减少；集落形成能力下降。 （二）造血微环境异常 （三）免疫异常 Th1细胞、CD8T抑制细胞、TCRT细胞； IL-2、IFN 、TNF。,二、病因和发病机制,传统

3、学说认为，可能通过三种机制发病,内科学（第9版）,三、临床表现,快速进展的贫血 感染、发热 广泛出血 ，颅内出血危险,重型再生障碍性贫血,非重型再障：起病和进展较缓慢，病情较重型轻。,（一）,（二）,内科学（第9版）,（一）血象 1.SAA呈重度全血细胞； 2.白细胞（ WBC ）计数2109L； 3.中性粒细胞（ N ）0.5109/L； 4.血小板（ PLT ）计数20109L； 5.网织红细胞绝对值15109L； 6.NSAA：呈全血细胞减少，但达不到SAA的程度。,四、实验室检查,NSAA血象：红细胞形态大致正常，可见淋巴细胞、中性粒细胞和,SAA血象：红细胞形态大致正常，白细胞仅见一

4、个淋巴细胞。血小板极少,血涂片,内科学（第9版）,内科学（第9版）,1.SAA多部位增生重度减低，巨核细胞缺乏； 2.淋巴细胞、非造血细胞比例； 3.骨髓活检显示全切片增生减低，造血组织减少，脂肪组织或（和）非造血细胞增多，无异常细胞。,（二）骨髓象,四、实验室检查,SAA骨髓象：有核细胞增生重度减低,NSAA骨髓象：有核细胞增生减低,骨髓象（低倍镜）,内科学（第9版）,内科学（第9版）,SAA骨髓象：骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞、淋巴细胞和大量网状纤维，未见造血细胞,NSAA骨髓象：淋巴细胞较多，可见中性晚幼粒细胞。杆状核和分叶核粒细胞，晚幼红细胞核高度致密，浓缩呈“炭核”样,骨髓象（

5、高倍镜）,内科学（第9版）,正常骨髓组织,再障骨髓组织,骨髓活检,（三）发病机制检查 1.CD4细胞：CD8 细胞比值减低，Th1：Th2型细胞比值增高， 2.血清IL2、IFN 、TNF ， 3.骨髓细胞染色体核型正常， 4.骨髓铁染色示贮铁，中性粒细胞碱性磷酸酶（ NAP ）染色强阳性，溶血检查均阴性。,内科学（第9版）,四、实验室检查,内科学（第9版）,（一）诊断标准 1.全血细胞减少，网织红细胞百分数0.01，淋巴细胞比例增高。 2.一般无肝、脾大。 3.骨髓多部位增生减低或重度减低，造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚。 4.除外引起全血细胞减少的其他疾病。,五、诊断与鉴别

6、诊断,内科学（第9版）,1.阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）； 2.骨髓增生异常综合征（MDS）； 3.自身抗体介导的全血细胞减少； 4.急性白血病（AL）； 5.急性造血功能停滞； 6.其他。,（二）鉴别诊断,五、诊断与鉴别诊断,内科学（第9版）,（一）支持治疗 1.保护措施； 2.对症治疗； 纠正贫血：成分输血； 控制出血； 控制感染； 护肝治疗等。,六、治疗,（二） 针对发病机制的治疗 1. 免疫抑制治疗 抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALGATG ） 马 ALG 1015mg/（kgd）连用5天；兔ATG 35mg/（kgd）连用5天； 环孢素：适用于全部AA 35mg/（kgd） ，注意

7、肝、肾损害 ； 其他 甲泼尼龙等。,内科学（第9版）,六、治疗,（二） 针对发病机制的治疗 2. 促造血治疗 雄激素治疗 司坦唑醇（康力龙）2mg，每日3次；十一酸睾酮（安雄） 4080mg，每日3次。 造血生长因子 常用粒-单系集落刺激因子（ GMCSF ）、粒系集落刺激因子（ GCSF ）、红细胞生成素（ EPO ）、重组人血小板生成素（TPO）。,内科学（第9版）,六、治疗,3. 造血干细胞移植 40岁以下 无感染及其他并发症 有合适供体 SAA患者,可考虑造血干细胞移植,内科学（第9版）,六、治疗,（二） 针对发病机制的治疗,重型再障的治疗策略,内科学（第9版）,1.基本治愈 贫血和出血症状消失，血红蛋白男性达120g/L、女性达110g/L，中性粒细胞达1.5109/L，血小板达100109/L，随访1年以上未复发。 2.缓解 贫血和出血症状消失，血红蛋白男性达120g/L、女性达100g/L，白细胞达3.5109/L左右，血小板也有一定程度增加，随访3个月病情稳定或继续进步。 3.明显进步 贫