门诊病历与处方、日间病房病历书写规范要点PPT课件

1、一， thesecsionaffiliatedhospitalofnanjingmedicaluniversitythesecondclinicalmedicalschoolofnanjingmedicaluniversity门诊病历和处方、日中病房病历书门诊病历医疗纠纷案例二、病历书写规范(新版)门诊病历三、处方书写规范四、日中病房病历书写规范五、日中手术病种、第一部分门诊病历医疗纠纷案例，一、门诊病历案一、诊疗概要马某、女，30岁。 2014年1月10日16点左右，因“咳嗽”接受医院内科门诊的病历，病史相同，曾住院。 (患者1周前感冒后无咳嗽、痰，无发热、胸痛、胸部压迫感、心悸、气短、呼吸

2、困难等) (住院前一天我院呼吸科门诊就诊，考虑上呼吸道感染，用蒲地兰消炎口服液治疗) (前一天晚上出现颈部背部疼痛)，另一方面，门诊病历情况1 门诊收入综合内科进一步询问病史的患者在有“上升主动脉瘤”的十几年前在其他医院接受了手术治疗(具体情况不明)，但当事人认为这次发作腰背部痛可能与上升主动脉瘤有关的病历显示，患者到高级医院接受了治疗，停止了住院处理，在门诊关闭一、门诊病历情况1，患者办理出院手续后，立即要求急诊进行血液检查、尿检。 2014年1月10日17点20分血液检查： WBC16.1109/L，中性粒细胞率89.2%。 尿常规：葡萄糖(1)、酮体(1)、胆红素(1)。 医生不同意补液

3、治疗的要求后，患者自己出院了。 患者家属称患者于2014年1月10日晚上在家病情突然变化，有120人送去了别的医院。 一、门诊病例1、江苏省医学会鉴定结果：本病例属一级甲等医疗事故，医生方负轻微责任，一、门诊病例1，问题： 1、医生方立即向患者方书面说明病情的严重性，请患者签字，让患者在门诊、病房、急救之间巡诊。 2、患者在门诊初诊时未经任何检查就“住院”，病情不明，随后两次门诊未见详细的检查记录，没有血压记录，病历写法不规范。 3、医生考虑到患者主动脉瘤的可能性，但没有像主动脉瘤诊疗一样进行心电图、超声波等基础检查。 一、门诊病历2，诊疗概要患者周某，女，34岁，2012年11月28日在某医

4、院口腔科门诊接受治疗，因牙痛开了抗生素。 医生建议用抗生素治疗不能治疗，然后建议用根管治疗，因为治疗中牙根管关闭，牙髓钙化，根管治疗失败，所以拔掉了松动的牙。 2012年12月3日再次住院复诊，医生发现牙齿松动，拔牙了。 患者于2013年3月5日再次住院，x片双侧牙齿影响严重，尝试进行根管治疗，根管仍然钙化，在晚期牙周病情况下，拔掉了2颗病灶牙齿。 (没有写病历)。 之后，患者通知家人，然后在别的医院商量，告诉他不要拔牙。 一、门诊病例2 (写病历)，一、门诊病例2 (写病历)，一、门诊病例2，处理结果：医疗患者双方调解，一次赔偿62500元。 一、门诊病历案例2，存在的问题：第二部分病历书写

5、规范新版门诊病历部分，二、门诊病历书写规范、门诊病历的规范要求1，门(急)诊疗病历内容有门诊病历主页(门诊手册封面)、病历记录、检查单(检查报告)、医疗影像检查资料等。 2、门诊病历主页上设有姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻、职业、职场、地址、药物过敏史等项目，诊疗室和门诊护士必须好好填写3、门诊手册封面内容包括患者的姓名、性别、年龄、职场和地址、药物过敏史等二、门诊病历编制规范，四、每次就诊必须填写就诊日期(年、月、日)和诊察科。危重患者注明就诊时间(年、月、日、时、分)，时间为24小时。 5、使用通用门诊病历时，就诊医院在上次门诊记录的正下方空白处打上“xx年xx月xx日xx医院xx科门

6、诊”的蓝色标记，章内空白由诊察医生填写。 二、门诊病历编制规范，六、儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神疾病患者的就诊应注明陪护人的姓名与患者的关系，必要时应注明陪护人的工作场所、地址和联系方式。 7、患者应在其他医院检查，注明该医院的名称、检查项目和日期。 二、门诊病历书写规范、门诊病历规范要求8、急诊患者要记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和急救措施等。 请给住进急救观察室的患者写观察病历。 抢救无效死亡病例，要记录救治的经过，参加救治人员的姓名、职务、死亡日期和时间、死亡诊断等。 9 .初步诊断、诊断、医生的签名写在右下角。 如果高级医生需要审查签名，请在签名医生的左侧签

7、名，画斜线离开，例如xxx/xxx。 医生要签全名，笔迹要辨认清楚。 处理写在左半部分。 的双曲正切值。 二、门诊病历编制规范，10、法定传染病、疫情报告情况应注明。 11、门诊患者住院必须填写住院证。 12、门诊病历、住院证可以用圆珠笔写，笔迹应该清楚，二、门诊病历应该写规范，【门诊初诊】写规范的诊断时间1，诉说主要症状、生命体征和持续时间。 2、现病史：现病史要重点强调(包括本院发病日期、主要症状、体征、伴随症状、外院诊疗情况和疗效)。 3、既往病史：简要描述此次病的历史、个人历史和家族历史4、体检：一般情况下，重点记录阳性体征和有助于鉴别诊断的阴性体征。 二、门诊病历书写规范、【门诊初诊

8、】书写规范5、处理措施：实验室检查、器械检查或诊疗记录处方和治疗方法的记录应提交支行。 药品必须记录药名、用量、用法的进一步检查措施或建议休息方式和期限住院患者注明住院科。 6、初步诊断：需要写这次就诊的初步诊断。 暂时不清楚的话，病名后面会写“？ ”，尽可能注明复诊应该注意的事项。 医生签名：字要写清楚。 7、医生签名、二、门诊病历填写规范、“门诊”填写规范1、“xxx疾病复诊”或填写申诉2、现病史主要描述上次诊疗后的病情变化和治疗反应，不能用“病情相同前”这一文字代替现病史3， 体检：重点记录原阳性征候变化和新发现的阳性征候4 .应补充的实验室或仪器检查项目，二、门诊病历书写规范、【门诊】

9、书写规范5、在同一医院3次不能确诊的患者，就诊医生请高级医生就诊， 高级医生必须写明诊断意见和诊断日期并签名6，诊断：总结写上一次确定的诊断或补充的新诊断7，处理措施：要求初诊8，拿着共同门诊的病历变更就诊医院，到同一科就诊，到不同科就诊或到不同科就诊的再二、门诊病历书写规范、【救急病历】书写规范1、救急病历封面要求和门诊病历一起，由事前诊察护士好好填写2、门诊病历的救急病历记录，在患者接受诊疗时，必须立即完成(由于没有救急专用的“救急病历”，因此通用就诊医院在上次门诊记录的正下方空白处打上“xx医院xx科急救”的蓝色记号，章内空白由诊察医生填写，二、门诊病历书写规范，【急救病历】书写规范3，

10、每次接受诊断时填写诊察科和诊察日(年、月、日、时、分)，急救病历书写到分钟为止具体内容包括：主诉、现病史、既往病史、体检、处理(急救措施)、初步诊断、医生签名等7个项目，二、门诊病历编制规范、【急救病历】编制规范5，急诊患者要记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和急救措施等。 6 .急救病例和无效死亡病例，应记录急救经过，参加急救者的姓名、职务和职务、死亡日期和时间、死亡诊断等的急救急救急救记录书的内容和要求，应根据住院病历急救记录书的要求，执行7、病情严重、急救病例、专业需要、不能确诊的患者， 就诊医生要咨询上级医生，上级医生要在门诊病历上注明就诊日期和时间(到分钟为止的记述)、

11、诊察科、诊断意见和签名，二、门诊病历制作规范、“急救病历”制作规范8、急救患者因为病情需要住院观察时，需要记录“急救观察记录”。 重点记录观察期间病情变化和诊疗措施。 记录简洁简洁，注明患者的去向。 急救、危重患者在急诊科逗留24小时以上者应写急救观察记录，急救观察记录应附在死亡病例后。 二、外来病历书写规范，二、外来病历书写规范，第三部分处方书写规范，三、处方管理和书写，本文：以Rp或r (拉丁语Recipe“请取”的缩写)表示，列举了药品名、剂形、规格、数量、用法用量。 处方一般管理，卫生部统一规定处方标准的省级卫生行政部门，按规定的标准和格式打印处方形式的医疗机构，前言：包括医疗机构名称

12、、费用、患者名称、性别、年龄、门诊或住院病历号、科室或病区和病床号、临床诊断、发行日期等。 可以追加特别要求的项目。 麻醉药物和第一类精神药物的处方中，还应包括患者的身份证明号码、代理人的姓名、身份证明号码。 后述：按医生签名或专用签名、药品金额及审查、调配、核对、用药药剂师签名或专用签名。 处方的一般管理，处方颜色的一般处方的印刷用纸是白色。 急救处方的印刷用纸为淡黄色，右上方标有“急救”。 儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标有“儿科”。 麻药和第一类精神药处方印刷用纸为淡红色，右上标有“麻、精一”。 第二类精神药品配方印刷用纸为白色，右上方标有“精二”。 普通处方的印刷用纸是白色的。 急救

13、处方的印刷用纸为淡黄色，右上方标有“急救”。 儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标有“儿科”。 麻醉药和第一类精神药的处方印刷用纸为淡红色，右上标有“麻、精一”。处方一般管理、处方书应符合以下规则：患者一般情况、临床诊断填写清楚、完整、与病历记录相符的处方仅限于一名患者药品笔迹，在不可改写的情况下，应在修改处签名，修改日期的药品名称必须用规范的中文名称写没有中文名称的，必须用规范的英语名称写明，医疗机构或者医生、药剂师必须正确地规范不得自己制作药品的简称或使用号码的药品的名称、分量、规格、用法、用量。 药品的用法可以用规范化的中文、英语、拉丁语或缩写来写，但不能使用“服从医生的指示”、“个人”等

14、暧昧的字句。 处方的一般管理、处方书必须符合以下规则：患者的年龄要填写实际年龄、新生儿、婴幼儿的日期、月龄。 必要时可以分别开体重的西药和中药，也可以开处方。 中药饮片要单独处方开具西药、中药处方。 各种药品必须分别发行。 各方不得超过5种药品的中药煎剂的处方书。 一般要按“君、臣、佐、使”的顺序排列。 配药、煎的特殊要求应注明在药品的右上角，对袋、先煎、后下等加括号的饮片产地、炮制有特殊要求的，应在药品名称前注明。 处方的一般管理、处方书应符合以下规则：药品使用量按照药品说明书规定的通常使用量使用，特殊情况下需要超过使用量时，应注明原因，并在必须再次签名的临床诊断处方后的空白上画斜线表示已处

15、方医生的签名模式和专用签名不然，必须重新登记样本登记，2020/7/7、41、，处方的一般管理，药品的量和数量用阿拉伯数字写成。 剂量为法定剂量单位：重量为克(g )、毫克(mg )、微克(g )、纳克(ng )为单位的容量为升(l )、毫升(ml )单位的国际单位(IU )，单位(u )中药饮片为克(g )单位：片剂液剂以枝、瓶为单位的软膏及乳膏剂以枝、箱为单位的注射剂以枝、瓶为单位，应注明含量的中药饮片以剂为单位。 三方权的获得，登记的执行医生在执行地获得相应的处方权。 医生必须把登记的医疗机构的签名留在样品上，或者记录专用的签名后，再开具处方。 注册的勤务辅助医生在医疗机构开的处方，经过

16、工作单位的勤务医生签字后，或者按专用签名后必须有效的乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立地从事一般的执行活动，可以在注册的执行场所获得相应的处方权。 试用期的人员开具处方，必须由所属医疗机构拥有处方权的执行医生审查、签名或盖专用签名。 实习医生接受研修的医疗机构认定适合本专业工作的实际情况，给予相应的处方权。 三方权的获得，医疗机构按照有关规定，对本机构的医生和药剂师进行麻醉药和精神药的使用知识和规范化管理的训练执行医生和药剂师在审查合格后，必须取得麻醉药和第一类精神药的处方权。 本机构不能开具麻醉药和第一类精神药的处方，但在该类药品处方药师为自己审查合格后，不得取得麻醉药和第一类精神药的配药资格

17、。 处方的发行，医生必须根据医疗、预防、保健的需要，按照诊疗规范、药品说明书的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、副作用和注意事项等开处方。发行医用毒性药品、放射性药品的处方，必须严格遵守法律、法规和规章的规定。 医疗机构应当根据本机的性质、功能、任务制定药品处方集。 医疗机构应当按照药品监督管理部门批准公布的药品通用名称购买药品。 (相同名称的药品品种、注射剂型和口服剂型各不可超过2种，处方组成相同的复方制剂有12种。 为了特殊诊疗必须使用其他剂型和剂量规格的药品的情况除外)医生处方，必须使用药品监督管理部门认可公布的药品通用名、新活性化合物的专利药品名和复合制剂药品名。 开院内制剂的处方，应当使用经省级卫生行政部门审查、药品监督管理部门批准的名称。 可以使用卫生部公布的药品习惯名称开处方。 处方发行、处方发行日期有效。 在特殊情况下需要延长有效期的情况下，开处方的医生要注明有效期，但有效期最长不能超过3天。 处方一般不能超过7天使用量的急救处方，对于一般不能超过3天使用量的某些慢性病、老年病或特殊情况，处方的使用量可以适当延长，医生必须注明理由。 医用