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文档简介

1、牙周专科病历书写,牙周黏膜病科 朱 建 华,临床意义,1.正确诊断和决定治疗方案的重要依据。 2.医疗管理和医护工作质量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资料。 3.处理医疗纠纷，鉴定伤残等的重要法律依据。,牙周病专科病例,主诉 现病史 既往史 家族史 全身情况 检查 诊断 治疗计划 处置,主诉,病变部位+主要症状+持续时间 不超过20个字 例：右下后牙牙龈出血肿痛三天 左下后牙食物嵌塞一个月,常见主诉,牙龈出血/退缩/肿胀 牙齿松动/咬合不适 食物嵌塞/口腔异味 要求洗牙（错误） 重视主诉，关注感受，避免医生本位主义,现病史,主诉症状发生、发展。治疗过程及对治疗的反应； 以及患者口腔卫生习惯，有

2、无不良嗜好等 例：患者右下后牙牙龈一年来反复出现肿胀疼痛，近三天再次出现肿痛及松动。刷牙和咬硬物时牙龈出血，出血量少，可自行止住，无明显自发出血，伴食物嵌塞、咬物无力及咬合不适。自服“甲硝唑”2日后症状缓解。无明显自发痛、冷热刺激痛。曾于三年前在外院做过洁治。,现病史,口腔卫生习惯：刷牙（次/天、分钟/次、横竖刷）、是否使用牙线或间隙刷 不良嗜好：吸烟（支/天、戒烟）、口呼吸、偏侧咀嚼、喜硬食/酸物、夜磨牙、紧咬牙 例：患者每天刷牙2次，2min/次，竖刷，偶尔用牙线，吸烟10支/日、否认偏侧咀嚼及夜磨牙习惯。,既往史,缺牙原因：因龋坏、松动、外伤而拔除 正畸修复史 口腔手术病史 口腔黏膜病

3、颞下颌关节病：夜磨牙、偏侧咀嚼,家族史,有血缘关系者：父母、兄弟姐妹（重度慢性牙周炎、侵袭性牙周炎）,全身情况,出血性疾病：出血不止、自发出血 血小板减少性紫癜、血友病、急性白血病、肝硬化、高血压 月经期、避孕药、抗凝药 感染性疾病：肝炎、结核,全身情况,心血管疾病；高血压、冠心病（支架/搭桥）、风湿性心脏病 内分泌疾病：糖尿病,全身情况,服用药物 降压药（络活喜、硝苯地平） 抗凝药（阿司匹林、华法林、波立维）,常见诊断,牙龈病 牙周病 菌斑性龈炎 慢性牙周炎 青春期龈炎 侵袭性牙周炎 妊娠期龈炎 牙周-牙髓联合病变 药物性牙龈肥大 龈乳头炎 牙龈瘤 牙本质敏感 鉴别诊断 牙龈瘤、 龋病、充填体折断、牙髓炎、牙折裂、牙体缺损,牙周炎的治疗计划围绕主诉制定,基础治疗 1.处理急症：牙周脓肿、逆行性牙髓炎 2.拔出无望保留的患牙：重度松动牙、阻生吃、残根/冠 3.洁治（细洁）+（喷砂）+抛光 4.龈下刮治和根面平整 5.局部药物治疗：上浓台/牙康/（派力奥） 6.去除局部刺激因素：悬突、不良修复体等 7.口腔卫生指导：刷牙、牙线/牙缝刷、戒除不良烟酒习惯 8.控制系统疾病：糖尿病、高血脂,牙周炎的治疗计划围绕主诉制定,手术治疗

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