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文档简介

1、护理不良事件RCA分析-防跌倒专题,前 言,跌倒高危科室,RCA分析,主 要 内 容,第一阶段个案发生过程,第二阶段近端原因分析,第三阶段根本原因确认,第四阶段发展改善行动,What,How,Why,Action,RCA小组成员：护士长，科室护士 问题：一名患者在入厕时跌倒 资料收集：患者病史，目击者的叙述、观察的资料，文件的记录,1,第一阶段个案发生过程,What,患者的一般资料,患者,男性,36岁,诊断:腰2椎体爆裂性骨折并脊髓损伤术后 病史资料:患者有十余年的精神分裂症病史，性格偏执，目前长期服用“氯氮平” 专科情况：,事件流程时间表,事件流程时间表,事件流程时间表,查看文字资料,1.有

2、防跌倒评估：8分 2.床头有悬挂防跌倒提示牌 3.护理记录 4.患者肌力活动指引？ 5.病人转移技巧的培训？ 6.跌倒发生处理预案？,第二阶段近端原因分析,2,Asking Whys？ 1.为什么病人没有家属陪同上洗手间？ 2.为什么不随身携带小便器？ 3.为什么宣教机制失效？ 4.为什么未对重点病人进行交接班？ 5.接班后值班护士对外出的病人有无评估？,Why,鱼骨图要因分析(从“人机物环法”五个方面分析）,宣教方法、频次不足,性格偏执， 拒绝家属陪同,未做好交接班（值班护士对本班高危病人不熟悉）,无评价反馈机制,层级管理欠缺,核心制度落实不足,防跌意识薄弱、知识缺乏,对自己能力评估过高,不

3、掌握如厕技巧,评估不足（如厕情况、外出病人）,未指导如厕技巧,未落实防跌倒宣教,照护意识薄弱,防跌意识薄弱,不掌握如厕技巧,无肌力活动指引,防跌知识缺乏,跌倒风险管理制度欠缺,第三阶段根本原因确认,3,病区对防跌倒风险管理缺乏明确指引 病区对跌倒高危病患无提醒功能 护理层级管理欠缺,管理面,执行面,交接班制度未落实 评估不足（跌倒高危地点、如厕情况、外出病人等） 宣教方法、频次不足 无评估患者及陪护的防跌知识知晓率,How,第四阶段发展改善行动,Action,防跌倒专项方案,防跌倒专项方案,防跌倒专项方案,防跌倒专项方案,患者肌力活动指引,防跌倒专项方案,跌倒发生,评估患者：意识、瞳孔、生命体

4、征,通知医生,意识清楚 询问伤情,意识不清楚 仔细检查伤情,病情危重 就地抢救,与医生共同直线搬运病人至病床，通知家属,骨骼肌肉损伤、血肿,皮肤、软组织损伤,止血、冰敷、缝合、理疗,进一步检查、治疗,报告护士长、加强巡视,书写护记、填写不良事件上报护理部,病情观察、床边交接班，安抚患者家属，预防医疗纠纷,RCA分析，持续改进防跌措施,康复中医病区防跌倒专项方案,防跌倒专项方案,防跌倒专项方案,防跌倒专项方案,防跌倒专项方案,总结：持续质量改进,第四阶段 发展改善行动 (Develop an action plan),第三阶段根本原因的确认 问为什么/如何引起,第二阶段近端原因为何 寻找所有和事件可能的原因 时间及流程确认 操作人为设计等因子分析,

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