肝门部胆管癌

1、1、hilar cholangiocarcinoma:当前管理，hilar cholangiocamoma : current management。annals of surgery volume 250，number 2，August 2009，哈尔滨医科大学姜宏基，2。向后，肝门胆管癌(Klatskin肿瘤)表示总肝管或左侧、右侧肝管及其汇合处发生的恶性肿瘤。虽然是不常见的恶性肿瘤，但近年来发病率有增加的趋势。其发生部位特别，侵袭性增长，与hilar的紧密关系等特征给治疗带来了巨大困难，成为难以克服的苦衷之一，因此hilar胆管癌的外科治疗也备受关注。3，狭窄的道路相遇，肝门胆管癌切除率

2、低，手术风险大，并发症，长期疗效的差异仍然挑战外科医生。勇敢的胜，4，内容量，1。临床特征，2 .术前评估，3 .术前治疗，4 .手术，5。结论，5，临床特征，形态特征：乳头状癌和浸润性癌，结节性癌，硬化型癌症，组织学类型：未分化腺癌，中分化腺癌，低分化腺癌，未分化腺癌，未分化腺鳞癌，未分化腺鳞癌等占大多数(90%)，肝门部胆管癌的病理信用类型，6 .肝门胆管癌的扩散模式特征、胆管渗透和胆管周围组织及向相邻组织的径向扩散。胆管粘膜下层沿胆管纵向扩散。7、肝门胆管癌淋巴结转移，肝门胆管癌经常通过淋巴转移。30P%的外科切除患者发现淋巴转移。1，胆总管淋巴结(42.7%) 2，门静脉旁(30.9%

3、) 3，肝总动脉旁(27.3%) 4，胰头部十二指肠后(14.5%)，8，临床特点，肝门胆管癌病理生物学特性的挑战：高侵袭性，特殊解剖部位，根治术很难获得，9，包括术前评估、疾病诊断、肿瘤分期及可切除性评估等客观准确的术前评估是制定治疗方案、判断预后的基础。先进的成像技术是我们的“眼睛”。10、肝门胆管癌；临床症状：进行性无痛黄疸等；影像检查：MRCP、ERCP、b超声、CT、HCC分期，原发肿瘤(T) T0原发肿瘤无证据；Tis原点臂；T1肿瘤组织学仅限于胆道。T2肿瘤侵犯了胆管壁。T3肿瘤是肝、胆囊、胰腺、和/或同一侧的门静脉分支(右或左)或肝动脉分支(右或左)；T4肿瘤侵袭门静脉主干或双

4、侧分支、肝总动脉或其他相邻结构之一，如结肠、胃、十二指肠或腹壁。区域淋巴结(N) N0无区域淋巴结转移；N1淋巴结转移；没有远程转换(M) M0远程转换；M1远程转换，Tis N0 M0 A T1 N0 M0 B T2 N0 M0 A T3 N0 M0 B T1，T2或T3 N1 M0 T4任意N M0所有N M1，美国癌症联盟，AJCC癌症武器手册，版本6摘录。12，Bismuth-Corlette子，Bismuth-Corlette子类型反映了肿瘤在肝管系统中的解剖位置，有助于手术式选择，但在不考虑癌症渗透周围结构的情况下，判断术前肿瘤切除可能性的效果有限。13，肿瘤侵犯肝管合流，双侧均以

5、二级胆管或肿瘤侵犯下侧性，侵犯到二级胆管，同时侵犯到侧门静脉。或单侧肿瘤作为第二胆管，伴有相反间充质萎缩；或肿瘤，包括门静脉或双侧门静脉，Jarnagin-Blumgart临床t分期，分期，分级，T1期肿瘤因肝管合流和/或单侧侵犯而侵入二级胆管，T2期肿瘤在进入肝管合流和/或单侧胆管的同时侵犯同侧门静脉，jarngin wret al.staging，resectability，and outcome in 225 patients with hilar cholangiocamoma . ann surg 2001；234:507519，T3期间，14，肿瘤可切除性、患者因素检查不合格、肝硬

6、化局部因素肿瘤在双侧第二胆管相邻门静脉分支处门静脉上插或梗阻性肝萎缩和侧门静脉分支包埋或梗阻性肝萎缩伴肿瘤扩散对侧第二胆管肿瘤侵犯侧支胆管分支包埋或闭锁远端转移组织学证明肝十二指肠韧带以外淋巴结转移肺、肝或腹膜转移、不可手术判定标准、术前胆汁引流，术前胆汁引流，术前黄减少的好处包括降低胆红素水平，降低胆管炎风险，改善营养状况，改善肝肾功能，促进术后肝再生等，VS，术前胆道引流延长住院时间，胆管炎，术后感染发生率增加，肿瘤传播，门静脉栓塞(pve)，PVE为患者术前PVE标准：如果具有正常肝功能的患者剩馀肝脏体积小于总肝脏体积的20%，则考虑术前PVE。对于肝功能障碍的患者，预计FLR低于总肝脏

7、体积的40%时，也推荐术前PVE。黄志刚教授认为，肝切除术比全部肝实质总量的60%多时，需要术前侧门静脉栓塞。kinoshi、sakai k、Hiro hashk、et al . preoperative portal vein emolization for hepatocellular carcinoma。world j surg.19861033690883 808，17。虽然进行了术前治疗、腹腔镜、详细的影像检查，但相当多的患者仍然不能以根治术为目的进行手术，这让我很困惑；腹腔镜探查发现可减少隐匿性转移和手术创伤，Weber等与MSKCC分期相关，表明新型病变36% T2/T3存在，T

8、2/T3期间可选择的腹腔镜探查具有价值。18，外科切除结果和争议，“手术限制区”；R0节制率提高；减少并发症和死亡率；长期生存率提高，术前胆道引流；肝切除术范围；复合血管切除术；淋巴清扫范围；肝移植，手术，手术仍是目前治疗肝门部胆管癌的唯一希望，19。手术并发症、感染(50%)、围手术期主要并发症、出血、胆瘘、肝功能衰竭、20、提高根治性手术经验，1，积极手术探查2，改进探查方法3，hilar血管脉络丛综合不流血手术4，复合脏器切除，21，术后复发，复发率：最大50u%的一般复发部位：包括肝门静脉，肝实质和腹膜复发的中间时间，大部分联合肝切除术，前一种看法：双喜树碱型以上，近年来联合肝切除术的

9、看法：联合肝切除术建议作为治疗本病的基本策略1，选择性联合间充质切除术；2、手术效果及损伤。、23、复合肝切除术策略，彭舒教授建议的切除策略，左外叶和左内叶肝胆管左半肝，尾叶，胆管切除术左外叶，右前叶肝胆管左三叶，尾叶，胆管右前叶，右后叶，左内叶肝胆管右三叶，尾叶考虑左内叶肝胆管的术前门静脉栓塞，未与左内叶、后尾叶、胆管切除右前叶、后尾叶、胆管切除左内叶、右前叶肝胆管左内叶、右前叶、后尾叶、胆管切除合流胆管或后尾叶胆管后叶、胆管切除肝管连接，肝外肝胆管关节造瘘，b型右前叶广泛侵犯时，左三叶切除尾叶，或该部位的胆关节切除术无法重建，并同时采取肝切除策略，在肝门部胆管癌发生时，尾叶最先冲洗，因此采

10、用蝶叶切除术作为手术的基本策略，可以达到良好效果。BismuthCodette分类手术策略，hilar胆管切除和尾叶切除，a型为hilar右后叶胆管右叶和尾叶切除分支进展，左侧胆管根部不包括a型，a型浸润左侧肝管根部；右肝叶和后尾叶切除术或类型，25，淋巴结清扫、肝门胆管癌的常规淋巴结转移是影响术后生存率的重要预后因素。Kitagawa等评价110例手术切除患者行淋巴结清扫术。，没有淋巴结转移，部分淋巴结转移，腹主动脉旁淋巴结转移，5年生存率30%，5年生存率15%，5年生存率12%，26。对门静脉切除和重建、门静脉切除和重建治疗效果有争议。三种观点：1、“全切除术”、日常门静脉切除和重建；2

11、、根据门静脉侵犯情况选择性行门静脉切除重建；3、门静脉切除不能提高生存率和R0切除率，不主张门静脉切除。27、手术结果1，R0切除率增加2，5年生存率增加3，手术死亡率和并发疾病减少，整体手术前后外科治疗水平提高，28，缓解治疗，大部分肝门部胆管癌患者不接受手术治疗机会，进行胆道治疗。内镜胆道引流，经皮肝穿刺胆道引流，胆肠吻合旁路移植术，安全有效，低成本，广泛应用，有效，相对安全，适合内镜胆道引流，29，肝门部胆管癌支架引流，金属支架的长期通畅率和相对成本效益均高于塑料支架，金属支架保持最长9个月的平稳性。尤其对不可切除的肿瘤患者更有效。30、姑息治疗，光动力疗法(PDT)一直被用作肝门部胆管癌的主要缓解治疗方法：胆道减压术改善的寿命优于胆道支架，31，肝移植，优点：R0切除缺点实现：长期生存率低(5年生存率约30%)，复发率高(约53%)，捐赠者肝脏不足，价格高，最近研究：通过患者的严格选择和术前新的辅助治疗，HCC治疗可以取得好的结果，但需要进一步验证。32、结理论，1、外科切除是唯一的希望。2、肝切除术同时提高R0切除率，改善肝门部胆管癌预后。3、选择性术前胆道引流、门静脉栓塞和腹腔镜检查可以提高手术安全性，改善预